1. Apelações cíveis interpostas por GAMA SAÚDE LTDA. e AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por ADRIELE DA SILVA AMARAL, confirmou tutela provisória e condenou solidariamente as rés à cobertura integral do tratamento de urgência e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a GAMA SAÚDE LTDA. possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; e (ii) saber se a negativa de cobertura do plano de saúde, fundamentada na carência contratual, é lícita quando o quadro clínico é de urgência.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ reconhece a responsabilidade solidária das empresas que integram a cadeia de fornecimento do serviço de saúde, inclusive as administradoras, sendo legítima a inclusão da GAMA SAÚDE LTDA. no polo passivo.

4. A urgência do quadro clínico da autora torna obrigatória a cobertura do procedimento após 24h da contratação (Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C), sendo abusiva a negativa fundada na carência contratual.

5. A recusa injustificada em contexto de urgência configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização compatível com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: “1. A administradora de plano de saúde possui legitimidade passiva em demandas que versem sobre negativa de cobertura médica, por integrar a cadeia de consumo. 2. A negativa de cobertura de procedimento de urgência após 24h da contratação é ilícita, ainda que sob alegação de carência contratual. 3. A recusa indevida em situações de urgência gera dano moral presumido (in re ipsa).”

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, p.u., e 25, §1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 22.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 2690444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 11.04.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 8031766-77.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes GAMA SAUDE LTDA e outros e apelada ADRIELE DA SILVA AMARAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, para manter a sentença, nos termos do voto vencedor.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

DES. RICARDO REGIS DOURADO

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Após voto do Relator DANDO PROVIMENTO, divergiu o Des. Ricardo Regis Dourado no sentido de negar provimento. Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi acompanhou a divergência. Resultado provisório: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Gardênia Pereira Duarte, que acompanhou o Relator e o Des. Adriano Augusto Gomes Borges, que acompanhou a divergência. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado o Des. Ricardo Regis Dourado para lavrar o acórdão.

Trata-se de interposição de Apelações pelas duas empresas rés (GAMA SAUDE LTDA e AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA) em face de sentença proferida pelo Juízo da 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, no bojo da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Indenização Por Danos Morais, em trâmite sob n. 8031766-77.2024.8.05.0001.

Segundo afirmou a parte autora, por ter sido acometida por problemas de saúde graves (Ureterolitiase/ Nefrolitíase), em 04/03/2024, dirigiu-se à Emergência do Hospital São Rafael, havendo prescrição de internamento para realização do tratamento, contudo, houve negativa pela parte ré, mesmo havendo risco de perda da sua função renal.

Na sentença ora recorrida (ID 81278656), restou julgado procedente em parte o pedido da parte autora para condenar a parte ré a realizar o tratamento pretendido, bem como a pagar indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e honorários de sucumbência à razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Nas suas razões recursais (ID 81278659), a AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, com o objetivo de ver reformada a referida sentença para julgar como improcedentes os pleitos autorais, arguiu, em suma, que a parte autora ainda não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carência.

Por sua vez, a GAMA SAUDE LTDA, em seu recurso (ID 81278668), alega: (i) não possuir legitimidade para configurar o polo passivo da presente demanda, pois apenas disponibiliza, por meio de aluguel, sua rede referenciada; (ii) a negativa de cobertura foi dada pela AMPLA.

Em suas contrarrazões (ID 81278672), a parte apelada roga pela manutenção da sentença, asseverando que, mesmo diante dos relatórios médicos indicando a emergência/urgência da realização do procedimento cirúrgico prescrito, a parte ré negou a autorização.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Adoto o relatório constante do voto do eminente Relator.

Com o devido respeito ao posicionamento adotado, divirjo para NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, conforme fundamentos que passo a expor.

Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por GAMA SAÚDE LTDA. e AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por ADRIELE DA SILVA AMARAL, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em razão de negativa de cobertura assistencial para procedimento médico-hospitalar considerado urgente.

A decisão confirmou a tutela provisória e condenou solidariamente as rés ao custeio integral do tratamento necessário, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00.

I – Da legitimidade passiva da GAMA SAÚDE LTDA.

A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela GAMA não prospera.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a responsabilidade solidária entre operadoras, administradoras, intermediadoras e demais agentes integrantes da cadeia de fornecimento, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A atuação da GAMA SAÚDE LTDA. como suposta “locadora de rede credenciada” não a afasta do regime de solidariedade imposto pelo CDC, conforme reafirmado pelo STJ, no AgInt no AREsp 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 22/09/2023:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 . A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

Assim, devidamente configurada sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.

II – Do mérito recursal

No mérito, a tese central das apelantes reside na suposta observância de período de carência contratual pela AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, o que justificaria a negativa de cobertura.

Todavia, a leitura dos autos evidencia que a autora apresentava quadro clínico classificado como urgente pelo profissional responsável, com risco concreto de perda da função renal caso o procedimento não fosse realizado de forma imediata.

Nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após o lapso de 24 horas da contratação, independentemente de carência.

A negativa perpetrada pelas operadoras, portanto, colide frontalmente com o regime legal de proteção à saúde do consumidor e viola a boa-fé objetiva contratual, impondo indevida restrição ao direito fundamental à saúde.

A sentença, ao reconhecer a ilicitude da recusa e determinar a cobertura integral do procedimento, alinhou-se aos parâmetros normativos e jurisprudenciais firmados pelo STJ, motivo pelo qual merece integral confirmação.

