DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO POR CANCELAMENTO VOLUNTÁRIO DO PLANO. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA OCORRIDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. DISTINÇÃO ENTRE TRATAMENTO TERAPÊUTICO E PROCEDIMENTO ESTÉTICO. CLÍNICA MÉDICA REGULARIZADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DESPROVIMENTO.

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, confirmando tutela de urgência anteriormente deferida em sede de agravo de instrumento e condenando a operadora a autorizar e custear integralmente tratamento de obesidade mórbida em clínica médica especializada, pelo período de 250 dias e 3 dias mensais de manutenção, com declaração de abusividade de cláusula contratual excludente e fixação de honorários em 15% sobre o valor da causa. A apelante alega perda superveniente do objeto por cancelamento voluntário do plano pelo beneficiário no curso da lide, ausência de cobertura contratual e regulamentar para internação em clínica de emagrecimento e taxatividade do rol da ANS.

2 - Há três questões em discussão: (i) saber se o cancelamento voluntário do plano de saúde pelo beneficiário, ocorrido no curso da lide, configura perda superveniente do objeto; (ii) saber se a operadora está obrigada a custear internação em clínica médica especializada para tratamento de obesidade mórbida; e (iii) saber se o caráter taxativo do rol da ANS obsta a cobertura do tratamento prescrito.

3 - A negativa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato, de modo que o cancelamento voluntário posterior pelo beneficiário não configura perda superveniente do objeto, mas, quando muito, impossibilidade de cumprimento da obrigação de fazer em sua forma específica, resolvendo-se em perdas e danos (CPC, arts. 499 e 816). A obrigação da operadora se constituiu no momento da negativa indevida, e fato superveniente não retroage para desconstituí-la.

4 - A obesidade mórbida é doença grave, crônica e progressiva, catalogada no CID E-66, de cobertura obrigatória nos planos de saúde. O tratamento prescrito possui finalidade terapêutica, e não estética, distinguindo-se das exclusões previstas no art. 17, IV, da RN nº 465/2021 da ANS, que se referem a tratamentos de emagrecimento com finalidade estética em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. A clínica indicada é estabelecimento médico regularizado perante o CREMEB e o CNES.

5 - O médico assistente, e não a operadora, é quem define a orientação terapêutica adequada ao paciente. Esgotadas as alternativas ambulatoriais e contraindicada a cirurgia bariátrica, a prescrição de internação em clínica médica especializada vincula a operadora.

6 - Nos termos da ADI 7.265/DF (STF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18/09/2025), o rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos cumulativamente cinco requisitos. No caso, o tratamento se enquadra no próprio rol como terapêutica médica, não configurando hipótese de procedimento fora do rol. Ainda que assim não fosse, os requisitos fixados pelo STF estariam atendidos.

7 - A inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ) não isenta a operadora do cumprimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 421 e 422), nem das obrigações decorrentes da Lei nº 9.656/98.

8 - Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 18% sobre o valor da causa.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8120447-91.2022.8.05.0001, sendo parte Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e parte Apelado CLAUDIO JOSE GOES CAMPOS,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença (ID. 97314124) proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados por Claudio José Goes Campos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a requerida a autorizar e custear integralmente o tratamento do autor em clínica especializada em obesidade, ou estabelecimento equivalente credenciado, pelo período inicial de 250 dias e 3 dias mensais de manutenção, incluindo todos os procedimentos necessários prescritos pela equipe médica, além de declarar a abusividade de eventual cláusula contratual que exclua o tratamento de obesidade mórbida em clínica médica especializada quando devidamente prescrito, condenando ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (ID. 97314125), a apelante suscita, em sede preliminar, a perda superveniente do objeto da demanda, aduzindo que, em análise interna, constatou-se o cancelamento do plano de saúde do apelado, ocorrido em 04/04/2024, por iniciativa do próprio beneficiário, com a intenção de migração para outro plano. Sustenta que, até o presente momento, não houve efetivação de nova adesão, de modo que o apelado permanece sem qualquer cobertura pela CASSI. Invoca o art. 493 do CPC para sustentar que fatos supervenientes ao ajuizamento da ação devem ser considerados pelo julgador, concluindo que a inexistência de vínculo contratual vigente esvazia a obrigação de custear o tratamento objeto da condenação. Requer, assim, a extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

No mérito, sustenta a ausência de obrigatoriedade de autorização de internação em clínica para tratamento de obesidade, argumentando que a negativa de cobertura foi proferida em observância às cláusulas contratuais e normas regulamentares vigentes. Alega que o procedimento pleiteado não consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA), tampouco no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, estando expressamente excluído pela cláusula 22ª do contrato firmado entre as partes, a qual prevê a exclusão de cobertura para internação em SPA ou similares e para tratamentos da obesidade. Sustenta, ainda, que a exclusão contratual decorre da própria regulamentação da ANS, reportando-se à Resolução Normativa nº 428, cujo art. 20, parágrafo único, inciso IV, permite a exclusão assistencial relativa a tratamentos de emagrecimento, bem como ao custeio de SPAs e clínicas de repouso.

Prossegue alegando que a CASSI dispõe de programa denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), que oferece assistência integral e multidisciplinar, incluindo atendimento por médico de família, psicólogo, nutricionista, assistente social, enfermeira e técnico de enfermagem, razão pela qual não teria se negado a prestar assistência ao apelado, mas apenas a custear modalidade de tratamento não prevista contratual e regulamentar. Aduz que a sentença não teria se manifestado acerca dessa alternativa terapêutica oferecida pela operadora.

Invoca, ainda, o "Manual de Diretrizes para o Enfrentamento da Obesidade na Saúde Suplementar Brasileira", publicado pela ANS em 2017, para sustentar que o tratamento da obesidade deve consistir na adoção de estilo de vida saudável, uso de medicamentos quando necessário e, nos casos de perda insuficiente de peso, tratamento cirúrgico. Argumenta que o referido manual não indica a internação em clínica especializada como modalidade terapêutica, alegando que tal tratamento carece de evidência de efetividade, uma vez que o paciente, privado de sua rotina, dificilmente conseguiria manter os resultados após a alta.

Em relação à taxatividade do rol da ANS, a apelante sustenta que a sentença recorrida desconsiderou o caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS, estabelecido pela Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Reporta-se ao julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp 1885211/RS, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, no qual a Quarta Turma do STJ teria firmado entendimento no sentido da taxatividade do rol, ressalvadas excepcionalidades verificadas no caso concreto por meio de critérios técnicos. Argumenta que a utilização taxativa do rol é necessária para assegurar o equilíbrio da saúde suplementar, na medida em que as entidades organizam sua estrutura de custeio com base nos procedimentos nele previstos.

Colaciona ainda precedente do Tribunal de Justiça da Bahia, com o fundamento de que instituições enquadradas como SPAs não são ambientes médico-hospitalares e que o custo de suas diárias não configuraria obrigação contratual a ser imposta às administradoras de planos de saúde.

Por fim, aduz que a condenação afronta o princípio do ato jurídico perfeito e a boa-fé contratual consagrados nos arts. 5º, XXXVI, da CF, e 422 do CC, sustentando que ambas as partes devem observar rigorosamente os termos pactuados.

Ao final pede: "que seja conhecida e provida a presente Apelação, em todos os seus termos, para reformar a r. sentença ora recorrida, uma vez que fora contrária ao que dispõe a legislação inerente à saúde suplementar e às cláusulas contratuais". Subsidiariamente, requer "caso seja mantida a obrigação de custeio do tratamento, que este seja realizado de acordo com os valores que seriam pagos à rede credenciada".

Intimado, o apelado não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos (ID. 97314131).

Instado, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento da apelação (ID. 98626039). Aponta que o apelado obteve decisão liminar favorável em sede de agravo de instrumento em 16/08/2022, tendo a CASSI autorizado e custeado o tratamento em 13/09/2022. Destaca que, no curso da lide, sobreveio o cancelamento voluntário do plano pelo beneficiário em 04/04/2024, circunstância não comunicada ao juízo de primeiro grau e não impugnada pelo autor, que permaneceu silente inclusive em sede de contrarrazões. Ressalta que a sentença de procedência foi proferida apenas em 02/07/2025, impondo obrigação de fazer de natureza continuada sem que subsistisse relação jurídica apta a sustentá-la. Colaciona precedentes dos Tribunais de Justiça de Goiás e do Rio de Janeiro no sentido de que o cancelamento voluntário do plano antes da sentença configura perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer. Concluiu que o fato superveniente extintivo do vínculo contratual retira o interesse de agir, impondo-se a reforma da sentença para extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a requerida a autorizar e custear integralmente o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada.

Na origem, o ora apelado ingressou com ação ordinária com pedido de tutela de urgência em face da CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, postulando a cobertura integral de tratamento de obesidade mórbida em regime de internação na Clínica da Obesidade LTDA, pelo período de 250 dias, acrescidos de 3 dias mensais de manutenção, com todos os procedimentos complementares prescritos pela equipe médica, sob a alegação de ser portador de obesidade grau III (IMC 49,07 kg/m²), com múltiplas comorbidades graves — hipertensão arterial, síndrome da apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática grau III, depressão e pré-diabetes — e de ter a cirurgia bariátrica contraindicada por histórico de transtornos psiquiátricos e tentativas de suicídio, além de ter esgotado todas as alternativas de tratamento ambulatorial.

O Juízo a quo acolheu a pretensão, sob o fundamento de que a obesidade mórbida constitui doença grave catalogada no CID E-66, que o tratamento prescrito possui finalidade terapêutica — e não estética —, que a clínica indicada é estabelecimento médico regularizado perante o CREMEB e o CNES, e que a negativa de cobertura viola os princípios da dignidade humana, da boa-fé contratual e a jurisprudência consolidada do STJ, notadamente o REsp 1.645.762/BA.

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso pugnando a reforma integral da sentença, com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas.

Assim, tem-se que a controvérsia recursal cinge-se a verificar: (i) se o cancelamento voluntário do plano de saúde pelo beneficiário, ocorrido no curso da lide, configura perda superveniente do objeto da demanda; (ii) se a internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida constitui procedimento de cobertura obrigatória pela operadora; e (iii) se o rol de procedimentos da ANS, em seu caráter taxativo, obsta a cobertura do tratamento prescrito.

Da preliminar de perda superveniente do objeto

Sustenta a apelante que o plano de saúde do apelado foi cancelado em 04/04/2024, a pedido do próprio beneficiário, circunstância que configuraria fato superveniente extintivo do interesse de agir, nos termos do art. 493 do CPC, impondo a extinção do feito sem resolução do mérito.

É certo que o art. 493 do CPC impõe ao julgador o dever de considerar fatos supervenientes ao ajuizamento da ação que influenciem no julgamento do mérito. Todavia, a aplicação do dispositivo ao caso concreto não conduz à conclusão pretendida pela apelante, mas sim à solução diametralmente oposta.

