PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICO SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PACIENTE ONCOLÓGICO IDOSO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

 1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por José Ferreira da Silva e Sul América Companhia Nacional de Seguros contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais, condenando a ré ao ressarcimento de R$ 13.262,35 a título de danos materiais e afastando o pedido de indenização por danos morais, movida por segurado septuagenário portador de neoplasia maligna em face de operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve conduta irregular da operadora capaz de ensejar ressarcimento integral dos honorários médicos pagos pelo segurado; (ii) verificar se o descredenciamento em massa de cirurgiões especializados sem comunicação prévia configura falha na prestação do serviço; (iii) estabelecer se a inadequação da rede credenciada configura dano moral indenizável em paciente oncológico idoso; (iv) analisar a adequação dos honorários advocatícios fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

 3. O descredenciamento em massa de cirurgiões de cabeça e pescoço, sem observância das exigências do art. 17 da Lei 9.656/98, resultou em rede credenciada insuficiente, com apenas um profissional especializado em Salvador, inviabilizando o acesso do segurado septuagenário residente no interior.

 4. A Lei nº 9.656/98 exige comunicação prévia aos beneficiários com 30 dias de antecedência e substituição por profissionais equivalentes nos casos de descredenciamento, requisitos não observados pela operadora.

5. A ausência de comunicação adequada do descredenciamento do médico de confiança do autor, Dr. Tércio Guimarães Reis, com quem mantinha tratamento há anos, configura falha na prestação do serviço.

6. A situação enquadra-se na exceção do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que determina reembolso integral quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora.

7. A recusa indevida de cobertura adequada para paciente oncológico transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, especialmente considerando a condição de vulnerabilidade do segurado idoso portador de neoplasia maligna.

8. O dano moral decorre da angústia e sofrimento desnecessários impostos ao autor em momento de extrema fragilidade, agravando o contexto de aflição psicológica já experimentado em decorrência da própria enfermidade.

9. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento sem causa, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

10. Os honorários advocatícios devem ser majorados para 17% sobre o valor total da condenação, considerando a complexidade da matéria, o grau de zelo profissional e a importância da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

 11.Recurso da operadora desprovido e recurso do segurado parcialmente provido.

Tese de julgamento:

• O descredenciamento de profissionais sem comunicação prévia e substituição adequada configura falha na prestação do serviço, ensejando obrigação de reembolso integral quando inviabilizado o acesso à rede credenciada.
• A recusa indevida de cobertura adequada por operadora de plano de saúde, especialmente para paciente oncológico idoso, configura dano moral passível de reparação, por agravar a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade.
• O valor dos honorários advocatícios deve ser majorado considerando a complexidade da matéria, natureza e importância da causa envolvendo direitos fundamentais à saúde.
• A operadora deve manter rede assistencial adequada e compatível com os serviços contratados, observando os requisitos legais para descredenciamento de prestadores.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17; CDC, arts. 7º, 14 e 25, § 1º; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.945.677/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.404.763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.11.2023; TJ-BA, AI nº 8014522-46.2021.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, 2ª Câmara Cível, pub. 15.09.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1004284-40.2024.8.26.0019, Rel. Des. Mário Chiuvite Júnior, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.10.2024; TJ-RJ, Apelação nº 0053424-57.2018.8.19.0054, Rel. Des. Marília de Castro Neves Vieira, 15ª Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8002444-20.2024.8.05.0063 em que figuram como apelantes/pelados JOSÉ FERREIRA DA SILVA e SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Sul América Companhia Nacional de Seguros e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de José Ferreira da Silva, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela Sul América Companhia Nacional de Seguros; e DAR PROVIMENTO, EM PARTE ao recurso de apelação interposto por José Ferreira da Silva -UNÂNIME

Salvador, 16 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Recursos de Apelação simultâneos interpostos por JOSÉ FERREIRA DA SILVA (id.88578848) e SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS (id.88578851) contra sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da comarca de Conceição do Coité que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos (id.88578845):

"[...]