Outrossim, a recusa indevida de cobertura médica em contexto de urgência configura dano moral presumido, nos termos da jurisprudência estável do STJ, para quem a negativa injustificada amplifica o sofrimento psicológico do beneficiário e compromete sua segurança médica, caracterizando dano in re ipsa:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA . DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA . REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20 .000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO . DOENÇA GASTROINTESTINAL. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS . IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento à paciente acometido de doença gastrointestinal . 2. Não configurados os danos morais in re ipsa, sendo fundamental que a indenização esteja lastreada no sério agravamento no quadro clínico do paciente ocasionado pela recusa, com risco à sua incolumidade física. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1968169 SP 2021/0331437-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)

No caso examinado, a autora, submetida a risco concreto de agravamento de sua situação clínica, foi compelida a acionar o Poder Judiciário para obter tratamento imediato, circunstância que ultrapassa o mero dissabor e caracteriza violação à dignidade da pessoa humana.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de origem observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, além de se encontrar em consonância com precedentes para situações análogas, não havendo motivo para redução.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS interpostos por GAMA SAÚDE LTDA. e AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA., mantendo integralmente a sentença apelada por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. RICARDO REGIS DOURADO
Relator

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

De início, tem-se haver responsabilidade solidária das duas empresas rés a respeito de eventuais danos causados aos seus beneficiários, porquanto ambas integram a cadeia de consumo no fornecimento, aos seus contratantes, do serviço de assistência à saúde.

Prosseguindo a análise do recurso, cumpre elucidar que a controvérsia havida nestes autos é relativa a ter a parte ré a obrigação de custear a internação hospitalar da parte autora após atendimento emergencial, estando o contrato ainda no período de carência.

Dos documentos carreados aos autos, observa-se que o contrato objeto da lide, restou firmado na data de 16/11/2023 e, em 04/03/2024, a parte autora buscou atendimento emergencial junto ao Hospital São Rafael, ocasião na qual o médico que a assistiu, ao emitir o relatório do atendimento, indicou necessitar a paciente de tratamento urológico à laser e de ter o plano de saúde negado o seu internamento (IDs 81278541 e 81278548).

Verifica-se, também, que, de fato, a parte autora ainda se encontrava cumprindo o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para fazer jus à cobertura de internações e cirurgias.

Sobre a temática, dispõe a Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, em seu art. 35-C, que:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Além disso, o art. 12, inciso V, alínea c, da mesma Lei acima referida, dispõe que, para os casos de urgência e emergência, a carência é de vinte e quatro horas. Vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Por seu turno, nos termos do art. 3º, § 1º, da Resolução nº 13 do CONSU,”No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação”.

Certo é que, ao equiparar o atendimento em questão àquele próprio do segmento ambulatorial, deve ser observada a regra estabelecida no art. 2º da referida Resolução, a qual limita a cobertura do atendimento às primeiras doze horas, tal como devidamente obedecido pela parte ré/apelante.

De mais a mais, consoante o teor do Parágrafo Único do mesmo art. 2º, quando necessária a realização de procedimentos exclusivos do âmbito hospitalar para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus algum à operadora.

Por seu turno, o art. 7º, §§ 2º e 4º, ainda da CONSU 13, com alteração dada pela Resolução CONSU 15/1999, diz que:

§ 2º Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

§ 4º Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2º deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. (grifei)

Entretanto, vê-se que a própria parte autora, ante a negativa para o internamento, optou pela alta hospitalar.

Conclui-se, por consequência, pela inexistência de qualquer ilicitude ou má-fé na conduta praticada pela parte acionada/apelante, porquanto esta procedeu em conformidade com os normativos que regem a matéria.

Outrossim, registre-se não haver, na espécie, ofensa ao Enunciado Sumular 302 do STJ, pois, no caso em comento, não houve qualquer limitação no tempo da internação hospitalar, mas, sim, inexistência de cobertura da própria internação hospitalar, seja ela de qualquer duração, já que o atendimento dentro das doze horas fixadas pela Resolução nº 13 do CONSU é anterior à evolução do paciente à necessidade de tal internação, de modo que, havendo essa necessidade, cessa-se imediatamente a cobertura por parte do plano.

Deste modo, entende-se que a parte autora não faz jus à cobertura pretendida, tampouco à indenização por danos morais.

Por conseguinte, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO aos recursos da parte ré para reformar a sentença recorrida e, assim, julgar os pedidos da parte autora como improcedentes, bem como para, invertendo o ônus de sucumbência, condená-la ao pagamento de honorários sucumbências na razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, devendo ser observado o art. 98, § 3º, do CPC.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031766-77.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
APELANTE: GAMA SAUDE LTDA e outros
Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, RICARDO YAMIN FERNANDES
APELADO: ADRIELE DA SILVA AMARAL
Advogado(s):MATHEUS PINHEIRO VARDANEGA TOURINHO

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031766-77.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
APELANTE: GAMA SAUDE LTDA e outros
Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, RICARDO YAMIN FERNANDES
APELADO: ADRIELE DA SILVA AMARAL
Advogado(s): MATHEUS PINHEIRO VARDANEGA TOURINHO

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031766-77.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
APELANTE: GAMA SAUDE LTDA e outros
Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, RICARDO YAMIN FERNANDES
APELADO: ADRIELE DA SILVA AMARAL
Advogado(s): MATHEUS PINHEIRO VARDANEGA TOURINHO