Com efeito, a negativa de cobertura que deu origem à presente demanda ocorreu em 2022, quando o vínculo contratual entre as partes estava plenamente vigente. Foi nesse momento que a obrigação da operadora se constituiu — ou, ao menos, que a lesão ao direito do beneficiário se materializou, fazendo nascer a pretensão deduzida em juízo. O cancelamento do plano, ocorrido apenas em 04/04/2024 — quase dois anos após o ajuizamento da ação —, constitui fato posterior que não tem o condão de retroagir para desconstituir a obrigação já existente.

"Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ALEGAÇÃO DE FATO SUPERVENIENTE E OMISSÃO NO JULGADO. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que reformou parcialmente a sentença para condená-la ao custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, sob o fundamento de negativa indevida de cobertura. A embargante alega (i) fato superveniente que teria causado a perda de objeto da ação; e (ii) omissão no acórdão quanto à atuação da auditoria médica e da junta médica na negativa da cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se houve omissão no acórdão quanto à análise da atuação da auditoria médica e da junta médica da operadora na negativa do procedimento; (ii) estabelecer se a exclusão do beneficiário do plano após o julgamento de primeiro grau configura fato superveniente apto a ensejar a perda do objeto da ação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A análise da negativa de cobertura feita pela operadora, inclusive quanto à junta médica e à auditoria técnica, foi expressamente enfrentada no voto condutor, que concluiu pela prevalência do laudo pericial judicial e da normativa da ANS sobre o parecer administrativo da operadora. 4. O acórdão embargado afastou a tese de que o procedimento seria meramente odontológico e, portanto, sem cobertura contratual, ao destacar que a RN nº 465/2021 da ANS exige cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais realizadas em ambiente hospitalar. 5. A posterior exclusão do beneficiário do plano de saúde, ocorrida em fevereiro de 2025, não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes de negativa abusiva praticada enquanto o contrato ainda estava vigente. 6. A pretensão da embargante visa à rediscussão do mérito decidido, o que é inviável na via estreita dos embargos de declaração. A mera discordância com os fundamentos adotados pelo acórdão não configura omissão, contradição ou obscuridade passível de correção por embargos. IV. DISPOSITIVO 7. Embargos de declaração rejeitados."

"EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. EXTINÇÃO DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ALEGAÇÃO DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. POSTERIOR CANCELAMENTO DE CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que extinguiu o processo em fase de cumprimento definitivo de sentença por alegada perda superveniente do objeto, diante do cancelamento do contrato de plano de saúde após a propositura da ação. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a rescisão contratual do plano de saúde, posterior à propositura da ação, afasta o dever de cumprimento da obrigação de fazer e de pagar imposta judicialmente à operadora de saúde, com fundamento de perda superveniente de objeto. III. Razões de decidir 3.1. A obrigação judicial imposta decorre de negativa de cobertura ocorrida enquanto vigente o contrato, sendo irrelevante a posterior rescisão contratual. 3.2. A formação de título judicial exequendo se deu após a rescisão, e a nada condicionou a sua eficácia. 3.3. O juízo de origem não pode desconstituir decisão transitada em julgado, em respeito à coisa julgada e à segurança jurídica. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido, para reformar a sentença de extinção do cumprimento de sentença, determinando o regular prosseguimento da fase executiva. Tese de julgamento: “1. O encerramento do contrato de plano de saúde não afasta a obrigação judicial de cobertura de procedimento médico reconhecida com base em negativa ocorrida durante sua vigência. 2. A existência de título judicial transitado em julgado impede a rediscussão dos fundamentos fáticos em sede de cumprimento de sentença.” Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento nº 2234876-26.2024.8.26.0000, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 10.09.2024; TJPR, Apelação Cível nº 0022766-62.2019.8.16.0001, Rel. Des. Elizabeth Maria de França Rocha, j. 01.08.2021."

"Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. FATO SUPERVENIENTE. INOVAÇÃO RECURSAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos pela BRADESCO SAÚDE S/A, com pedido de efeitos modificativos, em face de acórdão que negou provimento à sua Apelação, mantendo sentença que a condenou a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica à Autora, CECILIA DE OLIVEIRA. A Embargante aduziu omissão, quanto ao cancelamento do plano de saúde durante a tramitação da lide, à contradição relativa à alegação de inovação recursal, ao erro material na fixação dos honorários advocatícios e à aplicação dos arts. 757, 186, 927 e 944 do Código Civil. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se há omissão do acórdão, no tocante ao cancelamento do plano de saúde após o ajuizamento da ação; apurar eventual contradição no acórdão sobre a existência de inovação recursal, relacionada à rede credenciada; verificar a existência de erro material, na fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios; e estabelecer se houve omissão, quanto à análise dos dispositivos legais sobre responsabilidade civil e limitação contratual de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão analisado considera irrelevante o cancelamento do plano de saúde ocorrido após o ajuizamento da demanda, pois a negativa de cobertura ocorreu enquanto o contrato estava vigente, o que configura fato superveniente que não altera a obrigação anteriormente constituída (CPC, art. 493). 4. O argumento de existência de profissional habilitado e de rede referenciada não foi objeto da contestação, configurando inovação recursal, razão pela qual o acórdão rejeita tal assertiva por supressão de instância. 5. O Tribunal reafirma o entendimento de que a cirurgia reparadora pós-bariátrica, indicada por Médico credenciado, possui natureza reparadora e deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme jurisprudência do STJ (Tema nº 1069), não se tratando de procedimento meramente estético. 6. O acórdão destaca que cláusulas limitativas de cobertura devem respeitar a função social do contrato e não podem restringir o acesso ao tratamento necessário à preservação da saúde e da dignidade da pessoa humana. 7. Constatado erro material, na fixação dos honorários advocatícios, uma vez que não havendo condenação pecuniária, a verba honorária deve ser arbitrada com base no valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 8. O julgado enfrentou, de forma suficiente, as questões legais invocadas, inexistindo omissão, no que tange à aplicação dos dispositivos do Código Civil mencionados pela Recorrente. IV. DISPOSITIVO 9. Embargos de Declaração parcialmente acolhidos. ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º; 493; 1.022. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. CC, arts. 757, 186, 927 e 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069. ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯"