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por José Ferreira da Silva em face de Traditio Companhia de Seguros S.A., para:

1. Declarar a perda superveniente do objeto da tutela provisória deferida, diante da realização do procedimento às expensas do autor, em 03/09/2024;

2. Condenar a ré a ressarcir ao autor o valor de R$ 13.262,35 (treze mil, duzentos e sessenta e dois reais e trinta e cinco centavos), a título de dano material, aplicando-se a SELIC a contar desta sentença;

3. Condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação.

[...]". Id 88578845

Nas suas razões recursais (id.88578848), alega o apelante José Ferreira da Silva que a r. sentença de primeiro grau teria incorrido em equívoco ao considerar que a conduta da ré não extrapola o mero inadimplemento contratual, não sendo passível de reparação por danos morais. Afirma que, em regra o mero inadimplemento contratual não gere danos morais, mas situações excepcionais relacionadas ao direito à saúde, como no caso em tela, são aptas a gerar indenização moral porque expõem o paciente, em momento de singular debilidade, a angústia e provação desnecessária, que supera o mero dissabor. Aduz que o caso não versa sobre uma simples negativa, mas sim sobre a negativa de autorização de cirurgia para tratamento de câncer de tireóide de um paciente idoso. E, diante da negativa da recorrida, o recorrente "amargou dias e noites pela liberação do procedimento cirúrgico", sendo evidente toda a angústia e sofrimento experimentado. Pleiteia ainda a majoração dos honorários advocatícios de 10% para 20% sobre o valor da condenação, considerando a complexidade da matéria e a dedicação das patronas durante todo o processo.

Por sua vez, em suas razões recursais (id.88578851), alega a apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde que em momento algum a seguradora negou realizar tratamento de que a autora necessita, pelo contrário, indicou outro prestador apto para realização do procedimento, portanto inexiste qualquer negativa. Defende que a companhia agiu em exercício regular de direito ao adequar sua rede credenciada, tendo seguido com a notificação no tempo exigido pela legislação e informado ao prestador com a antecedência devida dentro do contrato e do ordenamento jurídico. Assevera que procedimentos realizados fora da rede credenciada devem respeitar o reembolso no limite contratual, não tendo a ré obrigação de custear integralmente procedimentos sem cobertura e realizados fora da rede/profissional credenciado. Argumenta sobre a necessidade de observância do princípio do mutualismo dos contratos de seguro e sustenta que é imprescindível que o autor apresente nota fiscal com o detalhamento dos serviços, não sendo suficiente o mero comprovante de transferência. Ao final, requer seja reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Devidamente intimadas, as partes apresentaram contrarrazões nos id.88578854 e id.88578855, respectivamente, refutando as alegações recursais da parte adversa e pugnando pelo desprovimento da apelação interposta pela parte contrária. 

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara. Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, 25 de agosto de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Como mencionado no relatório, trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos por JOSÉ FERREIRA DA SILVA e SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$ 13.262,35 a título de danos materiais, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais (id.88578845).

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos de apelação.

A controvérsia  posta nos autos cinge-se em perquirir se houve conduta irregular da operadora de plano de saúde capaz de ensejar o ressarcimento integral dos valores pagos pelo segurado a título de honorários médicos, bem como a configuração de danos morais indenizáveis.

Inicialmente, quanto à alegação da apelante Sul América de ausência de pedido administrativo, entendo que não procede, haja vista que o autor comprovadamente formalizou solicitação de reembolso conforme documento de id.458146852.

No tocante à ausência de negativa formal de cobertura, de fato a operadora não recusou expressamente o procedimento, oferecendo reembolso nos limites contratuais de R$ 297,88.

A questão central, contudo, não reside na existência de negativa expressa, mas na adequação da rede assistencial disponibilizada. No caso, o descredenciamento em massa dos cirurgiões de cabeça e pescoço, sem observância das exigências do art. 17 da Lei 9.656/98, resultou em rede credenciada insuficiente, com apenas um profissional especializado localizado em Salvador, inviabilizando o acesso do requerente septuagenário, residente no interior. 

Ademais, embora a Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS permitam o descredenciamento de prestadores, este deve ser feito mediante comunicação prévia aos beneficiários com 30 dias de antecedência e substituição por profissionais equivalentes, conforme determina o art. 17 da Lei nº 9.656/98.

Confira-se a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANOS MORAIS. DESCREDENCIAMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA SEM PRÉVIO AVISO E À VÉSPERA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS-CÂNCER. DEMORA INJUSTIFICADA NA INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL COM EXPERTISE PARA O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. DEVER DE INFORMAÇÃO .SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RÉ NA OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE EM INFORMAR OU INDICAR O MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO EM SUBSTITUIÇÃO E AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS DE R$ 5.000,00. VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INTANGIBILIDADE . A insurgência do plano de saúde não merece guarida, pois não procedeu à necessária notificação prévia relativa ao descredenciamento do médico que assistia à autora, cuja cirurgia de reconstrução mamária pós-câncer avizinhava-se, além de injustificadamente demorar para indicar um novo profissional com a expertise necessária para a cirurgia de alta complexidade, o que impulsiona a manutenção do acolhimento parcial dos pedidos prefaciais. Danos morais ratificados diante da aflição e angústia experimentadas pela autora, em decorrência da demora injustificada, que equivale a uma recusa indevida, conduta abusiva que ultrapassa os meros aborrecimentos, configurando responsabilidade civil. Honorários advocatícios majorados de 15% para 20% sobre o valor atualizado da causa. Inteligência do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil . RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10042844020248260019 Americana, Relator.: Mário Chiuvite Júnior, Data de Julgamento: 25/10/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL E MÉDICOS . CIRURGIA NÃO REALIZADA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO DA CONSUMIDORA. ART. 17, § 1º, DA LEI Nº 9 .656/98. LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CARACTERIZADO . Ação em que se discute o descredenciamento do Hospital e dos médicos que assistiam a paciente, o que impediu a realização da cirurgia de que necessitava. Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Qualicorp que se afasta. Responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e da operadora do plano, visto integrarem a mesma cadeia de prestação de serviços, respondendo ambas por eventuais danos causados ao consumidor. Arts . 7º e 25, § 1º, do CDC. Parte ré que não nega que o motivo para a cirurgia não ter sido realizada foi o descredenciamento do Hospital SAMCI e dos médicos. Em que pese o direito da operadora do plano de saúde de substituir médicos e hospitais, deve previamente comunicar os consumidores, conforme disposto no art. 17, § 1º, da Lei nº 9 .656/98, o que não ocorreu. Falha na prestação do serviço. Art. 14 do CDC . Dano moral. Autora que teve frustrada a legítima expectativa de atendimento eficiente e célere, quando mais necessitava do tratamento médico. Quantum indenizatório de R$ 6.000,00 (seis mil reais) que se afigura proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes . Súmula nº 343 TJRJ. Desprovimento do recurso.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00534245720188190054, Relator.: Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, Data de Julgamento: 29/11/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 01/12/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. NÃO COMPROVAÇÃO COM RELAÇÃO ÀS EXIGÊNCIAS DO ARTIGO 17 DA LEI 9656/98. NECESSIDADE DE VERIFICAR A QUESTÃO RELATIVA À COMUNICAÇÃO DOS CONSUMIDORES E A SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE, CAPAZ DE DAR CONTINUIDADE NO TRATAMENTO DOS CLIENTES. FATOS QUE DEVEM SER MELHOR ESCLARECIDOS MEDIANTE AMPLA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. MANUTENÇÃO DA AGRAVANTE NA REDE CREDENCIADA MEDIDA QUE SE IMPÕE. CONSIDERAÇÃO QUANTO AO DIREITO COLETIVO INDIRETO ENVOLVIDO E A DURADOURA RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ART. 300 DO CPC – AGRAVO PROVIDO. 1. O caput do art. 17 da Lei 9.656 /98 garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos. 2. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Art. 17 , § 1º , da Lei 9.656 /98. 3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos. 4. O consumidor não é obrigado a tolerar a diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica. 5. No presente caso, revela-se prematuro o descredenciamento da agravante, ante a necessidade de se verificar o efetivo cumprimento dos requisitos exigidos pelo art. 17 da Lei nº 9.656/98, principalmente no que se refere à comunicação prévia dos consumidores e a substituição por prestador equivalente, principalmente capaz de atender os clientes que já estavam em tratamento na clínica descredenciada - Assim, prudente aguardar que os fatos sejam melhor esclarecidos quando da dilação probatória, considerando que a relação contratual perdurou por mais de 08 (oito) anos, bem como o interesse coletivo envolvido.

