PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO.  AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO). MEDIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. COMPROVAÇÃO. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO A LUZ DA CIÊNCIA. RECUSA DO PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO. POSTURA INDEVIDA. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação n. 8068842-43.2021.8.05.0001, em que são litigantes os acima indicados.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões adiante expendidas.

Data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Presente a Bela. Simone Vilk Peters.

Salvador, 17 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 77016696, que julgou procedente o pedido contido na inicial, para condenar a apelante no pagamento do valor de R$ 70.800,00, com os consectários legais, condenando-a, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10%(dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI apelou, ID 77016699, sustentando, em síntese, que o procedimento cobrado não encontra previsão contratual e no rol da ANS, que é taxativo, não sendo o plano de saúde obrigado a custear a implantação e manutenção de oxigenação por membrana extracorpórea -ECMO, em favor da sua beneficiária. Pontua que lhe cabe a definição do que será custeado, ou não, com base nos termos contratuais e legislação suplementar, sob pena de grave desequilíbrio econômico-financeiro da relação. Ressalta que as Cooperativas Médicas praticam valores bem superiores aos previstos na tabela de referência nacional de remuneração de honorários médicos (CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). Pugna pelo provimento do apelo.

Contrarrazões apresentadas, ID 77016704, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Data registrada no sistema. 

Emílio Salomão Resedá 

         Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia recursal cinge-se ao exame da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento médico-hospitalar de emergência realizado em beneficiária do plano, especificamente a instalação e manutenção de ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea).

De início, necessário contextualizar a natureza do procedimento objeto da lide, sendo a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), um sistema de suporte avançado de vida, indicado em situações críticas onde há grave comprometimento cardiopulmonar, permitindo a oxigenação do sangue fora do corpo do paciente, quando os pulmões e/ou coração não conseguem realizar adequadamente suas funções. Trata-se de procedimento complexo, utilizado em casos de extrema gravidade, como último recurso para manutenção da vida, quando outras terapias mostram-se insuficientes.

De acordo com o laudo emitido pelo médico assistente da paciente, ID 77015290, a beneficiária do plano apelante, Rita de Cássia Pombo, foi diagnosticada com COVID 19, apresentando significativa piora de seu quadro pulmonar e função respiratória, necessitando fazer uso do ECMO, já que os ventiladores mecânicos não supriam mais esta necessidade. Houve destaque ao risco iminente de morte e à indicação, com urgência, da referida terapia.

A Segunda Seção do Egrégio STJ, no julgamento do REsp1.886.929, chegou à conclusão, de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, salvo exceções listadas:

a) ausência de indeferimento pela ANS de incorporação ao rol;

b) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Em reação legislativa, também chamado de efeito backlash, à tese do rol taxativo com mitigações, o precedente da Segunda Seção foi parcialmente superado com a edição da Lei n. 14.454/2022, que prevê que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Com a nova lei, não houve exatamente a restauração da tese do rol exemplificativo, mas a diminuição dos requisitos exigidos pela Segunda Seção.

Pela nova regra, não há necessidade de ausência de indeferimento pela ANS de incorporação ao rol, e, no caso de tratamento ou procedimento prescrito que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais" (art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n.14.454/2022).

Assim, os requisitos do § 13, não são mais cumulativos, mas alternativos, entre os incisos I e II.

            No que se refere à eficácia do tratamento, relevante destacar a conclusão exarada na nota técnica 58578, constante na base de dados no Sistema E-NATJUS, do Conselho Nacional de Justiça, que ao analisar a situação de aplicação da ECMO, para COVID-19, consigna o efeito de aumento da possibilidade de desfechos não letais da doença, adotando conclusão favorável ao procedimento, atestando a existência de evidências científicas, assim concluindo:

“Apesar de seu uso recente nas SRAG secundária a COVID-19 seus resultados são encorajadores e tem boas respostas em situações idênticas em outras pneumonias virais”. 

Deste modo, havendo comprovação da eficácia da terapia de oxigenação extracorpórea (ECMO), para pacientes com insuficiência respiratória grave, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas, resta preenchido um dos requisitos previstos na legislação para autorizar a cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS.