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO CONTRATUAL POSTERIOR À NEGATIVA DE COBERTURA. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. INTERESSE DE AGIR. PROSSEGUIMENTO DO FEITO. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela autora com o objetivo de compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico, com pedido de tutela de urgência. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador que extinguiu o feito sem resolução de mérito, com base no art. 485, VI, do CPC, ao reconhecer a perda superveniente do objeto. Apelação da autora sustentando que o direito à cobertura nasceu durante a vigência do contrato e que o posterior cancelamento não elide a pretensão deduzida em juízo. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o cancelamento do plano de saúde pela beneficiária, posterior à negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, acarreta a perda superveniente do objeto da ação. III. RAZÕES DE DECIDIR As condições da ação devem ser aferidas no momento da propositura da demanda, conforme a jurisprudência consolidada. A negativa de cobertura do procedimento ocorreu enquanto vigente a relação contratual entre as partes, o que confere à autora legitimidade e interesse de agir. O posterior cancelamento do contrato não afasta o direito de exigir judicialmente a obrigação constituída durante a vigência contratual. Jurisprudência firmada pelos tribunais pátrios reconhece o dever de cobertura por parte das operadoras mesmo após a extinção do contrato, desde que o evento danoso tenha ocorrido em sua vigência. A necessidade de instrução probatória quanto à natureza do procedimento cirúrgico, somada ao pedido de produção de prova pericial pela ré, impede o julgamento imediato da causa, tornando necessária a anulação da sentença para o prosseguimento do feito na origem. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e provida para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para regular prosseguimento do feito. Dispositivos relevantes citados Código de Processo Civil: art. 485, VI Jurisprudência relevante citada TJ-DF, AI 0718226-79.2019.8.07.0000, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 29/01/2020 TJ-SP, ApCiv 1045297-04.2023.8.26.0100, Rel. Francisco Loureiro, j. 11/12/2023 TJ-PR, APL 0002147-97.2018.8.16.0017, Rel. Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, j. 14/02/2019"

Não é diverso o entendimento das demais Câmaras Cíveis deste Tribunal. A Quarta Câmara Cível, no julgamento da Apelação 0076923-06.2010.8.05.0001 (Rel. Des. Marcelo Silva Britto), enfrentou hipótese em que houve cancelamento do plano durante a tramitação de ação sobre tratamento de obesidade mórbida e, longe de reconhecer a perda do objeto, consignou que a impossibilidade superveniente de cumprimento da tutela específica não elide a responsabilidade da operadora, justificando a conversão em perdas e danos. A Quinta Câmara Cível, no Agravo 8040548-42.2025.8.05.0000 (Rel. Des. José Cícero Landin Neto), assentou que o cancelamento do plano após a judicialização não implica perda do objeto, porquanto a causa de pedir se funda na recusa indevida ocorrida quando o contrato estava plenamente ativo, resolvendo-se eventual impossibilidade de cumprimento in natura em perdas e danos, conforme arts. 499 e 816 do CPC.

"Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DOENÇA CRÔNICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DISTINÇÃO ENTRE TRATAMENTO MÉDICO E PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE SUPERVENIENTE DE CUMPRIMENTO DA TUTELA ESPECÍFICA. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação ordinária ajuizada em face de operadora de plano de saúde visando à cobertura de tratamento para obesidade mórbida em clínica especializada, pelo período de 180 dias. Sentença de procedência que, diante da impossibilidade superveniente de cumprimento da tutela específica, converteu a obrigação em perdas e danos no valor de R$ 143.595,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada encontra respaldo legal e contratual; (ii) se caracteriza conduta abusiva da operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98, por estar incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde. 4. Há nítida distinção entre clínicas médicas especializadas no tratamento de obesidade e estabelecimentos estéticos (SPAs), sendo que a exclusão prevista no art. 10, IV da Lei 9.656/98 se aplica apenas aos procedimentos de natureza estética. 5. A existência de tratamento alternativo oferecido pela operadora (Grupo de Enfrentamento à Obesidade) não afasta seu dever de cobertura quando há indicação médica específica para internação em clínica especializada, especialmente após o insucesso de tratamentos ambulatoriais anteriores. 6. A impossibilidade superveniente de cumprimento da tutela específica em razão do cancelamento do plano não elide a responsabilidade da operadora pelo período em que a cobertura era devida, justificando a conversão em perdas e danos. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Honorários recursais majorados para 20% sobre o valor da condenação atualizada. Tese de julgamento: '1. É abusiva a negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada quando há indicação médica específica, por se tratar de doença crônica de cobertura obrigatória, não se confundindo com procedimento meramente estético.'. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, caput e IV; RN ANS nº 167/2008, art. 8º. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 05545313420188050001 19ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2022; STJ - AgInt no AREsp: 2317884, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 03/08/2023; REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017."

"EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONVERSÃO DE GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE) PARA BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX. TRATAMENTO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO GRAVE E REFRATÁRIO PÓS-BARIÁTRICA. DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL. AGRAVO PROVIDO. A probabilidade do direito resta configurada pela robusta prova documental, notadamente o relatório médico detalhado e exames complementares, como pHmetria, Manometria e Endoscopia, que confirmam o refluxo gastroesofágico patológico e a necessidade da conversão cirúrgica de Sleeve para Bypass Gástrico (conversão de gastrectomia vertical para bypass gástrico em Y de Roux). A indicação de cirurgia de conversão para tratamento de complicações funcionais pós-bariátricas se insere no conceito de procedimento reparador essencial à saúde (natureza reparatória e funcional), sendo de cobertura obrigatória, conforme a Lei nº 9.656/98. É prerrogativa do médico assistente, e não da operadora, definir o tratamento mais adequado ao paciente. A recusa do paciente em realizar o procedimento com o único médico credenciado que demonstrou conduta inadequada (negligência e desdém, conforme relato da Agravante), somada à ausência de indicação de outro profissional pela operadora, configura manifesta falha na prestação do serviço, violando o dever de lealdade e boa-fé contratual, e o direito do consumidor a um serviço adequado. O argumento da Agravada de que o plano foi cancelado após a judicialização não implica perda do objeto, pois a causa petendi se funda na recusa indevida ocorrida quando o contrato estava plenamente ativo. A obrigação de fazer, caso se torne impossível de ser cumprida em espécie devido ao cancelamento superveniente, resolve-se em perdas e danos, conforme arts. 499 e 816 do Código de Processo Civil. O perigo de dano é evidente, dada a gravidade do quadro clínico (refluxo refratário, dores, náuseas) e o risco de lesões irreversíveis (Esôfago de Barrett, ulcerações, desnutrição), o que justifica a intervenção imediata e urgente. Agravo de Instrumento provido."

"EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, COM COMORBIDADES GRAVES. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. PAGAMENTO DAS MENSALIDADES EM ATRASO ANTES DA RECUSA ADMINISTRATIVA. INCIDÊNCIA DA TESE DO TEMA REPETITIVO 1082 DO STJ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando o fornecimento de cirurgia bariátrica, acompanhada de pedido de tutela de urgência, deferida liminarmente. 2. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Vitória da Conquista/BA, que julgou procedente o pedido, confirmando a tutela e condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do procedimento, condicionado ao pagamento das mensalidades pela autora, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios. 3. Interposição de recurso de apelação pela operadora, requerendo reforma integral da sentença, sob os fundamentos de que o procedimento seria eletivo, cobertura estaria suspensa por carência (CPT), inexistência de ato ilícito e inadimplência da autora. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há quatro questões em discussão: a) saber se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde; b) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi abusiva diante da urgência comprovada; c) saber se o cancelamento posterior do plano afasta o dever de fornecer o tratamento; e (iv) saber se está caracterizado o dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Com a redação atual do art. 1º da Lei nº 9.656/98, dada pela Lei nº 14.454/2022, e a jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608), é firme a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. 6. A distinção entre 'obesidade' e 'obesidade mórbida grau III', associada a comorbidades graves, é relevante para afastar a aplicação da CPT, sobretudo pela ausência de comprovação de que a autora tinha conhecimento prévio da condição grave ao tempo da contratação, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS nº 162/2007. 7. A urgência do procedimento, demonstrada por relatórios médicos, afasta a aplicação de carência contratual, conforme art. 35-C, I, e art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98, impondo a cobertura obrigatória pela operadora. 8. A negativa de cobertura configura inadimplemento anterior da operadora, tornando irrelevante a posterior inadimplência da usuária. Ainda assim, demonstrado o pagamento das mensalidades em atraso, aplica-se a tese do Tema 1082 do STJ, que garante a continuidade do tratamento essencial após a rescisão unilateral, desde que haja o adimplemento. 9. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e risco à vida constitui dano moral in re ipsa, por violar direito fundamental à saúde, justificando a manutenção da indenização arbitrada. 10. Honorários majorados em grau recursal para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por pessoas jurídicas de direito privado. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica em caso de urgência médica, mesmo sob a vigência de cobertura parcial temporária, quando ausente a prova do conhecimento prévio da enfermidade. O cancelamento posterior do plano não afasta a obrigatoriedade de cobertura se o tratamento já estava indicado e houve pagamento das contraprestações. A negativa indevida gera dano moral indenizável."

No caso dos autos, a situação é ainda mais evidente: o autor não apenas teve seu direito ao tratamento reconhecido judicialmente — inclusive em sede de agravo de instrumento (processo nº 8033983-67.2022.8.05.0000), que determinou a internação —, como efetivamente recebeu parte do tratamento custeado pela operadora em cumprimento à decisão judicial. A obrigação, portanto, não é meramente abstrata ou futura; ela se concretizou, foi parcialmente adimplida e gerou efeitos jurídicos durante a vigência do contrato.

Importa observar, ademais, que o apelado sequer se manifestou nos autos após o cancelamento do plano, deixando de apresentar contrarrazões. Essa circunstância, porém, não altera a análise jurídica da questão: a ausência de manifestação da parte não equivale à renúncia ao direito material, tampouco supre a necessidade de demonstração dos pressupostos legais para o reconhecimento da perda do objeto. O silêncio processual do apelado não transforma um fato juridicamente irrelevante — o cancelamento posterior — em causa extintiva do direito.

Destarte, rejeito a preliminar de perda superveniente do objeto, ressalvando que, caso verificada a impossibilidade de cumprimento da obrigação de fazer em sua forma específica, a questão deverá ser resolvida nos termos dos arts. 499 e 816 do CPC, em sede de cumprimento de sentença.

Da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada

A apelante sustenta que não há obrigatoriedade de custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, alegando que: (a) o procedimento não consta na Tabela Geral de Auxílios (TGA) nem no Rol de Procedimentos da ANS; (b) a cláusula 22ª do contrato exclui expressamente a cobertura para internação em SPA ou similares e para tratamentos da obesidade; (c) o estabelecimento indicado pelo autor não possui natureza hospitalar; e (d) a CASSI dispõe de programa próprio de atendimento multidisciplinar (Estratégia Saúde da Família) que seria adequado ao tratamento do apelado.

Inicialmente, é preciso situar a questão sob o prisma adequado. A obesidade mórbida — grau III — é doença grave, crônica e progressiva, reconhecida pela Organização Mundial de Saúde e catalogada no CID E-66. Não se trata de condição estética ou de mera opção de estilo de vida, mas de patologia com risco concreto à vida do paciente, especialmente quando associada a comorbidades severas como as que acometem o apelado: hipertensão arterial, síndrome da apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática grau III, depressão e pré-diabetes.

Os elementos dos autos demonstram, de forma robusta, que o quadro clínico do apelado é de excepcional gravidade. A cirurgia bariátrica — procedimento padrão para obesidade grau III — encontra-se contraindicada em razão de histórico psiquiátrico e tentativas de suicídio. Os tratamentos ambulatoriais foram esgotados sem êxito. A internação em clínica médica especializada foi prescrita pelo endocrinologista assistente como única alternativa terapêutica viável, diante da impossibilidade de tratamento cirúrgico e da ineficácia das abordagens ambulatoriais.

Nesse contexto, a distinção entre clínica médica especializada e SPA é determinante — e foi corretamente enfrentada pela sentença. A Clínica da Obesidade LTDA não é um SPA, uma estância hidromineral ou um estabelecimento de finalidade estética. Trata-se de estabelecimento médico devidamente registrado no CREMEB (CRM nº 4328) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (nº 60173-71), conforme documentação que instrui os autos (IDs 222125742 e 222125744). A equiparação feita pela apelante entre a clínica médica especializada e um SPA carece de amparo nos autos e contraria a prova documental produzida.

A exclusão contratual prevista na cláusula 22ª e a exclusão regulamentar prevista no art. 20, parágrafo único, IV, da RN nº 428 da ANS — bem como no art. 17, IV, da RN nº 465/2021 — referem-se expressamente a tratamentos de emagrecimento com finalidade estética e a estadias em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. Não abrangem, portanto, o tratamento terapêutico de obesidade mórbida em estabelecimento médico regularizado, prescrito por profissional habilitado como medida necessária à preservação da vida do paciente.

A questão foi enfrentada com precisão pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.645.762/BA (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12/12/2017), no qual a Corte firmou o entendimento de que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida — como a internação em clínica médica especializada —, que está ligada à saúde vital do paciente. Nesse sentido:

No âmbito deste Tribunal, a matéria também já foi objeto de reiterados pronunciamentos. Na Apelação 8065413-05.2020.8.05.0001 (Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, 1ª Câmara Cível), esta Câmara manteve condenação de operadora ao custeio de tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, consignando que a prescrição médica para internação, diante da contraindicação de cirurgia bariátrica e da gravidade do quadro clínico, vincula a operadora. Na Apelação 0076923-06.2010.8.05.0001 (Rel. Des. Marcelo Silva Britto, 4ª Câmara Cível), firmou-se tese no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada quando há indicação médica específica, por se tratar de doença crônica de cobertura obrigatória.

"DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRELLIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em ação ordinária na qual beneficiária de plano de saúde de autogestão pleiteia o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida com comorbidades graves, amparada em indicação médica expressa. A sentença julgou improcedente o pedido, fundamento reformado nesta instância. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao internamento indicado por médico para tratamento de obesidade mórbida; (ii) estabelecer se o conjunto probatório apresentado autoriza a determinação judicial de custeio integral e continuado do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde deve garantir cobertura para tratamento de obesidade mórbida, doença prevista no CID e abrangida pela Lei nº 9.656/98, quando houver indicação médica fundamentada, por não se tratar de procedimento estético, mas terapêutico essencial à preservação da vida. 4. A negativa de cobertura é abusiva porque não compete à operadora definir a adequação da terapêutica prescrita, conforme entendimento consolidado no STJ, inclusive no REsp 1.645.762/BA. 5. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não pode restringir tratamento necessário quando há comprovação médica da sua imprescindibilidade. 6. Os relatórios médicos juntados evidenciam risco grave à saúde e necessidade de internamento contínuo, reforçados pela eficácia observada durante a internação concedida liminarmente nos agravos correlatos. 7. A cláusula contratual que exclui internação em clínica especializada é abusiva quando impede tratamento vital indicado por profissional habilitado, ainda que se trate de entidade de autogestão. 8. A preliminar de ausência de dialeticidade recursal é afastada, pois o recurso impugna de forma específica os fundamentos da sentença. 9. A proteção à saúde e à vida, especialmente de pessoa idosa e vulnerável, deve prevalecer diante de restrições contratuais que comprometam a terapêutica adequada. IV. DISPOSITIVO 10. Preliminar rejeitada. Recurso provido."

Quanto ao argumento de que a CASSI dispõe de programa próprio de atendimento multidisciplinar (Estratégia Saúde da Família), observo que a existência de tratamento alternativo oferecido pela operadora não afasta o dever de cobertura quando há indicação médica específica para modalidade terapêutica diversa. A orientação dessa Corte de Justiça é firme no sentido de que é o médico assistente — e não a operadora — quem define a orientação terapêutica a ser ministrada ao paciente acometido de doença coberta. No caso concreto, os tratamentos ambulatoriais foram comprovadamente esgotados sem resultado, o que reforça a legitimidade e a necessidade da prescrição de internação.

"Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra a sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, condenou a operadora de plano de saúde a autorizar a internação da Autora, em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, pelo prazo de 90 dias, prorrogável mediante relatório médico circunstanciado, além de arcar com as custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear internação, para tratamento de obesidade mórbida, em clínica indicada pela Acionante, mesmo fora da rede credenciada, quando não há alternativa na rede, e a legalidade da negativa de cobertura, sob alegação de exclusão contratual e de ausência de previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde tem obrigação de cobrir tratamentos necessários à manutenção da saúde do beneficiário, com fundamento na garantia constitucional à saúde e à vida, prevalecendo a prescrição do Médico assistente sobre cláusulas contratuais limitativas, em respeito à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 4. A obesidade mórbida é reconhecida como patologia grave pela Organização Mundial de Saúde, sendo imprescindível sua abordagem terapêutica multidisciplinar. A negativa de cobertura para o tratamento, devidamente comprovado por relatório médico, configura prática abusiva. 5. A Resolução Normativa nº 338, da ANS, que exclui spas e clínicas de repouso, não se aplica ao caso, considerando que o estabelecimento indicado está registrado como unidade médica especializada no Conselho Regional de Medicina, não havendo comprovação de que se trata de SPA ou tratamento estético. 6. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme jurisprudência consolidada, devendo o plano de saúde autorizar tratamentos prescritos, desde que amparados por evidências científicas e pela indicação médica, independentemente de previsão contratual ou no rol da ANS. 7. A ausência de indicação de alternativa terapêutica, na rede credenciada, reforça a necessidade de custeio do tratamento na clínica sugerida pela Autora, devidamente habilitada para o atendimento médico requerido. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da causa. ____________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, arts. 6º, 47, 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Villas Bôas Cueva, j. 12.12.2017; TJ-BA, Apelação 0056438-19.2009.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, j. 28.06.2018; TJ-DF, Apelação 0701538-50.2017.8.07.0020, Rel. Des. Carlos Rodrigues, j. 29.11.2017."

"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE ESTABELECER PRAZO PARA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PÓS ALTA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DA ASTREINTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de internação da autora, em clínica especializada para tratamento da obesidade, conforme prescrição médica. A decisão condicionou a internação preferencialmente à rede credenciada e, na ausência desta, em clínica indicada pela paciente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Questão em discussão: verificar se estavam presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência – prova inequívoca e perigo de dano irreparável – está demonstrada por relatório médico que recomenda internação imediata da paciente, diagnosticada com obesidade grau 2, apneia do sono, síndrome metabólica, transtornos psicológicos e dores crônicas. 4. A negativa de cobertura pela operadora, baseada em cláusula contratual, mostra-se abusiva diante do caráter crônico da obesidade, doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID) e abrangida pelo rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme a Lei nº 9.656/98. 5. O direito à saúde e à vida, de índole constitucional, sobrepõe-se a limitações contratuais, especialmente quando presentes recomendações médicas específicas quanto ao tratamento e à urgência da internação. 6. O tratamento adequado deve ser definido pelo médico assistente, não competindo à operadora do plano de saúde restringir ou substituir essa indicação. 7. A decisão agravada não impôs custeio de clínica específica fora da rede, mas estabeleceu critério subsidiário para o caso de inexistência de estabelecimento credenciado, além de delimitar prazo razoável para cumprimento da ordem. 8. A prescrição médica relativa à manutenção de 2 (dois) dias de atendimento ao mês após a alta, embora medicamente justificada com o “objetivo de evitar recidiva do peso, tendo em vista que a obesidade é uma doença crônica de difícil controle”, não pode se perpetuar no tempo, devendo ser delimitado o prazo máximo de 6 (seis) meses, após o qual deverá a paciente se submeter a uma perícia técnica simplificada para avaliação da continuidade do tratamento, podendo ser prorrogado conforme indicação médica. 9. Ainda que não impugnada pela agravante, a multa diária imposta deve ter seu valor global limitado para evitar enriquecimento indevido da parte beneficiária, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido em parte. Teses de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento indicado por médico assistente quando este se destina ao tratamento de doença crônica com previsão no rol de doenças da CID. 2. Cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento de doença prevista em lei é considerada abusiva. 3. O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais do plano de saúde em casos urgentes e devidamente comprovados. 4. A multa cominatória imposta por descumprimento de ordem judicial deve observar limites de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser fixado teto para evitar enriquecimento sem causa."

"EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO. ROL DA ANS. TUTELA ANTECIPADA. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o custeio da internação de beneficiária portadora de obesidade mórbida grau III, em clínica especializada, conforme indicação médica, com o objetivo de realizar tratamento multidisciplinar intensivo. A agravada já se submeteu a duas cirurgias bariátricas com reganho de peso, apresenta comorbidades físicas e psíquicas, e não possui indicação atual para novo procedimento cirúrgico ou abordagem ambulatorial. No mesmo decisum, foi fixada multa diária de R$2.000,00, limitada ao montante de R$300.000,00, em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento de obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, indicada por médico assistente, mesmo quando ausente previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de astreintes mostra-se proporcional e razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que restringem direitos do consumidor de forma não destacada ou que contrariem prescrição médica fundamentada. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual ou na classificação do tratamento como estético é indevida quando há prescrição médica para procedimento com finalidade terapêutica, não estética. A jurisprudência do STJ reconhece que cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo inadmissível a recusa do plano de saúde em custeá-lo com base em rol exemplificativo da ANS (AgInt no REsp nº 1.724.233/MG; REsp nº 1.442.236/RJ). A Lei nº 14.454/2022 confirmou o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura quando presentes evidências científicas ou recomendações técnicas oficiais, como no caso dos autos. O estabelecimento indicado é clínica devidamente registrada nos órgãos competentes, não se tratando de SPA ou instituição meramente recreativa, não havendo prova de alternativa viável indicada pelo plano. O perigo de dano irreparável e a probabilidade do direito justificam a concessão da tutela de urgência, dada a gravidade do quadro clínico da agravada e os riscos associados à sua condição. A multa cominatória fixada inicialmente (R$2.000,00/dia, até R$300.000,00) revela-se excessiva e desproporcional, podendo ensejar enriquecimento ilícito, sendo cabível a sua redução nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp nº 1.661.221/SP). A periodicidade diária da astreinte é compatível com o caráter urgente da obrigação imposta, mas seu valor deve ser ajustado para R$500,00 por dia, limitado a R$50.000,00, de forma proporcional ao valor da obrigação e à finalidade coercitiva da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento contra obesidade mórbida em clínica especializada quando houver expressa indicação médica, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, dada sua natureza exemplificativa. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento prescrito para doença grave, como a obesidade mórbida, sob alegação de que o procedimento teria caráter estético ou seria realizado em SPA. A multa cominatória deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser revista para evitar enriquecimento indevido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I e 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, II, f; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 537, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.442.236/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28.11.2016; AgInt no REsp nº 1.724.233/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.09.2019; AgInt no AREsp nº 1.661.221/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 20.10.2020; TJBA, APL nº 0504362-43.2018.8.05.0001, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, j. 27.07.2020; TJBA, AI nº 8008332-67.2021.8.05.0000, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, j. 17.09.2021."

Quanto à natureza jurídica da CASSI como entidade de autogestão, observo que, nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão. Todavia, essa circunstância não isenta a operadora do cumprimento das obrigações decorrentes do contrato, da Lei nº 9.656/98 e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421, 422 e 423 do CC). A inaplicabilidade do CDC não significa carta branca para negar cobertura a tratamento terapêutico essencial à vida do beneficiário, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

Da taxatividade do rol da ANS

A apelante sustenta, por fim, que o caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS obsta a cobertura do tratamento prescrito, invocando a Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, e o julgamento do AgInt nos EDcl no AREsp 1.885.211/RS pelo STJ.

O argumento não se sustenta, à luz do quadro normativo e jurisprudencial atualmente vigente.

Impõe-se, de início, contextualizar a evolução legislativa e jurisprudencial sobre a matéria, que passou por sucessivas transformações desde a prolação da sentença recorrida. Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, admitindo exceções em hipóteses específicas. Poucos meses depois, o legislador editou a Lei nº 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos de saúde e impondo às operadoras a obrigação de autorizar a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos requisitos alternativos: comprovação de eficácia científica ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Mais recentemente, em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF (Rel. Min. Luís Roberto Barroso), conferiu interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, consolidando o que a doutrina passou a denominar "taxatividade mitigada" do rol da ANS. O STF fixou que a cobertura de tratamento não previsto no rol deverá ser autorizada pela operadora desde que preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (v) existência de registro na Anvisa.

Ocorre que, no caso dos autos, a questão não é propriamente de procedimento ausente do rol, mas de enquadramento correto do tratamento prescrito. O tratamento de obesidade mórbida em clínica médica especializada com equipe multidisciplinar — conforme prescrito pelo médico assistente — não se confunde com a exclusão prevista no art. 17, IV, da RN nº 465/2021 da ANS, que se dirige a tratamentos de emagrecimento com finalidade estética realizados em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. A obesidade mórbida é doença coberta; o tratamento prescrito possui finalidade terapêutica; e o estabelecimento indicado é clínica médica regularizada perante o CREMEB e o CNES. Não há, portanto, conflito entre a cobertura determinada na sentença e o rol da ANS, tornando desnecessário o recurso aos critérios excepcionais da ADI 7.265.

De todo modo, ainda que se pretendesse enquadrar a hipótese como procedimento fora do rol — o que se admite apenas para argumentar —, os requisitos cumulativos fixados pelo STF estariam preenchidos no caso concreto: (i) há prescrição do médico endocrinologista assistente; (ii) não há notícia de que a ANS tenha expressamente negado a incorporação desse tratamento ou de que exista proposta pendente de análise; (iii) os tratamentos ambulatoriais e a cirurgia bariátrica — alternativas terapêuticas convencionais — foram comprovadamente esgotados ou estão contraindicados; (iv) os relatórios médicos que instruem os autos demonstram a eficácia e a necessidade do tratamento prescrito, à luz do quadro clínico do paciente; e (v) o tratamento é realizado em estabelecimento médico registrado nos órgãos competentes.

Ademais, o precedente invocado pela apelante — AgInt nos EDcl no AREsp 1.885.211/RS — determina que, em caso de dúvida, seja apurado concretamente se o tratamento é imprescindível, mediante requisição de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e expedição de ofício à ANS. No caso dos autos, porém, não há controvérsia técnica a ser dirimida: os relatórios médicos são uníssonos quanto à necessidade da internação, a cirurgia bariátrica está contraindicada e os tratamentos ambulatoriais foram esgotados. A imprescindibilidade do tratamento prescrito decorre da própria prova dos autos, dispensando diligências complementares.

Dispositivo

Isso posto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios e bem lançados fundamentos, acrescidos das razões acima expostas.

Majoro os honorários advocatícios fixados na origem para 16% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8120447-91.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA
APELADO: CLAUDIO JOSE GOES CAMPOS
Advogado(s):CANDICE SANTANA FERNANDES

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8120447-91.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA (OAB:DF16625-A)
APELADO: CLAUDIO JOSE GOES CAMPOS
Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES (OAB:BA21693-A)

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8120447-91.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA (OAB:DF16625-A)
APELADO: CLAUDIO JOSE GOES CAMPOS
Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES (OAB:BA21693-A)