PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE TRATAMENTO DE COVID-19 REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas relativas a tratamento de COVID-19 realizado fora da rede credenciada, sob o fundamento de ausência de urgência ou emergência que justificasse a conduta. O autor alega ter custeado R$ 162.971,17 em tratamento particular em São Paulo, após diagnóstico de comprometimento pulmonar de 50% associado a comorbidades. A sentença reconheceu a licitude da negativa da operadora, com fundamento na ausência de comprovação de urgência e na não utilização da rede referenciada.

II. Questão em discussão: Discute-se se é devida a restituição das despesas médicas efetuadas pelo autor fora da rede credenciada, à luz da Lei nº 9.656/98, diante da alegada urgência do quadro clínico e da ausência de atendimento adequado pela operadora.

III. Razões de decidir: Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 469/STJ). A regra é a utilização da rede credenciada, admitindo-se exceções em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede. O reembolso depende da demonstração da urgência/emergência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Inexistem nos autos elementos que comprovem risco imediato de vida ou a necessidade de atendimento fora da rede credenciada. O tratamento foi eletivo, sem demonstração de negativa de atendimento ou insuficiência de meios na rede da operadora. Correta a sentença ao concluir pela ausência de obrigação de reembolso e à licitude da conduta da operadora.

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais, como urgência ou emergência, desde que devidamente comprovados. A ausência de demonstração de risco imediato de vida ou de negativa de atendimento na rede conveniada afasta o dever de reembolso pela operadora de saúde."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível 8005946-18.2021.8.05.0274, em que figuram como apelante POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE e como apelado BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE em face de SENTENÇA proferida no Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho da Comarca de Vitória da Conquista/BA, no sentido de julgar improcedentes os pedidos iniciais formulados em ação de cobrança de reembolso de despesas médicas decorrentes de tratamento de COVID-19, nos seguintes termos:

“(...) Percebe-se sem maiores dificuldades que o estado de saúde do autor narrada no relatório do médico assistente não se insere no conceito de urgência ou emergência. Aliás, o autor sequer necessitou de internação hospitalar em razão da COVID-19, o que corrobora a tese defensiva.

Forçoso concluir diante do exposto que a demandada não tem a obrigação de restituir os gastos efetuados pelo autor com o tratamento que ele realizou, tratando-se, portanto, de conduta lícita.

Ante o exposto, julgo improcedente o pedido. O autor deverá pagar as custas processuais e os honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% do valor atribuído à causa.

P.R.I.”

Em suas razões recursais (ID. 51331802), o apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecido seu direito ao reembolso das despesas médicas despendidas em razão de tratamento de urgência realizado em clínica não credenciada, diante da gravidade do quadro clínico apresentado.

Alega que, à época dos fatos, era beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada, na modalidade “Saúde Top – Rede Nacional”, contratado coletivamente. Em janeiro de 2020 foi diagnosticado com COVID-19, tendo desenvolvido sintomas graves, como febre, fadiga, perda de olfato e paladar, além de dispneia. Relata que, no dia 29/12/2021, exames indicaram comprometimento pulmonar de 50%, associando-se à existência de comorbidades (hipertensão, obesidade e diabetes tipo 2), o que o qualificava como paciente de alto risco.

Em razão da evolução negativa do seu estado de saúde, procurou atendimento especializado e de urgência na Clínica Dr. Alexandre Eduardo Nowill Ltda, localizada em São Paulo, onde foi submetido a tratamento imunológico e antimicrobiano. As despesas médicas totalizaram R$162.971,17, valores que o apelante afirma ter custeado com o auxílio de familiares, diante da impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Sustenta que a negativa da apelada quanto ao reembolso fundamentou-se na ausência dos procedimentos no Anexo I da RN 428 da ANS, o que considera abusivo. Argumenta que o quadro de saúde apresentava urgência e risco de vida, o que legitimaria a busca por atendimento fora da rede conveniada, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, além de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CRFB/88) e ao direito fundamental à saúde (art. 196, CRFB/88).

Invoca ainda a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 469 do STJ, e o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme entendimento jurisprudencial.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para reformar a sentença julgando totalmente procedente a referida ação.

Recurso preparado conforme id.51331803.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões ao id.51331809.

Retornaram os autos conclusos em condição de julgamento.

É o Relatório.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a inclusão em pauta para julgamento, salientando que não se trata de recurso passível de sustentação oral, com fulcro nas disposições do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Sendo o recurso cabível e adequado por tratar-se de apelação contra sentença, tempestivo, pois postulado dentro do prazo recursal, e preparado, restam presentes os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Inicialmente, em relação à preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, cumpre rechaçá-la, pois os argumentos recursais possuem pertinência com as razões de decidir, sendo evidente que busca rebatê-las. 

Por esta razão, rejeita-se esta preliminar.

No mérito, o propósito recursal cinge-se em apurar se há direito do apelante ao reembolso de despesas médicas para tratamento do COVID-19, realizado em rede não credenciada ao plano de saúde contratado.

Convém registrar, de saída, a incidência das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor sobre o contrato entabulado entre as partes, porquanto o segurado figura como destinatário final do produto, nos termos do art. 2º da Lei nº 8.078/90, e a apelante como fornecedora, tal qual estabelece o art. 3º do referido diploma legal.

Sabe-se que o beneficiário do plano de saúde deve, em regra, buscar a rede conveniada e os prestadores credenciados, não se tratando de livre escolha. 

Contudo, em casos específicos e excepcionais, é possível a realização de tratamento médico fora da rede credenciada, com o escopo de resguardar a saúde do paciente em casos de urgência ou emergência ou até de inexistência/indisponibilidade de rede referenciada.

O art. 12 , VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

O C. Superior Tribunal de Justiça também já pacificou entendimento nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (AgInt no REsp 1783982/MT, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, DJe 28/10/2021).

As exceções acima mencionadas, não se enquadram ao caso dos autos. 

Vejamos o conceito de "emergência" definido pela ANS: 

"São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente". 

Este conceito também é trazido pelo art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998:

 "(...) de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."

Embora o relatório médico tenha demonstrado que o autor foi acometido por COVID-19, não há menção à risco imediato de vida ou lesão irreparável ao paciente.

Menos ainda comprovou-se a urgência do tratamento mencionado, sendo esta conceituada como uma condição aguda que surge inesperadamente e requer assistência médica o mais rápido possível, mesmo sem o caráter de emergência.

Sequer demonstrou o autor que foi necessário internamento ou que houve tentativa de tratamento na rede conveniada da sua operadora de saúde.

Percebe-se também que não há prova da necessidade e adequação do tratamento, frente à patologia que enfrentou a parte autora.

O que se constata é que o beneficiário optou, de forma deliberada, por utilizar os serviços médicos de maneira particular e eletiva, não havendo comprovação de que tal escolha tenha decorrido de eventual impossibilidade ou insuficiência técnica dos profissionais integrantes da rede credenciada da operadora.

O conjunto probatório evidencia, ademais, que o apelante agiu de maneira consciente ao submeter-se ao tratamento com profissional de sua preferência, inclusive em outra cidade, assumindo integralmente os riscos e custos da decisão.

Portanto, com essas considerações, não procede a pretensão de reembolso formulada.

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença integralmente.

Diante do resultado, majora-se os honorários de sucumbência ao montante de 15% sobre o valor da causa, nos termos do art 85, § 11 do CPC.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

PRESIDENTE

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator