PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009417-15.2026.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADA: MYLENA RIBEIRO ANJOS

Advogado(s): ALICE SILVA LEITE, JULIANO SILVA LEITE, NATALIE MAGALHAES VIEIRA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE INDIVIDUAL ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO. TRATAMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE MAMÁRIA E TELA PHASIX ABSORVÍVEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por Segurada acometida de câncer de mama, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento cirúrgico oncológico de mastectomia e reconstrução mamária, com fornecimento das próteses e materiais especiais prescritos. A Seguradora sustentou que o contrato foi celebrado em 29.06.1994, antes da Lei nº 9.656/1998, sem adaptação ao novo regime, e alegou inaplicabilidade do rol da ANS, uso off label da tela Phasix absorvível e ausência de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Definir se a Operadora está obrigada a autorizar e custear tratamento cirúrgico oncológico de mastectomia e reconstrução mamária, com fornecimento de prótese mamária e tela Phasix absorvível, prescritas por Médico, no escopo de contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 não adaptado, sob alegação de uso off label e de exclusão contratual de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A saúde constitui direito fundamental diretamente relacionado à vida e à dignidade da pessoa humana, razão pela qual a interpretação dos contratos de assistência à saúde deve preservar a finalidade essencial da pactuação.

4. Os contratos de plano ou seguro saúde, anteriores à Lei nº 9.656/1998, não se submetem retroativamente às disposições específicas da nova legislação, mas se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor, por constituírem obrigações de trato sucessivo com renovação no tempo.

5. A incidência do CDC permite o controle judicial de abusividade de cláusulas contratuais, que devem ser interpretadas conforme a função social do contrato, a boa-fé e a proteção da saúde e da integridade física do consumidor.

6. A Operadora não pode escolher ou restringir o tipo de tratamento, procedimento ou material indicado pela Médica assistente como indispensável à terapêutica da doença coberta.

7. O relatório revela a imprescindibilidade da tela Phasix absorvível e da prótese mamária, diante da proximidade dos nódulos à cápsula do implante e à pele, da fragilidade do tecido celular subcutâneo e do risco de perda do implante, sendo a tela necessária ao fechamento da loja.

8. A alegação de uso off label não afasta a obrigação de cobertura, quando há indicação médica pontual, registro do material na Anvisa e ausência de demonstração de ineficácia ou risco à saúde da Paciente.

9. As cláusulas limitativas de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, vinculados à cirurgia prescrita por Médico idôneo, devem ser interpretadas restritivamente e não podem esvaziar a finalidade terapêutica do contrato.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso desprovido.

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 4º, III, e 54; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STF, Tema nº 123; STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2015, DJe 02.06.2015; STJ, REsp 1.729.566/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJ 30.10.2018; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP e EREsp nº 1.886.929/SP; TJSP, Apelação Cível nº 1010426-45.2023.8.26.0100, Rel. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 24.01.2024, publ. 24.01.2024; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8074908-37.2024.8.05.0000, Rel. Francisco de Oliveira Bispo, publ. 14.10.2025; CNJ, Enunciado nº 15 da I Jornada de Direito da Saúde.

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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8009417-15.2026.8.05.0000, oriundos da Comarca de Feira de Santana, em que figura como Agravante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Agravada MYLENA RIBEIRO ANJOS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009417-15.2026.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADA: MYLENA RIBEIRO ANJOS

Advogado(s): ALICE SILVA LEITE, JULIANO SILVA LEITE, NATALIE MAGALHAES VIEIRA

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada, interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão prolatada pela MM. Juíza de Direito da 7ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória nº 8037250-93.2025.8.05.0080, aforada por MYLENA RIBEIRO ANJOS, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para que a Operadora autorizasse o tratamento cirúrgico indicado, com o fornecimento das próteses e materiais especiais discriminados.

Ao arrazoar, a Agravante argumentou que o Contrato de Seguro Saúde Individual foi celebrado em 29.06.1994, firmado, portanto, antes da Lei nº 9.656/98, sem que tenha havido adaptação ao novo regime.

Aduziu que as coberturas do rol da ANS são inaplicáveis aos beneficiários que optaram por manter os Planos de Saúde antigos inalterados, com amparo no Tema nº 123 - STF.

