PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DA SAÚDE E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (CASSI). NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). PARAFUSOS AUTODRIVE E PLACA DE AVANÇO DE MENTO. CARÁTER ESTÉTICO AFASTADO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE (JACOBINA/BA). DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA 1.365 DO STJ. OMISSÃO CONSTATADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SANEAMENTO DOS VÍCIOS APONTADOS COM EFEITOS EXCLUSIVAMENTE INTEGRATIVOS. MANUTENÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO ANTERIOR. ACOLHIMENTO PARCIAL DOS ACLARATÓRIOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação por ela interposto, mantendo a sentença que a condenou a custear o tratamento cirúrgico indicado à autora, com materiais correlatos e tratamento pós-operatório, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ou contradição ao (i) aplicar as regras do Código de Defesa do Consumidor a plano de autogestão, violando a Súmula 608 do STJ; (ii) deixar de analisar a legitimidade da recusa de cobertura de materiais cirúrgicos fundada em parecer de auditoria interna; (iii) desconsiderar os limites de reembolso fora da rede credenciada e a ausência de cobertura de enfermagem e fisioterapia domiciliares; e (iv) manter a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e seu quantum indenizatório.

III. Razões de decidir

3. Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, não se prestando à rediscussão do mérito de matérias já decididas.

4. Afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. Contudo, a abusividade da conduta da operadora resta configurada sob a égide do Código Civil e da Lei n.º 9.656/98, de modo que a inaplicabilidade das normas consumeristas não altera o resultado do julgamento.

5. A recusa de materiais essenciais ao ato cirúrgico (parafusos autodrive e placa de avanço de mento) prescritos pelo médico assistente, sob alegação de caráter estético ou excessivo em auditoria unilateral, configura prática abusiva e violação aos arts. 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98, bem como aos princípios de boa-fé e função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

6. O reembolso das despesas com tratamento domiciliar pós-operatório de enfermagem, fisioterapia e acupuntura deve ser integral quando comprovada a inexistência de prestador credenciado na localidade de domicílio da beneficiária (Jacobina/BA), afastando-se as limitações de tabelas de reembolso do plano, conforme o art. 12, inc. VI, da Lei n.º 9.656/98 e a jurisprudência do STJ.

7. A recusa injustificada de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis a procedimento de urgência, somada à inércia de mais de quatro meses da operadora e à retenção da paciente no pós-operatório por falta de liberação de custos médicos, causou sofrimento e angústia graves que extrapolam o mero inadimplemento, configurando dano moral indenizável nos termos do Tema 1.365 do STJ. Valor indenizatório mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

8. Constatadas as omissões apontadas pela Corte Superior, impõe-se o acolhimento parcial dos embargos de declaração para fins de saneamento e integração do julgado, restando, contudo, inalterado o resultado do julgamento do recurso de apelação ante o afastamento das teses de mérito da embargante.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração conhecidos e acolhidos em parte, sem efeitos infringentes.

Tese de julgamento: "1. Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente ao saneamento das hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC. 2. Constatada a ocorrência de omissão, impõe-se o acolhimento parcial do recurso para fins de saneamento e integração do julgado, sem que isso acarrete a modificação do resultado da decisão embargada quando as teses de mérito restarem superadas."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração n.º 0302437-15.2014.8.05.0137, em que figuram como embargante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), e como embargada IEDA CÂNDIDO DE SOUZA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E ACOLHER EM PARTE os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, nos termos do voto da Relatora.

                                  Sala de Sessões, 18 de agosto  de 2026.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG22

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de novo julgamento dos embargos de declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação por ela interposto (ID 73361344).

O presente julgamento realiza-se em estrito cumprimento à decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no Agravo em Recurso Especial n.º 3.053.717 - BA (2025/0360694-5), de relatoria da Ministra Nancy Andrighi (ID 104085961). A referida decisão deu provimento ao recurso especial da operadora de saúde para cassar o acórdão que havia rejeitado os embargos de declaração anteriores (ID 79980271), determinando que esta Corte de origem se pronuncie, de forma expressa, sobre as omissões apontadas pela embargante (ID 104085961).