 (TJ-BA - AI: 80145224620218050000, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/09/2021)

No caso em tela, não há comprovação nos autos de que o autor tenha sido adequadamente comunicado do descredenciamento do seu médico de confiança, Dr. Tércio Guimarães Reis, com quem mantinha tratamento há anos. Além disso, a substituição oferecida pela operadora mostrou-se inadequada, considerando que o único profissional credenciado atendia exclusivamente em Salvador, distante mais de 200km da residência do autor, que é idoso e possui limitações de mobilidade.

A operadora, portanto não demonstrou ter adotado as medidas cabíveis para manter rede assistencial adequada aos seus beneficiários. 

Quanto à obrigatoriedade do reembolso integral, observa-se que a situação dos autos enquadra-se na exceção prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que determina o reembolso quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Diante da insuficiência da rede credenciada e da urgência do tratamento oncológico, o autor foi compelido a realizar o procedimento com profissional particular, fazendo jus ao ressarcimento integral dos valores despendidos.

Ressalte-se que o autor comprovou adequadamente o desembolso dos valores através do comprovante de transferência bancária (id.88578838) e da respectiva nota fiscal (id.88578844), afastando-se as alegações da apelante quanto à insuficiência documental.

No entanto, no que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que assiste razão ao apelante José Ferreira da Silva. A situação dos autos transcende o mero inadimplemento contratual, configurando verdadeiro dano moral in re ipsa. Isso porque o autor, idoso de 73 anos, portador de neoplasia maligna, foi submetido a angústia e sofrimento desnecessários em momento de extrema fragilidade, tendo de buscar o Poder Judiciário para garantir tratamento essencial à preservação de sua vida e saúde.

A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente oncológico, agrava o contexto de aflição psicológica já experimentado pelo segurado em decorrência da própria enfermidade, configurando dano moral passível de reparação, consoante entendimento pacífico dos tribunais superiores.

Nesse sentido, a jurisprudência pátria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CITORREDUTORA DE INTERVALO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA . ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1 .949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2 . No caso, trata-se de cirurgia para eliminar focos de células cancerosas residuais, vinculados a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3 . Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de cobertura cirúrgica ligada ao tratamento de câncer, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente . 5. Agravo interno desprovido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1945677 CE 2021/0196195-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE . SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA . ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE . NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 2 . Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral. 3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1 .308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).3 .1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n . 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 4. Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2404763 SP 2023/0225988-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

Considerando as circunstâncias do caso, a condição pessoal das partes e os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra adequado para compensar o sofrimento experimentado pelo autor sem gerar enriquecimento sem causa.

Por fim, no tocante aos honorários advocatícios, entendo adequada a majoração pleiteada pelo apelante José Ferreira da Silva. Considerando a complexidade da matéria, o grau de zelo profissional exigido, a natureza e importância da causa, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela Sul América Companhia Nacional de Seguros; e DAR PROVIMENTO, EM PARTE ao recurso de apelação interposto por José Ferreira da Silva, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como para majorar os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação; , mantendo a condenação ao ressarcimento dos danos materiais. Em observância ao §11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária em 2%, a totalizar 17% sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, 26 de agosto de 2025.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora