PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. TUTELA DE URGÊNCIA. QUADRO CLÍNICO GRAVE. ABUSIVIDADE DA RECUSA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. APLICAÇÃO DO CDC. RISCO DE AGRAVAMENTO IRREVERSÍVEL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, visando compelir a operadora a autorizar e custear tratamento médico especializado prescrito para condropatia patelofemoral avançada bilateral associada à síndrome dolorosa femoropatelar refratária, composto por bloqueios de nervos periféricos, microneurólise múltipla e infiltrações com ácido hialurônico de alto peso molecular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento médico prescrito; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa da operadora de saúde fundada exclusivamente em parecer interno de junta médica em situação de urgência clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O relatório médico comprova que o agravante apresenta quadro clínico severo, com dores crônicas incapacitantes, perda progressiva da função articular e falha dos tratamentos conservadores anteriormente realizados, evidenciando a imprescindibilidade do tratamento prescrito.

2. Os requisitos previstos no art. 300 do CPC encontram-se demonstrados, diante da probabilidade do direito evidenciada pela documentação médica e do perigo de dano decorrente do risco concreto de agravamento irreversível da enfermidade.

3. Compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, sendo ilegítima a interferência da operadora na terapêutica prescrita, salvo situações excepcionais não verificadas nos autos.

4. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas e assegurada interpretação mais favorável ao consumidor.

5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica revela-se abusiva, especialmente porque a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS veda a realização de junta médica em situações de urgência ou emergência.

6. A demora na realização do tratamento expõe o agravante ao agravamento do processo degenerativo, intensificação da dor, perda funcional irreversível e futura necessidade de artroplastia total, em afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

7. O direito fundamental à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal irradia efeitos também nas relações privadas de assistência suplementar à saúde, em razão da natureza existencial do bem jurídico tutelado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A tutela de urgência deve ser concedida quando a documentação médica comprova a imprescindibilidade do tratamento e o risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

2. Compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora de saúde substituir o critério médico por parecer administrativo interno.

3. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em junta médica é abusiva em hipóteses de urgência ou emergência vedadas pela regulamentação da ANS.

4. As relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde submetem-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

5. O direito fundamental à saúde produz efeitos nas relações privadas de assistência suplementar à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2008952-60.2025.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 12.02.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8071022-93.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante JOSÉ COSTA LISBOA JÚNIOR e Agravado BRADESCO SAÚDE S/A.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por JOSÉ COSTA LISBOA JÚNIOR contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Repetição de Indébito, movida contra BRADESCO SAÚDE S/A, objetivando o custeio de tratamento médico indicado por profissional assistente(id. 94461563).

O agravante relata ser beneficiário de plano de saúde administrado pela BRADESCO SAÚDE S/A e portador de condropatia patelofemoral avançada bilateral associada à síndrome dolorosa femoropatelar refratária, apresentando dores crônicas intensas (grau 7/10) e perda progressiva de função em ambos os joelhos; que, após insucesso com tratamentos conservadores como fisioterapia, uso de analgésicos e anti-inflamatórios, houve prescrição médica para tratamento intervencionista, incluindo bloqueios de nervos periféricos, microneurólise múltipla e infiltrações com ácido hialurônico de alto peso molecular, com materiais específicos (Hybrid Max – Novatech e Osteonil Plus), conforme relatório médico acostado aos autos.

A operadora de saúde recusou o custeio integral dos procedimentos indicados, motivando a propositura da ação originária e o requerimento de tutela de urgência, indeferido pelo juízo a quo, sob o fundamento de ausência de elementos que demonstrem urgência médica ou risco iminente à vida ou à integridade física do autor, destacando que o relatório médico apresentado se limita a indicar genericamente a necessidade do tratamento, sem evidenciar imprescindibilidade imediata.

Inconformado, o agravante sustenta, a presença dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC, alegando que o relatório médico demonstra com clareza a urgência da intervenção terapêutica, o risco de agravamento do quadro clínico e a possibilidade futura de artroplastia total se o tratamento for postergado.

Argumenta, ainda, que a negativa da operadora viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor, além de contrariar a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que veda a exigência de junta médica em situações de urgência.

Postula a concessão de efeito suspensivo ativo ao agravo, para que a agravada seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo todos os materiais e honorários médicos, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária.

Em decisão de id. 94816561 deferi o efeito suspensivo ativo pleiteado, determinando à agravada que autorizasse e custeasse integralmente o tratamento médico prescrito ao agravante, sob pena de multa diária.

Ausentes as contrarrazões, conforme certificado no id. 105605387.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC/2015.

Salvador, 10 de junho  de 2026

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida à apreciação desta Corte cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, especificamente quanto ao dever da operadora agravada de autorizar e custear tratamento médico especializado prescrito ao agravante.

Da análise detida dos elementos constantes dos autos, verifica-se assistir razão ao agravante.

Com efeito, o relatório médico acostado aos autos evidencia que o agravante é portador de condropatia patelofemoral avançada bilateral associada à síndrome dolorosa femoropatelar refratária, apresentando quadro clínico severo, caracterizado por dores crônicas incapacitantes e perda progressiva de função articular. Consta expressamente do documento médico que houve falha dos tratamentos conservadores anteriormente realizados, sendo imprescindível a realização de intervenção terapêutica específica, composta por bloqueios de nervos periféricos, microneurólise múltipla e infiltrações com ácido hialurônico de alto peso molecular(id. 94461564) .

O art. 300 do Código de Processo Civil dispõe:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Ambos os requisitos encontram-se amplamente demonstrados.

A probabilidade do direito emerge da própria documentação médica acostada aos autos, a qual evidencia a imprescindibilidade do tratamento prescrito e a inadequação dos tratamentos conservadores anteriormente realizados.

Cumpre registrar que a jurisprudência pátria consolidou entendimento no sentido de que compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1 .- Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando à agravante a autorização de procedimento cirúrgico para tratamento de distúrbio têmporo-mandibular agudo, incluindo materiais solicitados, sob pena de multa diária. 2.- A questão em discussão consiste em verificar se os requisitos para a concessão da tutela de urgência estão presentes, considerando o parecer contrário da junta médica e a alegação de caráter eletivo da cirurgia. 3 .- A necessidade do procedimento cirúrgico é evidenciada pelo relatório médico da autora, que descreve seu quadro inflamatório e de dor aguda, justificando a urgência. 4.- O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, salvo em casos excepcionais, não configurados nos autos. 5 .- O procedimento cuja cobertura foi negada está previsto no rol da ANS, e a divergência sobre materiais não impede a imediata realização da cirurgia. 6.- Caráter supostamente eletivo da cirurgia que não lhe retira a condição emergencial, especialmente à luz da recomendação médica e do art. 35-C, I, da Lei nº 9 .656/98. Recurso desprovido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20089526020258260000 São Paulo, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 12/02/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2025).

Outrossim, a Súmula 608 do STJ estabelece:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Dessarte, a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas protetivas consumeristas, especialmente aos arts. 6º, I, 47 e 51, IV, do CDC, os quais vedam cláusulas abusivas e asseguram interpretação mais favorável ao consumidor.

A negativa da agravada, fundada exclusivamente em parecer interno de junta médica, mostra-se manifestamente abusiva, sobretudo diante da urgência do quadro clínico descrito.

Importante salientar, ademais, que a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe expressamente:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I – urgência ou emergência;

Assim, revela-se ilegítima a recusa da operadora baseada justamente em procedimento vedado pela regulamentação da própria ANS para hipóteses emergenciais.

Em relação ao perigo de dano, este igualmente se encontra sobejamente caracterizado, porquanto o relatório médico é categórico ao afirmar que a demora na realização do tratamento representa risco concreto de agravamento do processo degenerativo, aumento significativo da dor, perda funcional irreversível e futura necessidade de artroplastia total.

A manutenção da decisão agravada implicaria impor ao agravante sofrimento contínuo e progressão potencialmente irreversível da enfermidade, em manifesta afronta aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

A propósito, o art. 196 da Constituição Federal estabelece:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora direcionado primordialmente ao Poder Público, referido dispositivo irradia eficácia também às relações privadas envolvendo assistência suplementar à saúde, especialmente diante da natureza existencial do bem jurídico tutelado.

Destarte, impõe-se a reforma da decisão agravada, com a confirmação da tutela recursal anteriormente deferida.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a decisão agravada e determinar que o agravado BRADESCO SAÚDE S/A autorize e custeie integralmente o tratamento médico prescrito ao agravante JOSÉ COSTA LISBOA JÚNIOR, incluindo procedimentos, materiais e honorários médicos, nos termos da prescrição médica constante dos autos, mantida a multa diária anteriormente arbitrada.

Sala das Sessões,        de                         de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia
Presidente/Relatora