Asseverou, ainda, que a tela Phasix absorvível possui indicação de bula, registrada na ANVISA, restrita ao reforço de tecidos moles em cirurgias de hérnia, configurando uso off label e tratamento experimental, sem cobertura técnica contratual.

A suspensividade perseguida foi indeferida, através da decisão monocrática de ID 99172271.

Intimada para apresentar contrarrazões, a Agravada manteve-se inerte (ID 103588390).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 27 de julho de 2026.

 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e atende aos pressupostos de admissibilidade, merecendo, pois, ser conhecido.

A controvérsia recursal cinge-se a definir se a Seguradora está obrigada a autorizar e custear o tratamento cirúrgico oncológico de mastectomia e reconstrução mamária, prescrito à Segurada, com o fornecimento das próteses e materiais especiais associados.

Insta consignar, de logo, que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental (arts. 6º e 196 da CF/88), manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social.

Gize-se que o direito à vida é assegurado pela Carta Magna, incumbindo ao Estado a preservação dos atributos materiais e imateriais da pessoa humana, desdobrando-se, daí, os demais, em especial, a saúde, por estar intimamente ligada àquela, tratando-se de bem jurídico de valor inestimável.

Percebe-se que a Recorrente negou os insumos prescritos, sob justificativa de exclusão da cobertura, em virtude do contrato ser anterior à vigência da Lei nº 6.565/98 e não adaptado.

Nesse ponto, ainda que os dispositivos específicos da nova legislação não retroajam para atingir os pactos pretéritos, deve ser reconhecida a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, eis que configuram contratos de trato sucessivo, com renovação automática no tempo. Nessa linha de intelecção, o aresto do STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. Segundo o entendimento desta Corte, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 se submetem às normas do CDC para o fim de aferir eventual abusividade. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas. 3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. No caso, o tribunal de origem, com base nos elementos dos autos, interpretou o contrato de forma favorável à agravada, sendo inviável a alteração de suas conclusões na via eleita, haja vista a incidência da Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

A incidência do CDC permite o controle judicial de abusividade das cláusulas contratuais, que devem ser interpretadas de acordo com a função social e boa-fé (art. 4º, III, CDC), tendo em vista que o objeto da contratação, de forma inequívoca, consiste na preservação da saúde e integridade física do consumidor.

A imprescindibilidade do tratamento restou evidenciada, por meio de relatório, demonstrando que a utilização da tela Phasix absorvível e da prótese mamária é essencial (ID 527522798), nos seguintes termos:

“Observa-se que os nódulos estão próximos à cápsula do implante mamário e à pele, além da referida paciente ter tecido celular subcutâneo muito fino, aumento as chances de perda do implante, sendo necessária complementar com a tela para fechamento de loja”.

Logo, havendo expressa indicação médica, como ocorre no caso sub oculi, é abusiva a recusa de fornecer as OPMEs indispensáveis ao sucesso do procedimento e à reabilitação estética e funcional da Paciente, acometida de câncer de mama. O fornecimento da prótese e da tela constitui desdobramento natural e indissociável da terapêutica oncológica, coberta pela seguro, configurando abusividade o fracionamento contratual.

Frise-se que ao profissional da Medicina compete definir a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriados para a cura e o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, descabendo tal função aos planos de saúde. Assim, a tese de que o uso dos insumos específicos seria off label não elide a responsabilidade da Agravante.

Nesse trilhar, a jurisprudência pátria:

"APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PARA USO" OFF LABEL ". Ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais. Pretensão fundada na negativa de fornecimento do medicamento Docelibbs (Docetaxel) para tratamento introvesical de carcinoma urotelial grau III. Sentença de procedência. Insurgência da ré. PRELIMINAR. Preliminar de não conhecimento do apelo por ofensa ao princípio da dialeticidade. Violação à norma do art. 1.010 do CPC não configurada. Preliminar rejeitada. MÉRITO. Recusa de fornecimento fundamentada na alegação de que se trata de medicamento "off label". Abusividade da negativa. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula ("off label"), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Entendimento preservado, mesmo após a definição acerca da taxatividade do Rol da ANS (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). Hipótese em que há relatório médico indicando a necessidade do tratamento, com menção a evidência científica acerca da eficácia do medicamento, que possui registro na Anvisa. Aplicação do Enunciado nº 43 desta Câmara. Dever de fornecimento e custeio da medicação mantido. Precedentes. Danos morais, de outro lado, não caracterizados. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Precedente do STJ. Sentença reformada para afastar a condenação a título de danos morais. Sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO."(v.43923). (TJ-SP - Apelação Cível: 1010426-45.2023.8.26.0100 São Paulo, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 24/01/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS. CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO. NECESSIDADE[...]. 3. Nessa linha, consoante deliberação do CFM, o uso off label justifica-se em situações específicas e casuísticas e ocorre por indicação médica pontual, sob o risco do profissional que indicou. É considerado como hipótese em que "o medicamento/material médico é usado em não conformidade com as orientações da bula, incluindo a administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas; indicações e posologias não usuais; administração do medicamento por via diferente da preconizada; administração em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado; e indicação terapêutica diferente da aprovada para o medicamento/material". 4. Havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica. 5. Conforme propõe o Enunciado n. 15 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, devem as prescrições médicas consignar o tratamento necessário ou o medicamento indicado, contendo a sua Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), o seu princípio ativo, seguido, quando pertinente, do nome de referência da substância, da posologia, do modo de administração, do período de tempo do tratamento "e, em caso de prescrição diversa daquela expressamente informada por seu fabricante, a justificativa técnica [...] 7. A prescrição de medicamento para uso off label não encontra vedação legal, e nem mesmo a recorrente afirma que a utilização do fármaco traz algum risco de dano à saúde da autora ou que seja ineficaz para o tratamento da enfermidade que a acomete. Portanto, e pela ausência de pedido de cassação da sentença para solicitação de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e/ou produção de prova pericial para demonstração da inexistência de evidência científica (clínica) a respaldar a prescrição do medicamento, é de rigor a confirmação da decisão recorrida, ainda que por fundamento diverso. 8. Recurso especial não provido. [...] (STJ REsp 1.729.566/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).

Ainda, oportuno salientar que este Tribunal possui posicionamento firmado acerca da nulidade de cláusulas limitativas de coberturas de órteses e próteses ligadas a cirurgias prescritas por médico idôneo, em consonância com a premissa de que as limitações contratuais devem ser interpretadas de forma restritiva (art. 54 do CDC):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. PROCEDIMENTO DE CARÁTER REPARADOR E TERAPÊUTICO. VIGÊNCIA CONTRATUAL COMPROVADA. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO[...] III. Razões de decidir Relatórios médicos juntados aos autos atestam que a cirurgia possui finalidade terapêutica, indispensável à saúde da Agravada, afastando a tese de natureza estética. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica quando prescrita por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja listado no rol da ANS. Quanto à vigência contratual, restou demonstrado que a solicitação da cirurgia (14/08/2024) e a negativa da operadora ocorreram em momento em que o plano estava ativo, sendo a rescisão posterior (23/10/2024). As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente e de forma transparente (art. 54, §4º, CDC), não podendo restringir direito fundamental à saúde. A multa diária arbitrada mostra-se razoável e proporcional ao fim de garantir a efetividade da decisão judicial. IV. Dispositivo e tese Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. [...] ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8074908-37.2024.8.05.0000,Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO,Publicado em: 14/10/2025 )

Outrossim, deixo de apreciar as teses recursais relativas às regras de reembolso, aos limites de tabela e à necessidade de desembolso prévio, porquanto alheias à hipótese. A controvérsia restringe-se à obrigação de fazer para autorização e custeio direto de cirurgia e materiais especiais, na rede credenciada, inexistindo pleito de ressarcimento de despesas.

No mais, não merece acolhimento o pleito de dilação do prazo de cumprimento, assinalado pelo Juízo a quo, eis que o procedimento cirúrgico é destinado ao tratamento de neoplasia maligna invasiva e multifocal, de modo que o tempo é fator determinante para o maiorsucesso do tratamento, não se justificando a postergação da medida, sob a alegação de burocracias internas da Operadora.

Ex positis, NEGO PROVIMENTO AO INSTRUMENTAL, mantendo, integralmente, a decisão recorrida, que deferiu a tutela provisória de urgência em favor da Agravada.

Sala de Sessões da 1ª Câmara Cível, data registrada no sistema.

DES. LIDIVALDO REAICHE

RELATOR