PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgias plásticas reparadoras para beneficiária submetida à cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa da operadora fundamentou-se na ausência dos procedimentos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

A controvérsia consiste em definir: (i) a legitimidade passiva da operadora de saúde em contrato coletivo; (ii) o dever de cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador e funcional, complementares ao tratamento de obesidade mórbida; (iii) a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura; e (iv) a correção da base de cálculo dos honorários de sucumbência.

III. Razões de decidir

A beneficiária é a destinatária final dos serviços, o que estabelece uma relação de consumo direta com a operadora do plano de saúde, firmando a legitimidade passiva desta para responder pelas demandas relativas à cobertura.

Conforme laudos médicos, as cirurgias pleiteadas possuem natureza reparadora e funcional, constituindo desdobramento necessário do tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória. A recusa baseada no Rol da ANS é abusiva, visto que este possui caráter de referência básica, não taxativo, conforme a Lei nº 14.454/2022.

O Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (Tema 1.069), fixou a tese da obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à recuperação física e psicológica do paciente ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral. O valor de R$ 5.500,00 foi mantido por ser considerado razoável e proporcional.

Os honorários advocatícios foram corretamente fixados sobre o proveito econômico da causa, que engloba o custo das cirurgias cuja cobertura foi imposta à operadora, em observância ao art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

IV. Dispositivo

Recurso desprovido. Majorados os honorários advocatícios para 12% sobre o valor do proveito econômico.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.069.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio  Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO interposta pela PROMEDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.  contra sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Itamaraju/BA , que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ALCIDEA PASSOS , julgou procedentes os pedidos da autora.

 A sentença de primeiro grau determinou que a ré, ora Apelante, autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora — reconstrução mamária bilateral com prótese, reconstrução de parede torácica, reconstrução da placa aréolo-mamilar e correção de lipodistrofia crural e trocanteriana — decorrentes de cirurgia bariátrica previamente realizada pela Apelada. A decisão fixou o prazo de cinco dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), e condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico.

Em suas razões recursais, a Apelante reitera a preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando a ausência de relação contratual direta com a Apelada, uma vez que o plano de saúde é coletivo, mantido pela empregadora EMBASA. Sustenta que o contrato com a EMBASA se encerrou em 19/12/2022. No mérito, alega que os procedimentos pleiteados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, constituindo, portanto, exclusão de cobertura lícita e contratualmente prevista, o que afastaria a obrigação de custeio e a caracterização de ato ilícito passível de indenização por danos morais. Por fim, insurge-se contra o valor da indenização e o critério de fixação dos honorários advocatícios.

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença. Refutou a preliminar de ilegitimidade, afirmando sua condição de destinatária final do serviço. No mérito, defendeu o caráter reparador e não estético das cirurgias, a natureza exemplificativa do rol da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, e a existência de dano moral decorrente da recusa indevida.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório. Solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio  Miranda

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço. No mérito, contudo, não merece provimento.

A sentença proferida pelo juízo a quo analisou com precisão os fatos e o direito aplicável, concluindo de forma acertada pela procedência dos pedidos, cujos fundamentos merecem ser mantidos. Adoto, como razões de decidir, os bem-lançados fundamentos do douto parecer ministerial, que analisou a matéria com a profundidade e a acuidade que lhe são peculiares.

De início, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva. A Apelada, embora seja dependente em um plano de saúde coletivo empresarial firmado entre a Apelante e a EMBASA, é a destinatária final dos serviços de saúde. A relação jurídica de consumo se estabelece diretamente entre a beneficiária e a operadora do plano, sendo esta, portanto, parte legítima para responder pela prestação (ou recusa) do serviço. Ademais, conforme ressaltado pela Apelada e pelo parquet, as negativas de cobertura ocorreram durante a vigência do contrato entre a Apelante e a EMBASA (janeiro/2022), o que firma sua responsabilidade pelos atos praticados.

No mérito, a controvérsia central reside na natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados e na obrigatoriedade de sua cobertura. A apelante fundamenta sua recusa na ausência dos procedimentos no Rol da ANS. Contudo, tal argumento não se sustenta.

Os relatórios médicos são inequívocos ao atestar que as cirurgias pleiteadas não possuem finalidade meramente estética, mas sim um caráter funcional e reparador, sendo uma etapa necessária e complementar ao tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória. A expressiva perda de peso de 39 quilos, após a cirurgia bariátrica, resultou em sequelas como o excesso de pele, que, segundo os laudos, causam desconforto, umidade e risco de infecções, além do impacto psicológico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, tendo firmado, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a seguinte tese:

"(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida [...]".

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS tem natureza de referência básica, não sendo, portanto, taxativo. A cobertura é devida se houver comprovação da eficácia do tratamento e recomendação médica, requisitos plenamente atendidos no caso em tela. A própria Apelante reconheceu implicitamente o caráter reparador do tratamento ao autorizar previamente a abdominoplastia, tornando contraditória e abusiva a recusa posterior dos demais procedimentos indicados.

Configurada a recusa indevida, o dano moral é consequência direta. A conduta da Apelante extrapolou o mero aborrecimento, impondo à Apelada angústia e sofrimento ao negar a continuidade de um tratamento essencial para sua recuperação física e psicológica. A imposição de entraves burocráticos, como a insistência inicial para que a Apelada se deslocasse por mais de 700 km para realizar a cirurgia em Salvador, agrava a conduta ilícita. O valor de R$ 5.500,00, fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, a sentença os fixou em 10% sobre o valor do proveito econômico, o que se mostra correto. O proveito econômico não se limita ao valor da indenização por danos morais, mas abrange, principalmente, o custo das cirurgias que a Apelante foi compelida a cobrir, tornando a base de cálculo (valor da causa de R$ 101.500,00) adequada ao que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em total consonância com o parecer do Ministério Público, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo-se integralmente a bem-lançada sentença de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio  Miranda

Relator

01