Em situação idêntica a posta em exame, assim decidiram os Tribunais de Justiça do Rio Grande do Sul e de São Paulo: 

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . TERAPIA DE OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA (ECMO). ROL DA ANS. DANO MORAL. 1. As divergências jurisprudenciais acerca da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar restaram superadas a partir do julgamento, pelo STJ, 2ª Seção, dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704/SP e, notadamente, pela posterior publicação da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n . 9.656/98 e definiu mencionado rol como referência básica para os planos privados de assistência à saúde e estabeleceu as regras para autorização de procedimentos e tratamentos prescritos pelos médicos, mas nele não abarcados. 2. Havendo comprovação da eficácia da terapia de Oxigenação Extracorpórea (ECMO) para pacientes com insuficiência respiratória grave, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas exaradas por órgão do próprio Ministério da Saúde, resta preenchido um dos requisitos previstos na legislação para autorizar a cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS . Art.. 10, § 13, II, da Lei n. 9.656/98. Sentença confirmada. 3. O dano moral, contudo, não se caracteriza, uma vez que a recusa da operadora está fundamentada, não se revelando arbitrária, nem de todo insustentável ou ofensiva às disposições legais/contratuais. O fato de a operadora ter sido condenada na obrigação de fazer, à luz da interpretação do julgador, não pode ser admitido como caracterizador de conduta ilícita para fins de responsabilidade civil. Responsabilidade da ré que se limita ao âmbito da execução do contrato . Precedentes do STJ e deste Colegiado. 4. Honorários recursais devidos. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO DESPROVIDOS . (Apelação Cível, Nº 52318559420228210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 26-06-2024)- Grifou-se

DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA . OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO). INDICAÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE . REFERÊNCIA BÁSICA. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. ALTERAÇÃO DOS ÍNDICES UTILIZADOS EM SENTENÇA PARA SELIC . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que a condenou a reembolsar integralmente a autora pelos custos com o tratamento de ECMO utilizado em seu filho, totalizando R$60 .000,00. A ré sustenta que o procedimento não está coberto pelo contrato por não constar do rol da ANS modalidade diversa da toracotomia, alegando a legalidade da recusa de cobertura. Aduz, ainda, que deve ser aplicada a taxa Selic para correção monetária e juros de mora, em substituição aos índices fixados em sentença. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) se a exclusão de cobertura para o procedimento ECMO não previsto no rol da ANS é válida; (ii) se a recusa de cobertura configura abusividade diante de expressa indicação médica em situação de urgência; (iii) se o reembolso deve observar os limites contratuais (iv) se é cabível a aplicação da taxa Selic em substituição aos juros moratórios e à correção monetária fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, não sendo taxativo. Advento da Lei n . 14.454/22 que tornou expresso o caráter referencial do rol da ANS, devendo a cobertura ser autorizada se houver comprovação de eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas. 5. A negativa de cobertura para ECMO é abusiva, pois a indicação médica foi clara quanto à necessidade e urgência do procedimento, indispensável para preservar a vida do beneficiário . 6. O reembolso deve ser integral, sem qualquer limitação contratual, dada a abusividade da negativa de cobertura em situação de urgência. 7. Em relação aos índices de correção monetária e juros, adota-se a taxa Selic, conforme entendimento do STJ (REsp 1 .795.982-SP) e, após a vigência da Lei 14.905/2024, a atualização será feita pelo IPCA, com compensação dos juros moratórios incluídos na Selic. IV . DISPOSITIVO Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9 .656/98, art. 35-C; Lei nº 14.454/22; STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1 .795.982-SP. TJSP, Apelação Cível 1004708-72.2021 .8.26.0606, Rel. Theodureto Camargo, j . 07/08/2024; TJ-SP - AI: 20948270320228260000, Rel. Hertha Helena de Oliveira, j. 20/06/2022.(TJ-SP - Apelação Cível: 11524673520238260100 São Paulo, Relator.: Rosana Santiso, Data de Julgamento: 13/11/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 13/11/2024)- Destacou-se.

Em síntese, a lei agora dispõe expressamente que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e, em caso de procedimento prescrito por médico fora do rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada se houver, dentre outras hipóteses, comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas, situação retratada no particular.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença vergastada, majorando-se a verba advocatícia em 03%(três por cento).

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a oposição de embargos de declaração, abordando a mesma tese já analisada neste voto, poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

          Relator