Nas razões dos aclaratórios (ID 74611396), a embargante sustenta a existência de omissões e contradições no julgado colegiado. Aponta, em síntese, que a decisão embargada incorreu em contradição ao aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor a plano de saúde administrado por entidade de autogestão, desrespeitando o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Sustenta, outrossim, que houve omissão quanto ao exame da legitimidade da recusa parcial de cobertura baseada em auditoria médica interna, a qual concluiu pelo caráter estético e excessivo de determinados materiais cirúrgicos requisitados pelo profissional assistente (parafusos autodrive e placa de avanço de mento), bem como pela ausência de indicação técnica para outros insumos.

Aduz, ademais, omissão quanto à tese de ausência de cobertura contratual para procedimentos de enfermagem, fisioterapia e acupuntura realizados por profissionais não credenciados fora do ambiente hospitalar, defendendo que o reembolso deve observar os limites da Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano de saúde.

Por fim, assevera que a recusa legítima fundada em dúvida contratual razoável afasta a ocorrência de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais, cuja manutenção no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) importaria em enriquecimento sem causa da beneficiária.

Intimada para se manifestar sobre os embargos de declaração, a embargada apresentou contrarrazões (ID 75300703), pugnando pela rejeição do recurso e pela aplicação de multa por caráter protelatório.

Retornados os autos do Superior Tribunal de Justiça, passo a reapreciar os embargos de declaração para sanar os pontos indicados pela Corte Superior.

É o relatório.

Salvador/BA, 21 de julho de 2026.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de embargos de declaração opostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra o acórdão que negou provimento ao recurso de apelação por ela interposto (ID 73361344).

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Em cumprimento ao comando do Superior Tribunal de Justiça (ID 104085961), passa-se à análise pormenorizada de cada uma das teses suscitadas pela operadora de saúde para, integrando a fundamentação, sanar as omissões e contradições apontadas.

De início, impende salientar que os Embargos de Declaração encontram previsão no art. 1.022 do Código de Processo Civil, que estabelece um rol taxativo para seu cabimento, conforme se depreende do seu teor ora transcrito:

“Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1.º.”

Assim, analisando o dispositivo legal, infere-se que não é função dos Embargos de Declaração modificar o resultado da decisão, tendo aplicabilidade apenas no caso da existência de uma das máculas indicadas no rol taxativo do artigo supracitado, e, portanto, incabível para a rediscussão de matéria decidida, ainda que a título de prequestionamento.

No que tange à aplicação do Código de Defesa do Consumidor e ao teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, assiste razão à embargante quanto à inaplicabilidade das normas consumeristas ao caso concreto. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) constitui pessoa jurídica de direito privado, sob a modalidade de associação sem fins lucrativos, operando plano de saúde na categoria de autogestão fechada, destinado exclusivamente a um grupo delimitado de beneficiários vinculados ao patrocinador (ID 81840704).

Nesse contexto, incide o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo típica:

SÚMULA STJ n.º 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Todavia, o afastamento da legislação consumerista não exime a entidade de autogestão de observar os deveres anexos decorrentes da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nem afasta a incidência da Lei n.º 9.656/98, à qual a operadora está integralmente submetida. A abusividade da conduta da operadora deve ser analisada sob a ótica da legislação civil e da lei de regência dos planos de saúde, as quais impõem limites à autonomia da vontade e proíbem cláusulas que esvaziem o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida do beneficiário.

O Código Civil dispõe sobre os limites da liberdade contratual e o princípio da função social do contrato no art. 421:

Art. 421.  A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Ademais, os contratantes são obrigados a observar os deveres de probidade e boa-fé, nos termos do art. 422 do mesmo diploma civil:

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Sanada a contradição apontada, fixa-se a premissa de que a controvérsia deve ser resolvida sob a égide do Código Civil e da Lei n.º 9.656/98, afastando-se a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, sem que isso implique, contudo, alteração no resultado do julgamento da apelação.

Quanto à legitimidade da recusa de materiais sob alegação de caráter estético e da auditoria interna, a embargante sustenta que a recusa parcial de cobertura de materiais (parafusos autodrive e placa de avanço de mento) foi legítima, porquanto baseada em auditoria médica interna que atestou a finalidade puramente estética de tais insumos e o excesso quantitativo de outros itens solicitados.

