PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. MÉRITO. PATOLOGIA ARTICULAR SEVERA E ATROFIA MAXILAR. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL RECONSTRUTIVA. IMPERATIVO CLÍNICO DE REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CUSTOMIZADOS E ESTRUTURA HOSPITALAR. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA AFASTADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. REFORMA PONTUAL DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI Nº 14.905 DE 2024. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução de face e materiais customizados (órteses/próteses), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora está obrigada a custear a estrutura hospitalar e os materiais especiais customizados prescritos por cirurgião assistente quando há parecer de junta médica em sentido contrário; se a recusa enseja danos morais; e a adequação dos índices de juros e correção monetária aplicáveis após o advento da Lei nº 14.905 de 2024.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais customizados diretamente ligados ao ato cirúrgico em ambiente hospitalar, competindo exclusivamente ao cirurgião assistente a definição da terapêutica necessária e do local de intervenção, prevalecendo sua prescrição técnica sobre o parecer desfavorável da junta médica interna.

4. A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente de patologia degenerativa e grave acarreta angústia e aflição que ensejam indenização por danos morais, mantido o montante proporcionalmente fixado de R$ 10.000,00.

5. Com o advento da Lei nº 14.905 de 2024, que alterou o art. 406 do Código Civil, os juros moratórios e a correção monetária sobre a condenação por dano moral passam a observar exclusivamente a incidência unificada da taxa Selic a partir do arbitramento, vedada a cumulação de índices.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para adequar a incidência dos juros de mora e da correção monetária para que passem a fluir na forma unificada da taxa referencial Selic a partir da data de arbitramento, mantidas as demais condenações de obrigação de fazer e reparação moral da sentença.

Teses do julgado: "1. É abusiva a recusa de custeio de cirurgia bucomaxilofacial e próteses/órteses customizadas em ambiente hospitalar justificando-se em parecer de junta médica, visto caber apenas ao profissional assistente a escolha do tratamento e dos materiais." "2. A atualização monetária e os juros de mora incidentes sobre indenização por dano moral devem observar, a partir do arbitramento, a aplicação unificada da taxa referencial Selic, em cumprimento ao artigo 406 do Código Civil."

Referências:

Código Civil, artigo 406; Lei Ordinária nº 14.905 de 2024; Lei Ordinária nº 9.656 de 1998, artigo 10, VII; Resolução Normativa nº 465 de 2021 da ANS.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por Maria Tereza de Souza Marques, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A decisão de primeiro grau confirmou a tutela de urgência deferida e condenou a operadora ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e materiais customizados requisitados pelo profissional assistente, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Em suas razões recursais, a operadora apelante sustenta a regularidade de sua conduta administrativa e a licitude da recusa de cobertura, sob o argumento de que os procedimentos pretendidos possuem natureza estritamente odontológica e de reabilitação bucal, os quais estariam excluídos de cobertura por se tratar de plano com segmentação exclusivamente hospitalar.

Defende a legitimidade e a força vinculante da junta médica administrativa realizada nos moldes da regulamentação da agência reguladora, que concluiu pela desnecessidade de internamento hospitalar e pela impertinência técnica dos materiais requisitados. Arguindo preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante do julgamento antecipado, pugna pela improcedência dos pedidos, pela exclusão ou minoração da condenação por danos morais e, sucessivamente, pela incidência da taxa Selic sobre a condenação, nos termos da Lei nº 14.905 de 2024.

Devidamente intimada, a autora e apelada apresentou contrarrazões refutando as teses defensivas e reiterando que o tratamento cirúrgico bucomaxilofacial reconstrutivo possui natureza funcional e caráter urgente, de cobertura obrigatória pela segmentação hospitalar contratada, requerendo a integral manutenção da sentença de primeiro grau.

Este é o relatório, que encaminho à Secretaria da Terceira Câmara Cível para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931 e 934 do CPC, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do mesmo diploma legal.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente a tempestividade e o recolhimento do preparo, conheço do recurso de apelação cível interposto.

A operadora de saúde apelante argui preliminar de cerceamento de defesa e nulidade absoluta do julgado sob a tese de que o julgamento antecipado da lide obstou a produção de prova pericial indispensável para dirimir a divergência técnica sobre os materiais e o local de realização do procedimento cirúrgico.

Contudo, tal premissa recursal não se sustenta no exame dos autos. A decisão judicial que anunciou o julgamento antecipado da lide e indeferiu a realização de perícia técnica foi proferida e publicada regularmente no dia 09 de maio de 2024 (ID 442857989). Diante de tal provimento, a operadora ré permaneceu silente e não interpôs qualquer espécie de recurso cabível contra o indeferimento da prova, operando-se a preclusão consumativa e temporal de sua faculdade processual de impugnar a dispensa da prova pericial.

Ademais, conforme rege o sistema processual civil de valoração probatória, o magistrado é o destinatário final das provas, incumbindo-lhe determinar aquelas necessárias e indeferir as inúteis ou protelatórias. O artigo 370 do CPC fundamenta o indeferimento de provas desnecessárias, afastando a preliminar de cerceamento de defesa.

No caso concreto, o conjunto probatório carreado de forma documental, composto por exames objetivos de tomografia computadorizada e detalhados relatórios fundamentados do especialista assistente, revela-se robusto e plenamente suficiente para demonstrar a gravidade da doença e a indicação terapêutica. A perícia pretendida pela ré seria despicienda e protelatória frente aos elementos de convicção já existentes nos autos, pelo que se rejeita a preliminar de nulidade.

No mérito, impõe-se salientar que a relação estabelecida entre a beneficiária e a operadora de saúde se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas com base na boa-fé objetiva, na função social do pacto e na máxima proteção à saúde e integridade física da segurada vulnerável.

A gravidade do quadro de saúde da paciente apelada restou devidamente comprovada mediante exames objetivos de diagnóstico. O laudo de tomografia computadorizada da face, realizado em 14/09/2023, aponta alterações articulares degenerativas de alta severidade:

"Observamos atrofia na maxila na área edêntula, pneumatização do seio maxilar esquerdo, atrofia do osso alveolar inferior nas áreas edêntulas, concha nasal média direita bolhosa, esporão e desvio do septo nasal para a esquerda, leve espessamento da mucosa dos seios maxilares, torus palatino, alterações degenerativas severas nos componentes ósseos das ATMs, anquilose temporomandibular do lado esquerdo, tonsilólitos palatinos e restrição do espaço aéreo (área da secção transversal = 57mm²)."

Em complemento, o cirurgião bucomaxilofacial assistente, Dr. Ravy Silva Carvalho (CRO-BA 8323), expôs em minucioso relatório clínico a severidade do sofrimento físico e as limitações funcionais impostas à paciente:

"A paciente Maria Tereza de Souza Marques, credenciada sulamérica 970 09003044515490019, procurou nossos cuidados relatando dor espontânea em região temporomandibular bilateralmente, ausência de unidades dentárias, dificuldade de mastigação, fonação e convívio social. (...) Ao exame clínico nota-se edentulismo, perda óssea generalizada, limitação de abertura bucal, estalidos e creptação em atm bilateral, afilamento do rebordo alveolare esquerdo, dor a palpação, desvio mandibular importante durante os movimentos de abertura bucal. Reitero que sua disfunção mastigatória acarreta em problemas nas funções neuromusculares e digestivas."

Por essa razão, o especialista assistente prescreveu reconstrução maxilar de caráter urgente em âmbito hospitalar sob anestesia geral, com osteotomias complexas e utilização de placa de reconstrução, parafusos e guias de corte customizadas por modelo tridimensional. A operadora ré obstou o custeio, justificando que o tratamento ostenta caráter puramente odontológico e estético e que a junta médica por ela instituída considerou dispensável a internação hospitalar e desnecessário o fornecimento de órteses customizadas.

A justificativa administrativa de recusa, todavia, é nula de pleno direito por malferir a finalidade essencial do contrato. O entendimento jurisprudencial pátrio é sólido em assentar que as operadoras de saúde podem eleger quais doenças serão amparadas na apólice securitária, mas de forma alguma lhes é permitido interferir ou limitar a escolha da modalidade de tratamento, dos materiais ou do local de intervenção adequados ao paciente. Essa decisão técnica é de atribuição estrita e exclusiva do profissional assistente que o acompanha.

Sendo a cirurgia bucomaxilofacial de complexidade que exija ambiente hospitalar por imperativo clínico, o plano de saúde com segmentação hospitalar possui a obrigação de custear o internamento, os exames, a anestesiologia e todos os insumos e materiais indispensáveis diretamente associados ao ato cirúrgico prescrito, nos exatos termos delineados no artigo 19, inciso VIII, e no artigo 22, parágrafo 1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, além da Súmula Normativa nº 11 da agência reguladora.

O artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998 estabelece, a contrario sensu, a obrigatoriedade de cobertura de próteses e órteses quando ligadas ao ato cirúrgico.

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:                     (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[…]

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;                      (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

O fornecimento de placas de reconstrução, parafusos e guias de corte de moldagem customizada se vincula diretamente ao ato cirúrgico ósseo prescrito para sanar a anquilose e a disfunção neuromuscular da paciente, possuindo finalidade nitidamente funcional e reparadora, e não estética. A recusa em custear os insumos inviabilizaria o ato cirúrgico, esvaziando a cobertura da própria enfermidade. Revela-se correta, portanto, a manutenção da condenação da apelante na obrigação de cobrir integralmente a intervenção realizada.

A recusa injustificada de cobertura para cirurgia de urgência de natureza reconstrutiva, em momento de extrema vulnerabilidade física e dor aguda da consumidora, ultrapassa as fronteiras de um mero aborrecimento cotidiano ou simples inadimplemento contratual.

A conduta ilícita da ré retardou o restabelecimento da saúde da paciente apelada, que se encontrava com limitação de abertura bucal, dor crônica severa e dificuldades digestivas, agravando o seu sofrimento psíquico e impondo-lhe desnecessária aflição e desamparo emocional diante do risco de piora de seu estado degenerativo das articulações temporomandibulares. A injusta recusa nessas circunstâncias enseja o dever de indenizar pelos danos morais suportados.

Em relação à quantificação da verba indenizatória, o juiz de piso arbitrou a quantia de R$ 10.000,00. O referido valor mostra-se perfeitamente adequado e proporcional à gravidade e repercussão do dano sofrido no caso concreto, sem acarretar enriquecimento sem causa da apelada. A indenização atende à dupla finalidade compensatória e pedagógico-punitiva inerente ao instituto, devendo ser integralmente confirmada.

A operadora apelante postula, de forma sucessiva, a reforma dos consectários legais de atualização monetária e juros de mora aplicados sobre a indenização por danos morais, requerendo a incidência da taxa Selic unificada, em conformidade com as regras da Lei nº 14.905 de 2024.

Nesse específico ponto, assiste razão parcial à recorrente. A sentença proferida determinou a incidência de correção monetária pelo índice INPC a partir da data de prolação do julgado e de juros moratórios de 1% ao mês contados desde a citação inicial (fls. 16).

Ocorre que a superveniente entrada em vigor da Lei nº 14.905 de 2024 alterou expressamente a metodologia de apuração dos juros moratórios de obrigações civis em âmbito nacional, modificando a redação do artigo 406 do Código Civil.

O artigo 406 do Código Civil, alterado pela Lei 14.905/2024, unifica a atualização e os juros moratórios pela taxa referencial Selic.

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024)

§ 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos

§ 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

§ 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024)

Nos termos da nova disciplina civil, a taxa legal de juros passará a corresponder de forma unificada à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic). Como consequência do novo regramento e para se evitar cumulação indevida, a incidência da taxa Selic substitui os índices autônomos de juros moratórios de 1% ao mês e de atualização monetária pelo INPC.

Sendo a obrigação oriunda de condenação por danos morais contratuais, a correção monetária pura deve fluir desde a data do arbitramento definitivo do valor devido, de acordo com o entendimento consolidado na Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça. Por seu turno, os juros moratórios fluem desde a data da citação inicial por descumprimento de obrigação, nos termos do artigo 405 do Código Civil.

Dessa forma, para harmonizar esses marcos iniciais com a inovação legislativa, do período compreendido entre a citação inicial e a data do arbitramento, incidirá apenas juros de mora calculados pela taxa Selic deduzida do índice oficial de inflação IPCA, vedada qualquer aplicação cumulativa de juros de 1% ao mês ou INPC. A contar da data do arbitramento definitivo, data em que há a concorrência e o início da incidência de ambos os consectários, incidirá de forma exclusiva a taxa referencial Selic como fator unificado e isolado de atualização monetária e de juros moratórios, reformando-se a sentença apelada unicamente neste quesito.

6. Dispositivo e Encerramento do Julgamento

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso de apelação e dar-lhe parcial provimento tão somente para reformar os consectários de juros de mora e correção monetária aplicáveis sobre a condenação de danos morais, determinando que, a partir da data do arbitramento, incida exclusivamente a taxa Selic como fator unificado de atualização monetária e de juros moratórios, vedada a cumulação com qualquer outro índice. No período compreendido entre a data da citação e a data do arbitramento, incidirão juros legais calculados pela taxa Selic deduzida da variação oficial do IPCA, afastada a aplicação de juros moratórios de 1% ao mês e correção pelo INPC.

No mais, mantém-se a sentença recorrida em todos os seus termos de fato e de direito, inclusive no que toca à condenação de obrigação de fazer de custeio integral do tratamento e materiais customizados prescritos.

Ante o parcial provimento de caráter meramente acessório do recurso, mantém-se inalterada a distribuição do ônus da sucumbência fixada em primeiro grau.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora