PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito do consumidor, civil e processual civil. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Artroplastia de articulação temporomandibular, osteotomias, reconstrução de maxila e mandíbula, enxerto ósseo, próteses e materiais especiais. Divergência técnica em junta médica. Procedimentos odontológicos alvéolo-palatinos. Necessidade de avaliação técnica isenta. ADI nº 7.265 do Supremo Tribunal Federal. Tema Repetitivo nº 1.316 do Superior Tribunal de Justiça. Rol da ANS. Consulta prévia ao NATJUS. Ausência de risco iminente de morte ou lesão irreversível imediata. Quadro crônico e tratamento programável. Perigo de dano inverso. Orçamento de R$ 1.127.295,00. Efeito suspensivo concedido. Recurso provido.

I. Caso em exame

1.Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação pelo rito comum, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo artroplastia para luxação da articulação temporomandibular, osteotomias, reconstrução de maxila e mandíbula com enxerto ósseo, materiais, honorários e despesas hospitalares, conforme indicação de cirurgião assistente particular, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00. A junta técnica autorizou a artroplastia da articulação temporomandibular esquerda, mas divergiu dos demais códigos de osteotomias, enxertos e próteses customizadas, por considerá-los atos odontológicos de reabilitação oral passíveis de realização ambulatorial.

II. Questão em discussão

2.Há três questões em discussão: (i) definir se deve ser mantida a tutela de urgência que impôs à operadora o custeio imediato e integral dos procedimentos cirúrgicos e materiais especiais indicados; (ii) estabelecer se a divergência técnica e a controvérsia sobre cobertura pelo rol da ANS exigem consulta prévia ao NATJUS; (iii) verificar se há perigo de dano inverso apto a justificar a suspensão da decisão agravada.

III. Razões de decidir

3.O agravo interno fica prejudicado quando visa à rediscussão dos termos do recurso principal, integralmente enfrentados no julgamento do agravo de instrumento.

4.A saúde constitui bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, devendo ser protegida à luz da ordem constitucional.

5.A avaliação da junta técnica autorizou a artroplastia da articulação temporomandibular esquerda, mas afastou, de forma fundamentada, os demais códigos relativos a osteotomias, enxertos e próteses customizadas.

6.Não há demonstração, em cognição sumária, de imperativo clínico que justifique a realização dos atos odontológicos alvéolo-palatinos em ambiente hospitalar com cobertura pelo plano médico-assistencial.

7.A imposição de custeio compulsório de procedimentos complexos e materiais de elevado custo, diante de divergência técnica e discussão sobre o rol da ANS, deve observar os parâmetros vinculantes fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

8.A ADI nº 7.265 estabelece critérios cumulativos para a cobertura judicial de tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS e orienta a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário quando disponível.

9.O Tema Repetitivo nº 1.316 do Superior Tribunal de Justiça reforça a necessidade de observância dos parâmetros da ADI nº 7.265 e da avaliação técnica isenta em demandas de saúde suplementar.

10.A decisão judicial sobre cobertura de procedimento não elencado no rol da ANS não deve se fundar exclusivamente em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte beneficiária.

11.A ausência de parecer prévio do NATJUS e a existência de parecer divergente de junta médica tripartite recomendam o sobrestamento da ordem liminar até instrução técnica adequada.

12.Não se identifica, nesta fase, risco iminente de morte ou lesão irreversível imediata que justifique a manutenção da tutela sem a devida instrução técnica.

13.Os exames e diagnósticos apresentados datam de agosto de 2023 e indicam quadro crônico de edentulismo e atrofia óssea, com tratamento de natureza eletiva e programável.

14.O cumprimento imediato da tutela impõe à operadora obrigação financeira expressiva, no valor de R$ 1.127.295,00, relativa a procedimentos cirúrgicos e materiais especiais.

15.A liberação precoce de valor elevado pode gerar prejuízo irreversível ou de difícil recomposição ao fundo mutual administrado pela operadora, caso a demanda seja julgada improcedente após a dilação probatória.

16.O efeito suspensivo ao agravo de instrumento, com submissão imediata da controvérsia ao NATJUS/BA, preserva a utilidade do recurso e assegura suporte técnico-científico à decisão judicial.