A tese defensiva da operadora não merece prosperar. A beneficiária foi diagnosticada com alteração óssea severa e degeneração grave das articulações temporomandibulares (ATMs), apresentando dores intensas, limitação severa de abertura bucal e obstrução grave das vias aéreas com dispneia noturna (ID 65497015). Diante desse quadro clínico grave e incapacitante, a cirurgiã bucomaxilofacial assistente prescreveu a realização de cirurgia ortognática combinada com a reconstrução das ATMs mediante prótese articular customizada (ID 65497015).

Os materiais cuja cobertura foi recusada pela operadora (parafusos autodrive e placa de avanço de mento) não possuem finalidade puramente estética, mas sim funcional e reparadora, sendo indispensáveis para a fixação rígida das estruturas ósseas e estabilização da relação oclusal obtida (ID 65497015). A indicação de materiais específicos e personalizados decorre das características físicas da paciente, que possui baixa estatura (1,49 m) e peso reduzido (42 kg), exigindo insumos sob medida para o êxito do procedimento (ID 65497684).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, estando a doença e o procedimento cirúrgico cobertos pelo plano de saúde, a operadora não pode restringir unilateralmente o material a ser empregado pelo médico assistente quando este justifica tecnicamente a necessidade do insumo específico. A imposição de materiais alternativos ou a glosa de insumos essenciais por meio de auditoria interna unilateral configura interferência indevida na autonomia técnica do profissional responsável pelo ato cirúrgico, além de representar restrição indireta à própria cobertura do procedimento.

A análise normativa da controvérsia deve observar o disposto no art. 10 da Lei n.º 9.656/98, que institui o plano-referência de assistência à saúde e estabelece as exclusões de cobertura no âmbito suplementar:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória n.º 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei n.º 12.880, de 2013) (Vigência)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória n.º 2.177-44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória n.º 2.177-44, de 2001)

§ 2º (Vide ADI nº 1.931)

§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2.º deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 5º As metodologias utilizadas na avaliação de que trata o § 3º do art. 10-D desta Lei, incluídos os indicadores e os parâmetros de avaliação econômica de tecnologias em saúde utilizados em combinação com outros critérios, serão estabelecidas em norma editada pela ANS, assessorada pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, e terão ampla divulgação. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 7º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, prorrogável por 90 (noventa) dias corridos quando as circunstâncias o exigirem. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 8º Os processos administrativos de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar referente aos tratamentos listados nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei deverão ser analisados de forma prioritária e concluídos no prazo de 120 (cento e vinte) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, prorrogável por 60 (sessenta) dias corridos quando as circunstâncias o exigirem. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 9º Finalizado o prazo previsto no § 7º deste artigo sem manifestação conclusiva da ANS no processo administrativo, será realizada a inclusão automática do medicamento, do produto de interesse para a saúde ou do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar até que haja decisão da ANS, garantida a continuidade da assistência iniciada mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 11. O processo administrativo de que trata o § 7º deste artigo observará o disposto na Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, no que couber, e as seguintes determinações: (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

I - apresentação, pelo interessado, dos documentos com as informações necessárias ao atendimento do disposto no § 3º do art. 10-D desta Lei, na forma prevista em regulamento; (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

II - apresentação do preço estabelecido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, no caso de medicamentos; (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

III - realização de consulta pública pelo prazo de 20 (vinte) dias com a divulgação de relatório preliminar emitido pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

IV - realização de audiência pública, na hipótese de matéria relevante, ou quando tiver recomendação preliminar de não incorporação, ou quando solicitada por no mínimo 1/3 (um terço) dos membros da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

V - divulgação do relatório final de que trata o § 3º do art. 10-D desta Lei da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; e (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

VI - possibilidade de recurso, no prazo de até 15 (quinze) dias após a divulgação do relatório final. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Embora o inciso II do referido artigo exclua da cobertura os procedimentos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, tal exclusão não se aplica ao caso concreto, uma vez que os materiais solicitados possuem finalidade eminentemente funcional e reparadora, destinados a restabelecer funções vitais de mastigação, deglutição e respiração da paciente.

A respeito da nulidade de cláusulas contratuais que excluem materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico coberto, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento que se aplica perfeitamente ao caso:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

1. A controvérsia diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de prótese/órtese para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais.2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.3. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que "é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor" (AgInt no AgInt no REsp 1.919.376/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021).4. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à imprescindibilidade do tratamento, bem como dos materiais necessários ao sucesso da intervenção e à ausência, por parte do plano de saúde, da indicação de substituto terapêutico igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, que atenda às peculiaridades do quadro clínico da paciente, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7/STJ.5. A negativa injustificada de cobertura médico-hospitalar por operadora de plano de saúde enseja dano moral, pois intensifica a angústia e a aflição do beneficiário, já fragilizado por seu estado de saúde. Não se trata, portanto, de simples aborrecimento decorrente de descumprimento contratual, mas de situação apta a ultrapassar o mero inadimplemento. Incidência da Súmula n. 83/STJ.

Recurso especial não conhecido.

(REsp n.º 2.088.030/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.)

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça do Estado da Bahia possui entendimento pacificado quanto à abusividade da negativa de cobertura de materiais essenciais a procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos por médico assistente:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. GUIAS CIRÚRGICOS 3D. PLANO REGIDO PELA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela parte ré contra sentença que, nos autos de ação cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e da ATM, incluindo materiais necessários ao ato cirúrgico, bem como condenar a operadora ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 21.760,00 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do CPC. A parte ré sustenta que o contrato seria plano individual antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, regido exclusivamente por cláusulas contratuais que excluiriam a cobertura de órteses, próteses e materiais de suporte. Defende, ainda, a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para guias cirúrgicos 3D, além da inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Contrarrazões apresentadas pela parte autora, requerendo o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais. A Procuradoria de Justiça deixou de se manifestar quanto ao mérito, ante a ausência de interesse público primário.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico previamente autorizado; (ii) saber se é devido o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor diante da recusa indevida da operadora; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR Afasta-se a alegação de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, uma vez que o próprio parecer administrativo juntado pela operadora indica que a apólice teve início em 01/09/2019, estando submetida ao regime jurídico da referida lei e às normas regulatórias da ANS. A negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico revela-se abusiva quando o próprio ato cirúrgico foi autorizado pela operadora e os insumos foram prescritos pelo médico assistente como indispensáveis ao êxito do tratamento, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A indicação médica constante nos autos demonstra a imprescindibilidade dos guias cirúrgicos intermediário e final para correção de deformidade esquelética severa e restauração funcional do paciente, razão pela qual não prevalece a recusa fundada em parecer administrativo genérico da agência reguladora. Demonstrado o desembolso particular realizado pelo consumidor em razão da recusa da operadora, impõe-se o ressarcimento do valor despendido, sobretudo quando evidenciado que a negativa ocorreu no contexto de procedimento cirúrgico previamente autorizado e em descumprimento de decisão liminar. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente diante de quadro clínico grave e incapacitante, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade e à integridade psíquica do consumidor, justificando a condenação por danos morais. O valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A orientação adotada encontra respaldo na jurisprudência desta Corte, segundo a qual: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO” (TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 15/07/2024, Segunda Câmara Cível).

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico não pode negar a cobertura dos materiais indispensáveis ao seu êxito quando prescritos pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada em exclusão contratual ou interpretação restritiva do Rol da ANS, o que autoriza o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor e a indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados CPC, art. 85, §11; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 15/07/2024.

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8180448-71.2024.8.05.0001, Relatora: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 12/05/2026)

Desta forma, a recusa de cobertura dos materiais prescritos pela médica assistente, fundada em parecer genérico de auditoria interna da operadora, revela-se abusiva e ilegal, violando o dever de cobertura integral do procedimento cirúrgico autorizado, razão pela qual deve ser mantida a obrigação de custeio imposta na sentença de primeiro grau (ID 65497844).

No que tange à ausência de cobertura para profissionais não credenciados e ao limite de reembolso, a embargante alega que o contrato CASSI Família II não oferece cobertura para serviços de enfermagem, fisioterapia e acupuntura realizados por profissionais não credenciados fora do ambiente hospitalar, devendo o reembolso ser limitado aos valores previstos na Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora.

