PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DAL

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. TESE INSUBSISTENTE. CONTRATO DE SAÚDE FIRMADO QUE NÃO EXCLUI COBERTURA PARA A PATOLOGIA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHALTIPO III. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8052756-92.2024.8.05.0000, em que são Agravante e Agravado, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LOURRAN SANTOS ALCANTARA.

ACORDAM os Desembargadores, integrantes da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, e o fazem nos termos do Voto Condutor do Relator.

Salvador, data informada no sistema.

ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz de Segundo Grau Convocado – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou a Bela. Mariana de Mendonça Paes.

Salvador, 10 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL que busca a reforma da decisão (ID 67938070) proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Rel de Cons Cíveis e Comerciais de Itaparica que deferiu o pleito antecipatório feito pelo Agravado, no autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência n. 8001309-81.2024.8.05.0124, cujo dispositivo abaixo transcreve-se, in verbis:

“Ante o exposto, DEFIRO o pedido formulado pela parte autora para determinar que a UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL(CENTRALNACIONAL UNIMED autorize o medicamento Nusinersen ao paciente LOURRAN SANTOS ALCANTARA, imediatamente, enquanto o presente feito se encontrar pendente de julgamento e/ou até ulterior decisão em sentido contrário, bem como todas as providências indispensáveis à manutenção da sua saúde e vida, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o que decido com fulcro no art. 300, do CPC.”

Em sede de preliminar afirma que já há ação anterior manejada contra a Fazenda Pública cuja liminar já houvera sido indeferida, razão que afastaria a incidência da do perigo de dano a justificar o deferimento da decisão que se questiona. “Quanto a este ponto, pode-se trazer à tona o entendimento consignado no julgamento do Agravo de Instrumento - 0628544-72.2021.8.06.0000 sob a relatoria do nobre Desembargador FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, em ação que também tratava de fornecimento de SPINRAZA (NUSINERSEN).”

No mérito sustenta que “o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde), em sua 92ª reunião ordinária no dia 05 de novembro de 20203, após discussão, deliberou, por maioria simples dos votos, pela não incorporação ao SUS do nusinersena para AME tipos II e III. Na discussão sobre o tema, destacou-se a ausência de evidência científica do medicamento para AME Tipo II e III, os altos custos para baixos benefícios que podem impactar consideravelmente o SUS, bem como ressaltou-se que a judicialização não pode servir de critério para tomada de decisão para a incorporação ou não do medicamento.”

Noutro plano, consigna que “a indicação individual de médicos para pacientes com tal quadro de saúde “reflete mais diretamente o drama pessoal de lidar com a doença”, sendo certo que “ao se analisar o efeito médio populacional observado nos estudos, observou-se que é muito modesto e baseado em ganhos de poucos pontos em escalas”. Chame-se atenção, ainda, que “o preço proposto para o SUS, para ampliação de uso do Spinraza (Nusinersen) para AME tipos II e III é de R$ 159.000 por frasco-ampola contendo 12mg/ml, o que representa um custo anual por paciente de R$ 954.00,000 no primeiro ano e R$ 477.000,00 nos anos seguintes.”

Prossegue aduzindo que o rol da ANS seria taxativo e que “tal discussão foi pacificada na oportunidade do julgamento do EREsp 1.886.929-SP (conforme Informativo nº 740 de 13 de junho de 2022 do STJ5 ), firmou o entendimento de que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.”

Assim, “fica claro que o rol da ANS sempre foi taxativo e continua sendo referência básica para os planos privados de assistência à saúde, podendo ser excepcionado tão somente nos casos previstos em Lei, sobretudo pela expressão “desde que” adotada pelo legislador.”

Alega, ainda, que “no tocante às instituições privadas de assistência de saúde, tal serviço decorre de um contrato em que deve haver um equilíbrio financeiro entre o que o beneficiário paga, e o que a instituição recebe e pode oferecer em razão do plano escolhido livremente pelo contratante, inclusive porque este tem a opção de escolher uma instituição privada adequada às suas necessidades.” “Logo, é inquestionável a obrigação do Estado de prestar assistência médica à população, sobretudo no que diz respeito ao fornecimento de remédios e medicamentos. A matéria, aliás, é pacífica na e. Corte Superior, que tem reconhecido a solidariedade entre a União, Estados e o Municípios nessa função”

Por fim, pontua que “não se pode deixar de considerar a repercussão de uma decisão judicial deste porte, por mais nobre que seja seu intento, mas que supostamente beneficiaria apenas um único beneficiário, enquanto temos de outro lado uma coletividade de beneficiários que serão prejudicados com aumento de sinistralidade e possível aumento de mensalidade, ainda que não se opere de forma imediata, é o que irremediavelmente ocorrerá diante do acolhimento de demandas de alto impacto econômico embasada em laudo médico unilateral e sem lastro na medicina por evidência, como é o caso dos autos.”

Diante de tais considerações, pugnou liminarmente pela concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, pela revogação da decisão agravada.

Recolhido o preparo, ID 67938068.

Foi indeferido o efeito suspensivo pretendido, ID 68256398.

Contrarrazões pelo improvimento, ID 68569181.

Relatados e pronto para julgamento, restituo os autos à Secretaria, pedindo a inclusão do presente feito em pauta para julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, art. 937, VIII, do CPC.

Salvador, data informada no sistema.

ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz de Segundo Grau Convocado – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia em analisar se cabível a revogação da tutela de urgência concedida para determinar que a ré, ora agravante, forneça o tratamento prescrito com utilização de medicamento Nusinersen, prescrito ao agravado.

Neste momento, não serão decididas as questões de mérito, apenas se a decisão de primeiro grau está em conformidade com as regras pertinentes ao instituto da tutela de urgência, em razão da estreita via do agravo de instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir uma instância de jurisdição.

Dessa forma, para o julgamento destes recursos, é importante aferir a presença dos requisitos necessários à liminar antecipatória que foi deferida pela decisão agravado.

Como se sabe, a tutela de urgência, prevista no artigo 300 do CPC/15, estabelece os requisitos para sua concessão, que são a probabilidade do direito, o perigo de dano ou risco de inutilidade do resultado do processo e não ser ela irreversível, nestes termos:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

(...)

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

Nessa senda, em sede de cognição sumária, cabe ao Juiz dirigente do processo aferir a relevância do direito alegado (fumus boni iuris), o que tanto pode conduzir ao deferimento ou indeferimento do pleito.

In casu, os elementos constantes nos autos são suficientes para demonstrar a presença desses requisitos, logo, não assiste razão o agravante.

Extrai-se dos relatórios médicos colacionados aos autos originários (ID 439791635), que a parte recorrida é portador de Atrofia Muscular Espinhaltipo III, sendo que, encontra-se restrito a cadeira de rodas desde os 9 anos, destacando-se a  indispensabilidade e a urgência no fornecimento do medicamento prescrito, uma vez que, os riscos da não utilização são piora motora e respiratória, com necessidade traqueostomia e respiração mecânica.

A recusa de cobertura da ré/agravante, se deu com fundamento na exclusão contratual da cobertura do medicamento pleiteado, salientando que o medicamento não se encontra no Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS.

É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: "a jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato" ( AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2014, DJe 26/09/2014), bem como que: "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" ( AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Frisa-se, ademais, que não restou demonstrado que o plano da autora não tenha cobertura para a doença que a acomete, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, medicamentos, métodos e materiais que foram necessários para o pronto restabelecimento e a melhoria do estado do paciente e ao seu bem estar ( REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265; AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).

Nesse liame, destaca-se, que havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações do número de sessões, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços. Logo, a operadora/agravante, não pode estabelecer o tratamento que o paciente/agravado deve se submeter para o alcance da cura, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico que acompanha o paciente.

Desta maneira, conclui-se, que estando presente os requisitos do art. 300 do CPC/2015, uma vez que o pedido da autora/agravada se fundamenta em expressa prescrição médica, em que se destaca a indispensabilidade e a urgência do tratamento devido ao risco de piora do do quadro clínico do paciente, eu já encontra-se em estado grave (ID 439791635, dos autos de origem dos autos originários), de modo que, em princípio, é abusiva a recusa de cobertura pela ré, com fundamento na exclusão de cobertura contratual, estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS – TRATAMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ROL DA ANS – ROL TAXATIVO – EREsp n.º 1886929/SP, STJ – EXCEÇÕES AUTORIZADAS – SEM SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA®/AFLIBERCEPTE) – RECUSA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – DANO MATERIAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA. O plano de saúde deve assegurar ao beneficiário a realização de tratamento não incluído na cobertura contratual ou na lista de procedimentos obrigatórios da ANS, quando existente expressa indicação médica e comprovada a necessidade do tratamento para assegurar a saúde da parte autora.

(TJ-MS - Apelação Cível: 0847263-16.2022.8.12.0001 Campo Grande, Relator: Des. Marcelo Câmara Rasslan, Data de Julgamento: 04/06/2024, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/06/2024) (grifamos)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela Provisória de Urgência - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Diagnóstico de Degeneração da Mácula e do Polo Posterior – Negativa de cobertura ao tratamento com aplicações intravítreas de Eylia® (Aflibercept) – Abusividade – Plano não adaptado – Aplicação do CDC – Cobertura devida – Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso provido.

(TJ-SP - AI: 22032375820228260000 SP 2203237-58.2022.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 08/11/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2022) (grifamos)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - NEGATIVA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Cabível a indenização por danos morais diante da recusa da operadora do plano de saúde em arcar com os custos a realização do procedimento médico essencial, em observância à dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

(TJ-MG - AC: 50458794020178130024, Relator: Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 07/02/2019, 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2019) (grifamos)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Paciente com edema macular secundário a oclusão venosa, a quem indicado tratamento de terapia antiangiogênica com anti-Vegf (Lucentis ou Eylia). Recusa à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Argumentação de que como contrato é anterior à Lei 9.656/98. Aparente abusividade. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Multa bem arbitrada. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 21006739820228260000 SP 2100673-98.2022.8.26.0000, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 05/07/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2022) (grifamos)

Sublinho, por oportuno, que o periculum in mora reverso não se corrobora, eis que a companhia Agravante, caso vença a lide, poderá, oportunamente e pelos meios adequados, ressarcir-se dos valores despendidos com o tratamento da Agravada.

Por conseguinte, mostra-se acertada a decisão combatida, agravada, eis proferida em consonância com a legislação vigente e as provas contidas nos autos, porquanto presentes os requisitos do art. 300 do CPC; o que afasta a tese recursal visando o indeferimento da tutela provisória de urgência requerida na exordial.

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.

Sala das sessões, data informada no sistema.

ARNALDO FREIRE FRANCO

Juiz de Segundo Grau Convocado – Relator