PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear despesas médico-hospitalares e a indenizar por danos morais, em razão da negativa de cobertura para atendimento de urgência e emergência em hospital não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve arcar com as despesas de atendimento de urgência e emergência realizado em hospital não credenciado, e em que limites; e (ii) saber se a recusa indevida de cobertura e a cobrança de despesas médicas geram dever de indenizar por danos morais e qual o valor da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

A Lei nº 9.656/98 estabelece o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não houver possibilidade de uso da rede credenciada. 

O valor devido pelo plano de saúde deve se limitar aos preços praticados em sua rede credenciada para os mesmos procedimentos. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em momento de fragilidade do beneficiário causa abalo moral indenizável. 

A indenização por danos morais deve ser reduzida para R$ 5.000,00, valor proporcional e adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE  

Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0505984-36.2013.8.05.0001, em que figuram como apelante TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA e como apelada JANETE MARQUES DOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Cartório Integrado de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação Declaratória de Nulabilidade/Invalidade de Negócio Jurídico c/c Indenizatória por Danos Morais com Pleito de Antecipação dos Efeitos da Tutela, ajuizada por JANETE MARQUES DOS SANTOS.

A autora, ora apelada, narrou na petição inicial que, na condição de beneficiária adimplente do plano de saúde administrado pela primeira ré, necessitou de atendimento médico-hospitalar de urgência/emergência no Hospital São Rafael (segundo réu) em 06/11/2012, em razão de quadro de dispneia, dormência em membros superiores e esquerdo, sudorese fria e dor abdominal, com suspeita de infarto agudo do miocárdio.

Alegou que, apesar da emergência, o hospital condicionou o atendimento à assinatura de um Termo de Responsabilidade para o custeio das despesas. Após receber alta hospitalar em 07/11/2012, foi informada que o plano de saúde não havia autorizado o procedimento, sob a alegação de que o Hospital São Rafael não era credenciado, resultando em um débito de R$ 2.000,00 sob sua responsabilidade.

Pleiteou, em sede de tutela antecipada, que o Hospital São Rafael se abstivesse de incluir seu nome nos órgãos de proteção ao crédito ou procedesse à exclusão em 48 horas, e suspendesse a cobrança do débito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. 

No mérito, requereu a declaração de abusividade da cláusula contratual do plano de saúde que limita/veda atendimento de urgência/emergência, a declaração de invalidade do Termo de Responsabilidade e, por consequência, a extinção do débito, a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios.

O pedido de tutela antecipada foi deferido em 07/08/2013, determinando-se ao Hospital São Rafael que se abstivesse de incluir o nome e CPF da autora nos órgãos de restrição ao crédito ou o excluísse em 48 horas, e suspendesse imediatamente a cobrança do débito referente às despesas médico-hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Devidamente citados, os réus apresentaram contestação. O processo foi regularmente instruído e, ao final, o juízo sentenciante julgou parcialmente procedente o pedido, nos seguintes termos:

a) Confirmou a tutela de urgência para que o Hospital São Rafael se abstivesse de incluir o nome e CPF da autora nos órgãos de restrição ao crédito, ou os excluísse em 48 horas, e suspendesse a cobrança do débito (06 a 07/11/2012), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00;

b) Condenou a Terramar a custear todas as despesas médico-hospitalares indicadas na inicial;

c) Condenou a Terramar a indenizar a autora em R$ 10.000,00 por danos morais, corrigidos monetariamente a partir da sentença (Súmula 362 STJ) e juros de mora de 1% a.m. (Súmula 54 STJ);

d) Condenou a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, arbitrados em R$ 2.000,00.

O Monte Tabor – Centro Ítalo-Brasileiro de Promoção Sanitária (Hospital São Rafael) opôs Embargos de Declaração contra a sentença, alegando omissão quanto à distribuição dos ônus sucumbenciais. Os embargos foram acolhidos para restringir a condenação sucumbencial à operadora de saúde ré, Terramar.

Inconformada, a Terramar interpôs recurso de Apelação, alegando, em síntese:

Dano moral exorbitante e violação da razoabilidade e proporcionalidade: Sustenta que a condenação é desproporcional, pois não teve participação nos fatos, não foi notificada do atendimento ou da alta, e não participou da assinatura do Termo de Responsabilidade. Afirma inexistência de ato ilícito, de negativa de autorização, de ciência do procedimento ou de cobrança por parte do hospital;

Ilegitimidade ativa para cobrança de serviço prestado por terceiro (danos materiais): Argumenta que a condenação a pagar R$ 2.000,00 em danos materiais em favor da recorrida é indevida, pois o valor se refere a um débito com o Hospital São Rafael, e somente a pessoa jurídica poderia pleitear o pagamento.

Requer a reforma da sentença, com a exclusão da condenação em danos morais e materiais, ou, subsidiariamente, a redução do valor dos danos morais com observância da razoabilidade e proporcionalidade, e que a condenação seja fixada de forma solidária (incluindo o corréu).

Em contrarrazões, a apelada pugnou pelo desprovimento do recurso, defendendo a manutenção integral da sentença.

Os autos foram regularmente processados e distribuídos a esta Quinta Câmara Cível.

É o relatório.

 Des. Nivaldo dos Santos Aquino 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade. 

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Quanto à alegação de estado de perigo na assinatura do Termo de Responsabilidade, embora não constitua questão recursal específica, verifica-se que, apesar da situação de urgência/emergência comprovada pelo relatório médico, não houve demonstração de que o Hospital São Rafael tenha se aproveitado dessa situação para obter vantagem exagerada.

Igualmente, não foi comprovado que a autora assumiu obrigação excessivamente onerosa. Na verdade, não houve impugnação específica quanto ao valor cobrado pelo hospital (R$ 2.000,00), que se mostra compatível com os procedimentos realizados durante o atendimento emergencial.

Assim, não se configura o estado de perigo previsto no art. 156 do Código Civil, mantendo-se válido o contrato de prestação de serviços hospitalares. 

A propósito, veja-se julgado do TJDFT:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE COBRANÇA. DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES. ESTADO DE PERIGO . NÃO COMPROVAÇÃO. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO . SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PAGAMENTO. VALOR LIMITADO À TABELA. POSSIBILIDADE . SALDO REMANESCENTE. CUSTEIO PELO BENEFICIÁRIO. 1. Ausente demonstração de que o hospital se aproveitou da situação de urgência/emergência para obter vantagem exagerada e de que a obrigação assumida pelo contratante é excessivamente onerosa, não há que se falar em nulidade do negócio jurídico por vício de consentimento (estado de perigo) . 2. Comprovada a situação de urgência/emergência no atendimento e a ausência de vaga na UTI pediátrica em hospital credenciado, é possível o custeio pelo plano de saúde das despesas médicas hospitalares realizadas por hospital não integrante de sua rede credenciada (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) . Precedentes do STJ e deste Tribunal. 3. O valor devido pelo plano de saúde deve limitar-se aos preços e serviços médicos por ele praticados. O saldo remanescente deve ser custeado pelo beneficiário . 4. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

(TJ-DF 07194717020208070007 1603351, Relator.: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Data de Julgamento: 02/08/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/08/2022)

É incontroverso que a autora era beneficiária adimplente do plano de saúde administrado pela Terramar e que necessitou de atendimento emergencial no Hospital São Rafael em 06/11/2012, com quadro sugestivo de infarto agudo do miocárdio.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI, estabelece expressamente que é obrigatório o reembolso, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, nos limites das obrigações contratuais.

Nesse sentido, comprovada a situação de urgência/emergência, o plano de saúde deve arcar com as despesas médico-hospitalares realizadas, ainda que em hospital não credenciado, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

No entanto, o valor devido pelo plano de saúde deve limitar-se aos preços e serviços médicos por ele praticados em sua rede credenciada, não cabendo compelir a operadora a arcar com a integralidade das despesas realizadas em hospital não integrante de sua rede.

Desta forma, a condenação da Terramar ao custeio das despesas médico-hospitalares deve ser mantida, porém o valor exato deverá ser apurado em liquidação de sentença, considerando-se os preços praticados pela operadora em sua rede credenciada para os mesmos procedimentos realizados.

No tocante aos danos morais, é inequívoco que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em momento de extrema fragilidade da beneficiária, caracteriza abalo moral passível de indenização.

A situação vivenciada pela autora - negativa de cobertura em momento de emergência médica, seguida de cobrança indevida - ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando efetiva lesão à sua dignidade e bem-estar psicológico.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença comporta redução. A indenização por danos morais deve ser suficiente para compensar o sofrimento da vítima e desestimular a repetição da conduta ilícita, sem, contudo, proporcionar enriquecimento indevido.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, a natureza e a extensão do dano, bem como os parâmetros adotados em casos análogos, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional para a reparação do dano moral sofrido pela autora.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso de Apelação e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para:

-Reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os critérios de atualização monetária a partir da publicação deste acórdão e juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso;

-Determinar que a condenação da apelante ao custeio das despesas médico-hospitalares seja objeto de liquidação de sentença, devendo o valor devido limitar-se aos preços e serviços médicos praticados pela operadora em sua rede credenciada para os mesmos procedimentos realizados;

-Manter os demais termos da sentença, inclusive quanto à sucumbência, considerando que a redução do valor da condenação não implica alteração substancial no resultado da demanda.

É como voto.

 Des. Nivaldo dos Santos Aquino 

Relator