PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE PORTADOR DE GRAVE ALTERAÇÃO ÓSSEA MAXILAR E MANDIBULAR. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO.

I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico.

II- Paciente apresenta grave alteração óssea maxilar e mandibular, que gera alteração respiratória, além de sintomas de doença articular. Indicação médica para cirurgia, único procedimento eficaz para restabelecer as proporções ósseas e devolver espaço aéreo adequado para uma devida respiração nasal, solucionando a doença obstrutiva, assim como as funções de mastigação, deglutição e fonação.

III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha.

IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n.º 11 da ANS

V - Apesar de ter a CASSI afirmado dispor de profissional credenciando para o ato cirúrgico, não foi apresentada a prova do credenciamento nem a disponibilidade dele para a realização do procedimento buscado pelo autor em caráter de urgência e com custeio integral dos honorários médicos por parte do Plano de Saúde.

VI - Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia na especialidade que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. Isto porque a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados é obrigação contratual do plano de saúde, mediante a contraprestação do segurado, razão pela qual deve oferecer a este o serviço médico adequado às suas necessidades.

VII - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais.

VIII – Sentença mantida. Recurso não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível de nº 0553347-77.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Junho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível e Comercial de Salvador que, na ação ordinária ajuizada por JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS, julgou procedentes os pedidos da inicial, conforme a seguinte transcrição:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos exordiais, tornando definitiva a antecipação da tutela deferida; bem como para obrigar que a parte Ré autorize a cobertura e custeie o tratamento descrito nos relatórios médicos [OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO (2 - D e E); OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA (2-D e E); OSTEOTOMIA TIPO LÊ FORT (1); OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA (2–D e E); RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO (1)], bem como custeie os gatos decorrentes dos procedimentos cirúrgicos, internação, sessões de fonoaudiologia e fisioterapia; condeno ainda a Ré ao pagamento de indenização, a título de dano moral, que arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigida monetariamente, a partir da data do arbitramento, na forma da Súmula 362 do STJ, com juros moratórios de 1% ao mês, a contar do evento danoso (negativa de cobertura), na forma da Súmula 54 do STJ.

Por consequência, extingo o feito com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte acionada nas custas, bem como em honorários de sucumbência no percentual de 10% do valor da condenação.”

Irresignada, a ré interpôs o presente recurso (Id n. 58113632), afirmando que “[...] do ponto de vista legal (Constituição Federal, Lei nº 9.656/98 e demais leis aplicáveis), regulamentar (normas da ANS) ou contratual (contratos da CASSI), a CASSI não está obrigada a custear os materiais/procedimentos requeridos pelo Apelado, por ausência de justificativa médica, bem como em razão da incompatibilidade com a descrição do procedimento”.

Sobre o ponto, explica que, conforme MECANISMOS DE REGULAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE REGULAMENTADOS – CONSU 08 ANS, à apelante, no momento de conceder a autorização de procedimentos/materiais solicitados por seus participantes, resguarda-se ao direito de não autorizar procedimentos sem compatibilidade com a justificativa médica apresentada ou materiais que não possuem pertinência com o caso.

Sustenta a legalidade e imprescindibilidade da instauração de junta médica quando houver divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde e, nesse sentido, informa que “No caso em tela, o médico auditor da Apelante deu parecer desfavorável a autorização do custeio de alguns dos procedimentos e materiais solicitados. Assim, entrou em contato com a Dra. Vanessa de Castro Rocha para realizar uma 'formalização de intermediação consensual', tendo esta concordado com a proposta apresentada pela CASSI, conforme demonstrado em sede de defesa.”

Argumenta, ainda, que “[...] quando as despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde ocorrer fora da rede credenciada, será reembolsado, nos limites da Tabela Geral do Auxílio, apenas nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”, o que não teria ocorrido no caso em tela, já que o apelado teria optado pela realização do tratamento com médico particular, mesmo existindo médicos especialistas e unidades hospitalares e credenciados capazes de realizar a cirurgia.

Nesses termos, defende não haver que se falar em reembolso integral. Subsidiariamente, pede que eventual determinação de reembolso deve ocorrer dentro dos limites previstos na Tabela Geral do Auxílio.