IV. Dispositivo e tese

17.Agravo interno prejudicado e agravo de instrumento provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8049408-32.2025.8.05.0000, em que é agravante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e agravada EDINA ISABEL SILVA SANTOS

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO o agravo interno e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Dado Provimento ao Agravo de Instrumento e julgado prejudicado o Agravo interno - Por unanimidade.

Salvador, 24 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, em face da decisão proferida pelo Douto Juízo de Direito da 2ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Nossa Senhora que, nos autos da ação pelo rito comum nº 8001697-91.2024.8.05.0153, movida por EDINA ISABEL SILVA SANTOS, deferiu a liminar nos seguintes termos:

“Presentes os requisitos legais e considerando a urgência e gravidade do quadro clínico da autora, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para DETERMINAR que a requerida SULAMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A:

1) AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, todos os procedimentos cirúrgicos, materiais, equipamentos e OPME constantes do relatório médico, conforme solicitação original do cirurgião assistente Dr. Lucas S. Cerqueira;

2) CUSTEIE todas as despesas hospitalares, anestésicas, medicamentosas e honorários médicos necessários à realização do procedimento;

3) ABSTENHA-SE de impor limitações quanto aos materiais e técnicas cirúrgicas indicadas pelo profissional assistente, respeitando a autonomia médica;

Em caso de descumprimento, fixo MULTA DIÁRIA de R$ 3.000,00 (três mil reais), sem prejuízo da execução específica da obrigação e responsabilização por eventuais danos decorrentes da mora.

Cite-se o requerido para tomar ciência da presente Ação e apresentar contestação, no prazo legal.

Após o prazo da contestação, automaticamente (sem a necessidade de nova intimação), começará a correr o prazo de 15 dias para a réplica do autor.

Após a réplica, automaticamente, concedo o prazo comum de 15 dias, para que ambas as partes informem as pendências processuais, se o processo está maduro para a sentença ou se pretendem produzir provas em audiência, especificando-as.

Após, retornem os autos conclusos para decisão saneadora ou sentença. 

Cumpra-se.” (ID 511902770 dos autos de origem)

Em suas razões, historia a gravante que “Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer movida pela Sra. Edina em face da SulAmérica objetivando a autorização e custeio integral de cirurgia de "Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular esquerda (30208017), Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular direita (30208017), Bloqueio da articulação Temporomandibular esquerda (31602088), Bloqueio da articulação temporomandibular direita (31602088), (30202094) Palatoplastia com enxerto ósseo, (30208033) Osteotomia alvéolopalatina, (30502233) ( 30208106) Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (30209021) Osteoplastia da mandíbula, osteotomia crânio maxilar complexa (30208084)".”

Aduz que “recepcionado o pedido de autorização feito pela Agravada, houve análise da auditoria médica da Agravante que constatou a impertinência dos procedimentos requeridos, sendo o caso regularmente encaminhado para avaliação da Junta Médica (doc. 04)”.

Complementa que “uma cirurgia eletiva é um procedimento cirúrgico programado com antecedência, não urgente, que visa tratar condições médicas que podem aguardar sem risco imediato de agravamento, como se demonstra o caso da Sra. Edina, que necessita de correção de sua arcada dentária devido a perda de múltiplos elementos dentários há anos”.

Pontua que “Os exames realizados pela Agravada reforçam essa conclusão, uma vez que são datados de agosto de 2023 (!), evidenciando-se que a Agravada possui conhecimento do seu quadro clínico há mais de 2 anos e que não houve nenhuma alteração recente como busca induzir, evidenciando-se, assim, que sua solicitação não se enquadra na hipótese do artigo 35-C da Lei 9.656/98”.

Informa que “a Junta Médica é um procedimento instituído pela ANS, por meio da Resolução n.º 424/2017, para dirimir divergências na análise dos procedimentos de maior complexidade e materiais com custos elevados, a respeito da prescrição do tratamento mais adequado ao paciente no caso concreto. É medida de segurança para o Segurado, que muitas vezes pode ser exposto a procedimentos não indicados à sua patologia ou mais invasivos do que necessário, redundando em eventuais prejuízos à saúde.”

Defende que “O cirurgião dentista solicita códigos para reconstrução de processo alveolar atrófico com implante customizado para posterior reabilitação dentária, sendo que, nos documentos enviados, as imagens da radiografia panorâmica sugerem que este procedimento odontológico é passível de realização em consultório dentário, com implantes convencionais.”

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, afastando a obrigação do custeio do procedimento.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Negado efeito suspensivo ao recurso, nos termos da decisão anexa ao ID 88918943.

Interposto agravo interno visando a rediscussão dos termos da decisão supramencionada (ID 89939638).

Contrarrazões da agravada anexas ao ID 91408847.

Petição da agravante indicando profissional habilitado e rede credenciada hospitalar afirmando estar apto para realizar o procedimento e cumprir a liminar (ID 96604918).

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187, I, do RITJBA.

É o relatório.

Salvador, 10 de abril de 2026.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS.

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do agravo de instrumento, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

Considerando que o agravo interno visa a rediscussão dos termos do recurso principal, exaustivamente enfrentados no presente acórdão, julgo-o prejudicado.

O cerne da inconformidade reside na decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Nossa Senhora que, nos autos da ação pelo rito comum nº 8001697-91.2024.8.05.0153, deferiu a liminar determinando o custeio do procedimento por cirurgião bucomaxilar.

O pronunciamento jurisdicional impugnado, constante do ID 511902770, deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos de artroplastia para luxação da articulação temporomandibular, osteotomias, reconstrução de maxila e mandíbula com enxerto ósseo e demais atos acessórios, conforme a indicação do cirurgião assistente particular Dr. Lucas S. Cerqueira, incluindo todos os materiais, honorários e despesas hospitalares, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Ab initio, é imperioso ressaltar que a saúde, sendo um bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social e conforme interpretação conjunta dos arts. 170 e 193, da CF/88.

No caso sob análise, a parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de urgência tendo em vista que teve recusada a cobertura do procedimento cirúrgico pelo cirurgião dentista especialista.

Após realização de exame físico, foi constatado que a autora “não expressa-se com facilidade por conta da ausência dos dentes e da impossibilidade d e uso de prótese convencional, o que impede a comunicação e o sorriso, levando ao comportamento prejudicado e impedindo as atividades laborativas, constatado durante anamnese ” (ID 496067390)

Todavia, na avaliação da junta técnica, o profissional desempatador independente emitiu parecer fundamentado autorizando a artroplastia da articulação temporomandibular esquerda em razão de alteração unilateral documentada em ressonância magnética, mas divergindo expressamente dos demais códigos de osteotomias, enxertos e próteses customizadas por considerá-los atos odontológicos voltados à reabilitação oral passíveis de realização em âmbito ambulatorial (ID 88873795).

Não restou comprovado, prima facie, imperativo clínico que justifique a realização dos atos odontológicos alvéolo-palatinos em ambiente hospitalar com cobertura pelo plano médico assistencial.

Ademais, a imposição de custeio compulsório de procedimentos complexos e fornecimento de materiais de elevado custo que geram divergência técnica em face do rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar submete-se às diretrizes vinculantes fixadas pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265.

O precedente da Corte Suprema estabelece critérios cumulativos e impõe ao magistrado a necessidade, em grande maioria dos casos, de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário.

Nesse sentido:

EMENTA Agravo regimental em reclamação constitucional. ADI nº 7.265. Inobservância dos critérios cumulativos a serem observados pelo Poder Judiciário quanto à cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS pelas operadoras de planos de assistência de saúde. Custeio de internação para abordagem multidisciplinar na Clínica da Obesidade indicada pela médica assistente (Hospital da Obesidade Ltda.). Tratamento não incluído expressamente no rol da ANS. Agravo regimental não provido. 1. No julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do referido artigo para fixar critérios cumulativos a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria. 2. No caso concreto, a autoridade reclamada determinou o custeio de internação na Clínica da Obesidade (Hospital da Obesidade Ltda.) indicada pelo médico assistente, tratamento não incluído expressamente no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente a presença dos requisitos estabelecidos no item 2 da tese paradigma, baseando-se exclusivamente em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de realizar consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto, revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, alínea c, da tese firmada na ADI nº 7.265. 3. A prévia consulta ao NatJus, sempre que disponível na respectiva jurisdição, tem o propósito de qualificar a prestação jurisdicional no contexto da judicialização da saúde a fim de fornecer subsídios técnicos e científicos a magistrados para auxiliá-los em decisões judiciais, como no presente caso, em que se alega dúvida acerca da composição do rol da ANS. 4. O agravo mostra-se inviável, na medida em que contém apenas a reiteração dos argumentos anteriormente expostos, sem, no entanto, veicular elementos capazes de afastar as razões expressas na decisão agravada, a qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos. 5. Agravo regimental não provido. (Rcl 92438 ED-ED-AgR, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Segunda Turma, julgado em 16-06-2026, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 16-06-2026 PUBLIC 17-06-2026)

A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça, a exemplo do julgamento do Tema Repetitivo 1316, corrobora a imperativa necessidade de observância dos parâmetros estipulados na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, enfatizando a realização da avaliação técnica isenta como pressuposto de validade da prestação jurisdicional na área da saúde suplementar,

TEMA REPETITIVO STJ Tema 1316 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265. — Paradigma: REsp 2168627/SP

Nesse contexto de cognição preambular, a existência de fundamentado parecer divergente emitido por junta médica tripartite e a ausência de prévio parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário evidenciam a probabilidade do provimento do agravo de instrumento, tornando prudente o sobrestamento da ordem liminar para que a controvérsia seja instruída com o devido rigor técnico.

No que tange ao perigo de dano, cumpre salientar que não se identifica, ao menos nesta fase de delibação, situação de risco iminente de morte ou de lesão irreversível imediata que justifique a manutenção da tutela de urgência sem a devida instrução, à luz dos conceitos delineados no artigo 35-C da Lei 9.656 de 1998.

Os exames de imagem e diagnósticos apresentados nos autos datam de agosto de 2023 (ID 88873790), demonstrando que a condição de edentulismo e atrofia óssea da paciente configura quadro crônico consolidado há considerável lapso temporal, revestindo-se o tratamento pretendido de natureza eminentemente eletiva e programável.

Por outro lado, resta cabalmente configurado o perigo de dano inverso em desfavor da operadora de saúde. O cumprimento compulsório e imediato da ordem judicial de primeiro grau impõe a assunção de obrigação financeira de vultosa monta, alcançando a cifra de R$ 1.127.295,00 (um milhão, cento e vinte e sete mil, duzentos e noventa e cinco reais), conforme orçamento de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais constante dos autos (ID 88873796).

A liberação precoce de quantia tão expressiva acarretará prejuízo irreversível ou de dificílima recomposição ao fundo mútuo administrado pela operadora, na medida em que a repetição de indébito ou o ressarcimento restarão substancialmente inviabilizados caso a demanda venha a ser julgada improcedente ao término da dilação probatória.

Diante da concorrência entre a plausibilidade do direito e o grave perigo de dano reverso patrimonial, afigura-se como solução mais adequada, ao menos nesta fase inicial, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, aliada à imediata submissão do feito ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário do Estado da Bahia.

A intervenção do órgão técnico confere o suporte científico indispensável para elucidar a real imprescindibilidade, segurança e adequação dos procedimentos e materiais requeridos, sem esvaziar a jurisdição do juízo de origem e assegurando a higidez da prestação jurisdicional.

Pelo exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO o agravo interno e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento para sobrestar a eficácia da decisão agravada constante do ID 511902770 até elaboração de parecer pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário do Estado da Bahia (NATJUS/BA), devendo ser analisada a imprescindibilidade clínica e adequação do plano cirúrgico prescrito, a pertinência dos materiais especiais e próteses solicitadas, além da necessidade de suporte hospitalar para os atos alvéolo-palatinos e compatibilidade da terapêutica com a medicina baseada em evidências científicas, considerando a divergência firmada na Junta Médica da ANS.

É o voto.

Sala de Sessões, de de 2026

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA