PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8036880-63.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| AGRAVADO: SIMONE BOONE DE SOUZA |
| Advogado(s): ANDREMARA BATISTA DOS SANTOS, DANIRON DA CRUZ DE JESUS |
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OPMEs. DIVERGÊNCIA MÉDICA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA COMPROVADA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO DEMONSTRADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação nº 8000895-12.2025.8.05.0104, que concedeu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde a autorização e custeio integral de cirurgia de descompressão medular com artrodese nos níveis L3 e L4, incluindo todos os materiais necessários (OPMEs), no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 25.000,00. O pedido foi formulado pela beneficiária diagnosticada com quadro de instabilidade e compressão medular com alterações neurológicas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência que impôs à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente da beneficiária; e (ii) avaliar a adequação das medidas coercitivas impostas na decisão agravada, especialmente o prazo de 72 horas e a multa diária fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O art. 1.015, I, do CPC autoriza a interposição de Agravo de Instrumento contra decisão que versa sobre tutela provisória, sendo adequada a via processual eleita.
A concessão de tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), requisitos que não restaram demonstrados no caso concreto.
A existência de divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora sobre a necessidade de determinados materiais cirúrgicos, respaldada por parecer técnico de médico desempatador, torna a pretensão da parte agravada controversa e dependente de instrução probatória, afastando a certeza exigida para a concessão liminar da medida.
A documentação médica apresentada não comprova a urgência do procedimento, tampouco a existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, tratando-se de cirurgia eletiva, o que inviabiliza o reconhecimento do periculum in mora.
A jurisprudência do STJ e do TJ-SC reconhece que, na ausência de urgência comprovada por relatório médico circunstanciado, é indevida a concessão de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimentos e materiais não padronizados ou fora da rede credenciada.
A imposição de prazo exíguo (72 horas) para autorização de procedimento cirúrgico complexo e a fixação de multa diária de R$ 3.000,00 carecem de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ensejar enriquecimento sem causa, em desacordo com o art. 537, § 1º, do CPC.
A eventual modificação do quadro clínico da paciente poderá ensejar nova análise do pedido de tutela, não havendo prejuízo à renovação da pretensão no juízo de origem mediante comprovação superveniente dos requisitos legais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A concessão de tutela de urgência em demandas contra plano de saúde exige demonstração concreta da urgência do procedimento por meio de relatório médico circunstanciado.
A existência de divergência técnica entre médico assistente e junta médica da operadora de saúde sobre os materiais cirúrgicos afasta a probabilidade do direito quando ausente prova inequívoca da necessidade.
A ausência de urgência comprovada em procedimento de natureza eletiva afasta o perigo de dano necessário para a concessão de tutela de urgência.
Medidas coercitivas como prazos exíguos e multas elevadas devem respeitar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sob pena de nulidade.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 537, § 1º, e 1.015, I; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Resolução ANS nº 424/2017, art. 6º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.962.715, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 20.04.2022; STJ, EAREsp 1.459.849, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; TJ-SC, Agravo de Instrumento nº 50781667820248240000, Rel. Des. Erica Lourenço de Lima Ferreira, j. 10.04.2025, Quarta Câmara de Direito Civil.
Exsurgem dos autos a tempestividade da irresignação, bem como o atendimento aos demais pressupostos de admissibilidade, merecendo ser apreciada.
Nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil, é cabível o Agravo de Instrumento contra decisões interlocutórias que versarem sobre tutela provisória, como na espécie, razão pela qual se revela adequada a via eleita.
Cuida-se de recurso interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação nº 8000895-12.2025.8.05.0104, que deferiu medida liminar determinando à operadora de plano de saúde que, no prazo de 72 horas, autorizasse e custeasse integralmente a realização de procedimento cirúrgico de descompressão medular com artrodese nos níveis L3 e L4, bem como a liberação de todo o material necessário à sua realização, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 25.000,00, inclusive com possibilidade de bloqueio judicial.
A controvérsia central do presente recurso consiste em averiguar o acerto da decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de alta complexidade na coluna da Agravada, incluindo todos os materiais específicos (OPMEs) indicados pelo médico assistente.
Para tanto, impõe-se a análise da presença dos requisitos legais para a concessão da medida, quais sejam, a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), conforme dicção do artigo 300 do CPC.
A demanda originária foi ajuizada pela beneficiária SIMONE BOONE DE SOUZA, que, diagnosticada com quadro de "instabilidade e retrolistese compressiva com alterações neurológicas" (CIDs M43.1, M54.4, M54.1, M48.0), recebeu indicação de seu médico assistente para a realização de cirurgia de "descompressão medular + artrodese L3 e L4".
A prescrição médica, detalhada no relatório de id. 500541979 dos autos de origem, especificou uma série de procedimentos e extensa lista de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) considerados necessários ao sucesso da intervenção.
Acerca do thema decidendum, a concessão de tutela de urgência é medida excepcional, que antecipa os efeitos da prestação jurisdicional final e, por isso, exige demonstração robusta dos seus requisitos.
No caso em apreço, uma análise mais detida dos elementos probatórios, em sede de cognição sumária, revela a fragilidade dos pilares que sustentaram a decisão agravada, em linha com o que foi preliminarmente apontado na decisão que conferiu efeito suspensivo a este recurso.
No que tange à probabilidade do direito, reconhece-se que o vínculo existente entre os litigantes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Com efeito, conforme dispõe o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Contudo, a vexata quaestio não reside na recusa do tratamento para a doença em si, mas na controvérsia sobre os meios para a sua realização, especificamente, a obrigatoriedade de custeio de determinados materiais e procedimentos sobre os quais paira fundada divergência técnica.
A operadora de saúde apresentou divergência quanto à indicação de parte dos procedimentos e materiais, instaurando o mecanismo de junta médica, conforme se depreende dos documentos de id. 500542003 e 500542004 dos autos primevos.
Sequencialmente, a análise do médico desempatador, Dr. Anderson Gomes Marin, concluiu pela não pertinência de alguns itens solicitados, incluindo "Iluminador MARS 3VL", "Pinça Rebellion", "Gel Antifibrótico Interpose" e "Duraseal Selante Dural", além de procedimentos como "Osteotomia de coluna vertebral".
Tal divergência técnica instaura dúvida razoável sobre a extensão do direito da Agravada, tornando a questão altamente controversa e dependente de instrução probatória mais aprofundada, possivelmente com a realização de perícia técnica judicial.
A probabilidade do direito, portanto, não se revela com a clareza e liquidez necessárias para amparar decisão liminar de tamanha complexidade.
Destarte, havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica acerca da necessidade de materiais cirúrgicos, e ausente relatório médico circunstanciado que demonstre urgência, não se encontram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Confira-se o julgado:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS . DIVERGÊNCIA MÉDICA SOBRE A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA DEMONSTRADA. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO . 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, determinou o fornecimento de materiais cirúrgicos necessários para procedimento na coluna vertebral da agravada. O plano de saúde negou a cobertura sob a justificativa de divergência quanto à necessidade dos materiais, sendo formada junta médica que também se manifestou desfavoravelmente ao uso dos produtos solicitados. 2 . A questão em discussão consiste em verificar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência que determinou o fornecimento dos materiais cirúrgicos, considerando a existência de divergência médica e a alegada ausência de urgência no procedimento. 3. A concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do CPC, o que não restou evidenciado nos autos .3.1 A Resolução ANS nº 424/2017 determina que, em caso de divergência técnico-assistencial, deve-se realizar junta médica, cujo parecer deve ser acatado. No caso, a junta médica, incluindo o profissional desempatador, manifestou-se contra a utilização dos materiais solicitados.3 .2 O Enunciado nº 51 do Fonajus exige relatório médico circunstanciado, com expressa menção ao risco imediato à vida ou saúde do paciente, para caracterização da urgência. O laudo médico apresentado apenas recomendou o procedimento "o mais breve possível", sem demonstrar perigo iminente.3.3 A jurisprudência orienta que a necessidade de perícia para aferir a urgência do procedimento afasta a concessão antecipada da tutela de urgência .3.4 Diante da ausência de comprovação da urgência e da necessidade de instrução processual para esclarecer a controvérsia, deve ser revogada a tutela concedida na origem. 4. Recurso provido . Teses de julgamento: A concessão da tutela de urgência em demandas de plano de saúde exige a demonstração concreta da urgência do procedimento por meio de relatório médico circunstanciado.Havendo divergência entre o médico assistente e a operadora sobre a necessidade de materiais cirúrgicos, o parecer da junta médica, prevista na Resolução ANS nº 424/2017, deve ser considerado na decisão judicial.A necessidade de instrução probatória para aferição da urgência do procedimento afasta a concessão antecipada da tutela de urgência. Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 300; Resolução ANS nº 424/2017, art. 6º. (TJ-SC - Agravo de Instrumento: 50781667820248240000, Relator.: Erica Lourenco de Lima Ferreira, Data de Julgamento: 10/04/2025, Quarta Câmara de Direito Civil)
Lado outro, no tocante ao requisito do periculum in mora, observa-se fragilidade ainda mais contundente. Para a concessão da tutela de urgência, não basta a alegação de dano hipotético; é preciso que haja risco concreto, atual e grave de ineficácia do provimento final.
Analisando o relatório médico que instruiu a petição inicial (id. 500541979 - autos originários), verifica-se que, embora descreva quadro de dor intensa e incapacitante, não há qualquer menção a "risco imediato de vida" ou à iminência de "lesões irreparáveis".
O documento não classifica a situação da paciente como de urgência ou emergência, elementos que seriam indispensáveis para justificar a concessão de tutela inaudita altera pars que compele a parte contrária a arcar com os custos de procedimento complexo e oneroso em prazo exíguo.
A questão, portanto, parece ser de natureza eletiva, embora necessária, o que permite que a controvérsia sobre os materiais e técnicas seja dirimida no curso do processo, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, sem que isso represente, neste momento processual e com base nos elementos disponíveis, prejuízo irreparável à saúde da Agravada.
No ponto, destaque-se que o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que a cobertura de procedimentos e materiais não previstos no rol da ANS ou fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência ou emergência.
A ausência dessa comprovação, caracterizando o procedimento como eletivo, afasta a obrigatoriedade de cobertura imediata e, consequentemente, o periculum in mora para a tutela de urgência (STJ - REsp 1.962.715, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 20/04/2022).
A corroborar, precedente do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, conforme decidido nos EAREsp 1.459.849, do relator Ministro Marco Aurélio Bellizze.
Por sua vez, e apenas a título de reforço argumentativo (obiter dictum), caso fosse mantida a obrigação, os pleitos subsidiários da Agravante mereceriam acolhida. O prazo de 72 horas para a autorização de procedimento cirúrgico de tal complexidade, envolvendo logística de materiais e agendamentos, revela-se, de fato, exíguo.
Da mesma forma, a multa diária de R$ 3.000,00 mostra-se desproporcional e poderia, em caso de eventual dificuldade no cumprimento, ensejar enriquecimento sem causa da parte adversa, em violação ao que preceitua o art. 537, §1º, do CPC.
Ressalte-se, contudo, que mudança no quadro clínico da autora que venha a apontar pela urgência do procedimento médico prescrito autoriza que o pedido de tutela seja renovado, não havendo óbice à reanálise da questão mediante demonstração superveniente dos requisitos legais.
Dessa forma, amadurecendo a cognição iniciada na decisão liminar de id. 87162625, e considerando que a parte Agravada, ao se manter silente, não trouxe aos autos elementos capazes de infirmar os fundamentos ali expostos, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.
Ex positis, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para revogar integralmente a tutela de urgência concedida em primeiro grau, por ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, ressalvada a possibilidade de nova apreciação pelo Juízo a quo, caso sobrevenham fatos novos que comprovem a urgência do procedimento.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator / Presidente
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