Acrescenta que, conforme RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, “[...] para que o procedimento requisitado pelo médico cirurgião-dentista seja realizado em ambiente hospitalar com cobertura apenas da 'estrutura hospitalar', a solicitação deve estar patenteada no imperativo clínico”, e que “[...] a cobertura da estrutura hospitalar pelo plano de saúde não abrange nem materiais e nem honorários do cirurgião dentista”.

Ressalta que “[...] segundo o entendimento adotado pela Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça o Rol da ANS, seguido pela operadora Cassi, deve ser considerado como taxativo, sob pena de inviabilização do sistema e necessidade de equilíbrio econômico-financeiro e atuarial, bem como de segurança jurídica, conforme se pode observar do julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp 1885211/RS e do REsp 1.733.013.”

Conclui, quanto aos pontos até então abordados, que a sentença merece reforma integral, por não haver obrigatoriedade de custeio irrestrito, ou ao menos em parte, para que “[...] seja deferida a obrigação de ressarcir os gastos médicos, no limite da TGA do Plano, bem como limitação de cobertura apenas para fins hospitalares, com afastamento do dever de cobertura dos materiais e dos honorários do médico cirurgião dentista.”

No mais, insurge-se quanto à condenação em danos morais, sob o argumento de que não houve nenhuma irregularidade na conduta da apelante; a negativa por parte da operadora de plano de saúde baseada nas cláusulas contratuais não enseja reparação por danos morais; e estes não decorrem automaticamente da inexecução contratual, mas devem surgir somente quando há repercussão que ultrapasse as consequências usuais emergentes do inadimplemento. Acrescenta que o valor fixado é desarrazoado e se mostra apto ao enriquecimento ilícito do apelado.

Com base em tais razões, pede o provimento do recurso, para reformar a sentença e, alternativamente, caso se entenda pela existência de danos morais, que ajuste o valor indenizatório.

O apelado apresentou contrarrazões ao Id n. 58113640, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937, do CPC c/c inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

No mérito, o cerne da inconformidade em apreço reside no pedido de reforma da sentença que julgou procedente a ação ajuizada por JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS, em face da CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, condenando a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora e a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), bem como custas e honorários, que foram fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

De logo, frise-se que, muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico.

Compulsando os autos, extrai-se que o autor aderiu ao contrato ofertado pela ré em 27/07/2005 ( Id n. 58112754) e está cumprindo com a sua contraprestação mensal ( Id n. 58112755).

O relatório médico avistável ao Id n. 58112757 atesta que o autor apresenta grave alteração óssea maxilar e mandibular, que gera alteração respiratória, caracterizada pela dificuldade em fechar a boca, além de “[...] sintomas de doença articular, caracterizada pelas dores, cefaléias, dores temporais, estalidos”. Segundo a médica que assiste o paciente, Dra. Vanessa A. de Castro Rocha, o tratamento cirúrgico é o “[...] único procedimento eficaz para restabelecer as proporções ósseas e devolver espaço aéreo adequado para uma devida respiração nasal, solucionando a doença obstrutiva, assim como, função de mastigação, deglutição e fonação.” Ainda, consta relatório, ao Id n. 58112763, atestando que a cirurgia precisava se realizar o mais breve possível, ante a limitação funcional do paciente e seus sintomas álgicos.

Foi solicitada à Operadora de Saúde o procedimento cirúrgico, apresentando-se as justificativas para cada material indicado pela médica especialista em cirurgia e traumatologia buco-maxilo (Id n .58112760). Contudo, apresentada autorização parcial, com negativa para alguns procedimentos e materiais solicitados (Id n. 58112762).

Em que pese as alegações recursais, não cuidou o apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. Sequer foi juntado qualquer parecer de junta médica nesse sentido.

Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha.

De acordo com entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).

Desse modo, se a moléstia do apelado está coberta pelo plano de saúde, não pode ele ser impedido de receber o tratamento indicado pelo seu médico, até porque é este, e não a seguradora, o profissional capacitado e responsável pela orientação terapêutica adequada.

A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Vejamos:

“Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

VIII -cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;”

Ademais, prevê a Sumula Normativa n.º 11 da ANS:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;

A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.

A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.” (g.n).

Outrossim, apesar de ter a CASSI afirmado dispor de profissional credenciando para o ato cirúrgico, Dr. Carlos Elias, que seria especialista em cirurgia buco maxilo facial (petição de Id n. 58113570), não foi apresentada a prova do credenciamento nem a disponibilidade dele para a realização do procedimento buscado pelo autor em caráter de urgência e com custeio integral dos honorários médicos por parte do Plano de Saúde.

Em petição de Id n. 58113583, informou o autor que “[...] entrou em contato com o mesmo através do número de telefone informado pela CASSI na aludida petição, tendo-lhe sido advertido que, MESMO SENDO O ACIONANTE CREDENCIADO À CASSI, TERIA QUE PAGAR A PRIMEIRA CONSULTA COM O DR. CARLOS ELIAS NA IMPORTÂNCIA DE R$ 450,00 (QUATROCENTOS E CINQUENTA REAIS), ALÉM DOS HONORÁRIOS DO MESMO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, POIS A CASSI NÃO COBRE O VALOR, O QUE JÁ CAI POR TERRA A ALEGAÇÃO FRAUDULENTE DA CASSI DE QUE POSSUI CIRURGIÃO CREDENCIADO, CONFORME SERÁ ABORDADO INFRA. ADEMAIS, INFORMOU-SE AO AUTOR QUE O REFERIDO CIRURGIÃO NÃO POSSUI DISPONIBILIDADE PARA REALIZAÇÃO DE SUA CIRURGIA NA DATA PRÉAGENDADA, QUAL SEJA 14/09/2017, IMPONDO-SE O CUSTEIO DOS HONORÁRIOS DA CIRURGIÃ ASSISTENTE”. Tais informações sequer foram rebatidas pela parte ré.

Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia na especialidade que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. Isto porque a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados é obrigação contratual do plano de saúde, mediante a contraprestação do segurado, razão pela qual deve oferecer a este o serviço médico adequado às suas necessidades.

A propósito, veja-se a jurisprudência deste egrégio Tribunal:

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026016-73.2019.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: MARCO ANTONIO SANTOS GUIMARAES Advogado (s):NATALIA REGO MARCHESINI ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Comprovada a necessidade de realização da cirurgia pretendida pelo Agravado, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela antecipada pleiteada na inicial. 2. É incontroversa a necessidade da realização da cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, o que, por si só, afasta a cláusula de exclusão limitativa aos procedimentos exclusivamente odontológicos. 3. Cabe à Agravante, na hipótese, suportar os custos necessários ao custeio das despesas hospitalares e materiais cirúrgicos necessários para o procedimento indicado pelo cirurgião ao Agravado, em consonância com o disposto no artigo 5º, I, da Resolução nº 10 do CONSU, que prevê, como exigência aos Planos Hospitalares, a cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar. 4. Registre-se, ainda, que a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, que trata da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, prevê expressamente em seu artigo 21º, inciso VIII, a necessidade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e demais materiais relacionados ao ato. Nesse contexto, tendo em vista a inclusão do procedimento cirúrgico no rol de cobertura mínima da ANS, não se justifica a negativa de custeio da operadora, ora recorrente. 5. Agravo de Instrumento desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026016-73.2019.8.05.0000, em que é Agravante a Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravado Marco Antônio Santos Guimarães, incapaz representado por seu genitor, Frederico Brandão Guimarães. ACORDAM os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.” (TJ-BA - AI: 80260167320198050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/07/2020) (grifou-se).

“APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA N.º 11/2007 DA A.N.S. QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. MULTA DIÁRIA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. DECISÃO ATACADA QUE REDUZIU O VALOR TOTAL DA MULTA. DESEQUILÍBRIO CARACTERIZADO. NECESSIDADE DE OBSERVAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. Inicialmente, é importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa. 2. Insurge-se o Plano de Saúde, alegando que por liberalidade, a parte autora deixou de realizar o procedimento em rede credenciada tendo escolhido um profissional por conveniência. Contudo, o médico indicado pelo plano de Saúde, o cirurgião dentista Dr. Bruno Catharino - CRO/BA 7532, emitiu relatório encaminhando a paciente para a profissional assistente conforme documento de fls. 125. 3. Outrossim, a controvérsia resulta solvida pelo disposto nos itens 1 e 2, da Súmula 11, da ANS, editada nestes termos: "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora" . 4. Demais disso, como bem observou o Juiz sentenciante, "a Acionada ao depositar em juízo o valor dos honorários médicos da Dra. Paula Drago (fls. 301), profissional que acompanha a Acionante, reconhece que não possui médico credenciado em sua rede apto a realizar o procedimento almejado pela Acionante, vez que o comando liminar (fls. 113/115) foi claro quanto à preferência para realização do procedimento com médico credenciado. Ademais, noto que em sua peça de defesa (fls. 151/160) a Acionada não contestou a realização da cirurgia com a profissional indicada pela Acionada". 5. Assim, tem-se que as cirurgias buco-maxilo-facial, assim como os materiais necessários para a realização do referido procedimento cirúrgico devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde, mesmo quando o profissional solicitante não pertencer à rede credenciada. 6. [...] RECURSOS IMPROVIDOS.” (TJ-BA - APL: 05349771620188050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/11/2020)

“APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL DEVIDO. SENTENÇA MODIFICADA. APELO DA RÉ IMPROVIDO. APELO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

As relações jurídicas que a operadora de plano de saúde, na modalidade autogestão, mantém com os beneficiários não se caracterizam como de consumo, não se lhes aplicando o Código de Defesa do Consumidor.

Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela Autora.

A recusa injusta de cobertura para o procedimento indicado pelo médico ultrapassa os limites do mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização respectiva. Precedentes do STJ.

O valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar em enriquecimento ilícito do requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima por parte da requerida. Considera-se, ainda, nesta equação a repercussão do dano e a condição econômica do seu causador. Indenização devida, fixada em R$ 5.000,00.

Sentença reformada. Apelo da Ré improvido. Apelo da Autora parcialmente provido.” (Classe: Apelação, Número do Processo: 0522874-11.2017.8.05.0001,Relator(a): TELMA LAURA SILVA BRITTO, Publicado em: 26/02/2021 )(grifou-se).

No mais, evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade, uma vez que o paciente precisava obter a recuperação de sua saúde e teve frustrada as suas legítimas expectativas, no momento em que houve a negativa de custeio da cirurgia por médico especialista apto para tanto, sendo necessário acionar o Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do réu.

O STJ já consignou que "[…] é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020)

Demais disso, impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.

Por conseguinte, evidenciada a necessidade de procedimento cirúrgico, haja vista se tratar de patologia que compromete sua saúde, resta abusiva a recusa de cobertura de materiais para utilização na cirurgia.

Com efeito, presentes o ato ilícito, o nexo causal e os danos materiais e morais, cabe ao demandado o dever de indenizar, diante da responsabilidade civil, conforme dispõe também o artigo 927 do Código Civil:

"Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem."

Imperioso ressaltar que o direito à saúde possui alicerce constitucional, alçado, em seu art. 6º, ao patamar de direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja, o princípio da dignidade da pessoa humana.

No tocante ao quantum indenizatório, é sabido que, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

No caso dos autos, deve ser considerado também as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor; a reprovabilidade da conduta do requerido; e o caráter coercitivo e pedagógico da indenização.

Não se descuidando, ainda, de que a reparação não pode servir de causa ao enriquecimento injustificado, impõe-se, in casu, a manutenção da indenização fixada em R$ 8.000 (oito mil reais), valor este que se revela suficiente e condizente com as peculiaridades da espécie.

Sendo assim, a sentença deve ser mantida em todos os pontos impugnados pela ré em seu recurso de apelação.

No mais, considerando a insurgência recursal e o insucesso da apelante, bem como o disposto no art. 85, § 11°, do CPC, devem ser majorados os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na sentença em favor do causídico da parte autora, o que faço para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença em sua integralidade.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

03-239