A alegação da operadora de saúde não se sustenta. Restou comprovado nos autos que a beneficiária reside na cidade de Jacobina/BA (ID 65497004) e que a operadora de plano de saúde não demonstrou a existência de profissionais fisioterapeutas e enfermeiros credenciados aptos a realizar o tratamento domiciliar específico na referida localidade (ID 65497844).

A necessidade de fisioterapia e acompanhamento de enfermagem em domicílio foi expressamente prescrita pela médica assistente no pós-operatório imediato, diante da complexidade da cirurgia de grande porte (com duração de 12 horas) e da severa limitação física e locomotiva da paciente (ID 65497015).

O art. 12 do mesmo diploma legal dispõe sobre as exigências mínimas de cobertura e a possibilidade de reembolso fora da rede credenciada:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput deste artigo dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição médica, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, sendo obrigatória a comprovação de que o paciente ou seu representante legal recebeu as devidas orientações sobre o uso, a conservação e o eventual descarte do medicamento. (Redação dada pela Lei nº 14.307, de 2022)

Nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na ausência de prestadores habilitados na rede credenciada no local de domicílio do beneficiário, a operadora deve arcar com o reembolso integral das despesas médicas efetuadas de forma particular, não prevalecendo a limitação aos valores da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, a recusa da operadora em reembolsar integralmente as despesas com o tratamento pós-operatório domiciliar essencial à reabilitação da paciente revela-se abusiva, haja vista a indisponibilidade de profissionais credenciados na localidade de Jacobina/BA para prestar a assistência necessária. Mantém-se, portanto, a obrigação de reembolso integral dos valores despendidos com fisioterapia, enfermagem e acupuntura domiciliares, conforme determinado na sentença (ID 65497844).

Por fim, quanto à tese de inexistência de danos morais e redução do quantum indenizatório, a embargante sustenta que a recusa parcial de cobertura fundada em dúvida contratual razoável afasta a ocorrência de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365 dos recursos repetitivos, fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, demandando outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1.  Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2.  A controvérsia dos autos está em definir  se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).

3. A  recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.

4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à  determinada terapia  influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável,  devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

7. Recurso especial não provido.

(STJ - REsp: 00000000000002197574 SP 2025/0047825-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Publicação: DJEN 20/03/2026).

No caso concreto, contudo, a situação fática extrapola o mero descumprimento contratual ou a dúvida jurídica razoável. A beneficiária contava com quadro clínico de extrema gravidade, sofrendo de dores intensas na face, impossibilidade de mastigação e severa obstrução respiratória com dispneia noturna (ID 65497015). A operadora de saúde permaneceu inerte por mais de quatro meses sem emitir resposta formal à solicitação de autorização da cirurgia de alta complexidade (ID 65497844), violando o prazo de 21 dias úteis previsto na Resolução Normativa n.º 259 da ANS, o que obrigou a paciente a buscar a tutela jurisdicional para garantir a sobrevivência e a integridade física (ID 65496990).

Ademais, mesmo após o deferimento da liminar (ID 24258956), a operadora recusou-se a liberar de imediato os custos com o anestesista e materiais essenciais, retendo a paciente no hospital no pós-operatório imediato até que sua família contraísse empréstimo para quitar os honorários particulares (ID 65497718).

Essas circunstâncias concretas demonstram que a conduta omissiva e abusiva da operadora de saúde causou à paciente sofrimento, angústia e aflição psicológica intensos, agravando o estado de vulnerabilidade e extrapolando os meros aborrecimentos cotidianos, o que caracteriza o dano moral indenizável, em perfeita consonância com a tese fixada no Tema 1.365 do STJ.

O valor da indenização fixado na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado à gravidade do ilícito e à extensão do dano, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução (ID 65497844).

Assim, para fins de integração do acórdão de apelação e em estrito cumprimento à decisão do Superior Tribunal de Justiça, as matérias apontadas pela embargante restaram devidamente analisadas e esclarecidas, sem que os seus argumentos de mérito pudessem infirmar as conclusões anteriormente adotadas.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E ACOLHER PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, sem efeitos infringentes, apenas para sanar as omissões e contradições apontadas, integrando a fundamentação do acórdão de apelação nos termos ora delineados, mantido incólume o resultado do julgamento.

É como voto.

Salvador/BA,  18 de agosto de 2026.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22