PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8059023-77.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: MARIA AUXILIADORA RAMOS |
| Advogado(s): ANTONIO LUCAS LIMA MACEDO, VIVIAN COSTA SOARES |
O presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade, extrínsecos e intrínsecos, notadamente o da tempestividade e preparo, razão pela qual conheço da irresignação.
Conforme disposto em relatório, trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A (ID 107897438) em face da sentença de procedência (ID 107897433) proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA AUXILIADORA RAMOS.
O juízo de primeiro grau proferiu sentença de procedência (ID 107897433) confirmando a liminar outorgada, com observância à modulação firmada em sede de julgamento do Agravo de Instrumento, condenando a operadora ré a autorizar e custear os tratamentos e procedimento cirúrgico na rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas judiciais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.
Suscita a apelante, inicialmente, a inadequação do valor da causa, aduzindo que este deveria corresponder ao montante de doze mensalidades do plano de saúde contratado pela apelada.
A premissa recursal, todavia, esbarra em óbice intransponível decorrente da preclusão consumativa.
Neste esteio, o art. 293 do Código de Processo Civil estabelece de forma expressa e impositiva que o réu poderá impugnar o valor da causa na preliminar de contestação, sob pena de preclusão.
Da análise da peça defensiva ofertada pela apelante (ID 107897242), constata-se a absoluta ausência de impugnação ao valor da causa naquele momento processual, operando-se, de pleno direito, a preclusão da matéria, o que impede sua rediscussão em sede de apelação.
Ainda que superado o óbice processual, o valor atribuído à causa pela apelada (R$155.560,00) coaduna-se perfeitamente com o proveito econômico pretendido na lide.
Nos termos do art. 292, incisos II e VI, do CPC, o valor da causa nas ações de obrigação de fazer cumuladas com indenização deve corresponder à soma dos pedidos.
No caso em apreço, o orçamento particular estimou o custo do procedimento médico e dos materiais cirúrgicos em R$ 135.560,00 (ID 107897228), montante que, somado à pretensão indenizatória de danos morais deduzida em R$ 20.000,00, justifica e ratifica a exatidão do valor fixado na inicial, motivo pelo qual ratifica-se a rejeição da preliminar suscitada.
PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.
Noutro giro, pugna a apelante pela revogação dos benefícios da assistência judiciária gratuita deferidos à apelada pelo juízo singular.
Tal insurgência também não merece acolhimento.
O art. 99, § 3º, do CPC instituiu presunção legal de veracidade em relação à alegação de insuficiência de recursos deduzida por pessoa natural para o custeio das despesas do processo. Cabia à apelante o ônus de colacionar aos autos provas cabais aptas a elidir a presunção legal, encargo do qual não se desincumbiu.
Pelo contrário, a comprovação dos proventos da apelada foi feita por meio de demonstrativo de crédito emitido pela FUNPREV (ID 107897382), revelando proventos mensais líquidos de aposentadoria. Trata-se de quantia modesta, sobretudo quando considerada a idade avançada da apelada (atualmente com 85 anos) e a gravidade de sua enfermidade na coluna vertebral, quadro crônico que sabidamente drena os recursos financeiros com consultas, exames e medicamentos de uso contínuo.
Portanto, o benefício deferido em sede singular, o qual subsiste nessa instância recursal por ausência de provas da mudança do status quo da beneficiária, mostra-se em pleno compasso com o quanto disposto no art. 98, §5º e art.99 caput do CPC, bem como entendimento consolidado pela Corte Superior mediante Tema 1.178 ( REsp 1.988.686/RJ e REsp 1.988.697/RJ, Rel. Min. OG FERNANDES, Corte Especial, j. 18/03/2026).
Dessa forma, restou demonstrada a hipossuficiência econômica da apelada para suportar as custas processuais sem prejuízo de seu sustento e de seu tratamento de saúde, razão pela qual mantenho o benefício e rejeito a preliminar.
MÉRITO
Da cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da incidência da Lei nº 14.454/2022.
Sustenta a apelante que os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico-cirurgião assistente (infiltração foraminal/facetária, bloqueio de nervo periférico, microneurólise, bloqueio peridural com corticoide e radioscopia) e os materiais especiais correspondentes não possuem cobertura obrigatória por suposta desconformidade técnica com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sem razão, contudo.
Conforme atesta o relatório médico adunado aos autos (ID 107897226), os procedimentos requeridos encontram-se devidamente previstos e catalogados com cobertura assistencial obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sob os auspícios da Resolução Normativa nº 465/2021.
Trata-se, pois, de procedimentos de cobertura garantida por lei para contratos firmados após 1º de janeiro de 1999 e para aqueles adaptados nos termos da Lei nº 9.656/1998, como é o caso do contrato da apelada.
Ainda que assim não fosse, a controvérsia sobre a conformidade estrita ou exclusão de qualquer das técnicas aplicadas restou definitivamente superada pela promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou substancialmente o art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
O novel diploma legal estabeleceu, em caráter imperativo, a natureza exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, sepultando discussões acerca da taxatividade estrita das coberturas básicas de saúde suplementar.
Nos termos do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, inserido pela referida legislação, o tratamento ou procedimento que não estiver previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar deve ser obrigatoriamente coberto pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista recomendação do médico assistente e seja preenchido ao menos um de dois requisitos: (i) haja comprovação de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações de incorporação emitidas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Na espécie vertente, as particularidades clínicas da idosa de 83 anos de idade evidenciaram o pleno atendimento às balizas fixadas pela Lei nº 14.454/2022.
A realização do procedimento minimamente invasivo por técnica de congelamento/bloqueio com agulhas Cryo-S visava contornar a realização de cirurgia invasiva aberta com colocação de parafusos de sustentação mecânica, tese que, além de resguardada pelo melhor juízo do médico assistente presencial, possui robusta chancela de eficácia na literatura ortopédica internacional.
A consumação e o inequívoco êxito da cirurgia realizada na rede credenciada atestam, de forma definitiva, o acerto do plano terapêutico eleito, restando afastada qualquer pretensão de exclusão com arrimo em taxatividade administrativa do rol de cobertura.
Da perda de objeto do pedido de perícia médica judicial
Insurge-se também o Plano de Saúde Apelante contra a sentença de primeiro grau sob o argumento de que a produção de prova pericial judicial presencial seria indispensável para sanar a divergência de valores e a pertinência técnica dos materiais indicados pelo médico assistente da apelada.
A pretensão de anulação da sentença para a realização de perícia médica carece de utilidade e objeto.
Conforme demonstram os documentos de Validação Prévia de Procedimentos (ID 107897390), o ato cirúrgico prescrito pelo médico assistente foi efetivamente realizado no dia 25/07/2024, nas dependências do Hospital Santa Izabel, sob a cobertura financeira integral fornecida pela operadora apelante em cumprimento à tutela de urgência. A cirurgia transcorreu sem intercorrências e a apelada obteve alta hospitalar regular no dia seguinte (26/07/2024).
Dessa forma, tendo o tratamento médico sido integralmente executado e concluído com sucesso há quase dois anos, acolhe-se a fundamentação carreada pela parte Apelada ante a efetiva constatação da perda superveniente do objeto da prova técnica postulada.
Neste contexto, tem-se que é biologicamente impossível submeter a apelada a exame pericial para atestar a indispensabilidade de materiais especiais ou a pertinência de bloqueios em fase pré-operatória de cirurgia já realizada.
A própria eficácia do ato e o restabelecimento da saúde da idosa constituem a maior prova concreta da adequação clínica da prescrição, restando esvaziado o alegado cerceamento de defesa.
Da abusividade da recusa contratual de cobertura fundada em junta médica
A operadora apelante defende ainda a legalidade da recusa parcial de cobertura dos procedimentos, das técnicas cirúrgicas prescritas (microneurólise, bloqueios periféricos e bloqueio peridural com corticoide) e dos materiais especiais de marca (cânulas Cryo-S e Posicionador Target) sob argumento de que sua Junta Médica interna administrativa, por avaliação documental remota, considerou impertinentes partes das intervenções e dos materiais requeridos.
A tese não encontra amparo no ordenamento jurídico pátrio.
O contrato de plano de saúde em análise submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Diante dos princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proteção à vida e à integridade física do consumidor (art. 6º, I, do CDC), as cláusulas que limitem ou dificultem o acesso a tratamentos essenciais devem ser interpretadas de forma restritiva e favorável à parte hipossuficiente.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme no sentido de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não possui a prerrogativa técnica ou legal de limitar os meios curativos e as técnicas de tratamento prescritas pelo profissional habilitado.
Neste sentido o destaque da consolidada jurisprudência da Corte Superior de Justiça:
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura . Procedimentos e materiais prescritos por médico assistente. Abusividade reconhecida. I. Caso em exame 1 . Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial. 2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica. 3 . O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se na Súmula nº 102 do TJSP.II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico da junta odontológica e na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é legítima .5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica.III. Razões de decidir 6 . O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa.7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ.8 . O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como limite absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor. 9.A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV . Dispositivo Recurso conhecido em parte e improvido (STJ - REsp: 00000000000001987672 SP 2022/0053750-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 27/10/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 30/10/2025)
RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1 . A jurisprudência do STJ considera abusiva a exclusão do custeio de meios e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais. 2. A Lei 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme critérios técnicos e científicos . 3. O acórdão recorrido não analisou os requisitos legais previstos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do procedimento, o que configura omissão e viola o art . 1.022 do CPC. 4. Diante da omissão, impõe-se a nulidade do acórdão recorrido, com retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, observando-se as diretrizes fixadas pelo STJ . 5. Recurso especial provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. (STJ - REsp: 00000000000002195877 MT 2025/0032203-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/12/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 09/12/2025)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)
Neste cenário, resta, portanto, consolidado o entendimento de que cabe exclusivamente ao médico assistente, que acompanha diretamente o quadro clínico, realiza o exame físico presencial do paciente e responde civil, penal e eticamente pelos rumos da terapêutica, decidir qual é a melhor e mais segura conduta para a busca da cura ou atenuação do sofrimento do doente.
A instituição de Junta Médica à distância, por meio de análise estritamente documental e remota, não se mostra apta a anular a prescrição fundamentada do cirurgião que examinou clinicamente a paciente de 83 anos de idade.
No caso concreto, o laudo do assistente (ID 107897226) alertou de forma expressa que o procedimento cirúrgico minimamente invasivo por agulhas especiais era urgente e visava evitar cirurgia aberta com parafusos, tida como de alto risco para a vida da idosa.
A recusa parcial de cobertura sob a veste de "falta de evidências científicas" do parecer administrativo revela-se eminentemente comercial e abusiva, transferindo ao consumidor o ônus de discussões corporativas acerca do preço de insumos.
A conduta ofende o art. 51, IV, do CDC, por impor desvantagem exagerada à consumidora em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, devendo prevalecer a prescrição do médico assistente.
Ademais, no tocante à modulação do cumprimento da obrigação de fazer, a sentença de primeiro grau reproduziu fielmente os contornos do acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível no Agravo de Instrumento nº 8035503-91.2024.8.05.0000.
O julgador monocrático determinou que a cirurgia e o fornecimento de OPME deveriam ocorrer na rede credenciada da ré, e que, na hipótese de livre escolha de profissionais particulares pela autora, a obrigação financeira da apelante se limitaria aos valores previstos na tabela de reembolso contratual.
Tendo em vista que a cirurgia foi realizada exatamente em hospital integrante da rede credenciada da apelante (Hospital Santa Izabel), com profissionais credenciados, verifica-se que a obrigação foi cumprida nos limites da rede de cobertura, inexistindo qualquer gravame ou ofensa ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, restando prejudicada a tese recursal de ausência de comprovação de desembolso para reembolso.
Da configuração e do quantum do dano moral à luz do Tema 1365 do STJ
Insurge-se a apelante contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$10.000,00, aduzindo a aplicação do Tema 1365 do STJ para sustentar a ausência de abalo extrapatrimonial presumido.
Não assiste razão à recorrente.
Por ocasião do julgamento do Tema 1365, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a comprovação de outros elementos capazes de demonstrar o abalo anímico em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento.
O caso concreto, contudo, afasta-se da regra geral e enquadra-se na exceção que autoriza o dever de indenizar, uma vez que restaram demonstradas circunstâncias agravantes graves que excedem o mero dissabor contratual.
A apelada, pessoa idosa, 83 anos de idade na data da propositura da lide, padecia de quadro severo de dor na coluna de caráter limitante e incapacitante.
A solicitação cirúrgica de urgência formulada pelo médico assistente em janeiro de 2024 somente foi cumprida e realizada em 25 de julho de 2024, após o decurso de um atraso administrativo de seis meses, que exigiu a judicialização da lide para salvaguardar a saúde da idosa vulnerável.
Durante todo esse interregno, a idosa permaneceu desamparada, amargando dores severas diárias e sofrendo o abalo psicológico decorrente do risco iminente de ter de se submeter a uma cirurgia aberta agressiva caso a operadora persistisse em negar as agulhas do procedimento minimamente invasivo.
Tal contexto de sofrimento físico prolongado e angústia existencial em paciente idosa atinge de forma direta os direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana, justificando a condenação por dano extrapatrimonial efetivo.
No tocante ao arbitramento da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) estabelecido pela sentença afigura-se razoável e proporcional, condizente com a gravidade da falha na prestação do serviço, com o caráter pedagógico-punitivo do instituto e com a capacidade econômica da operadora ré, não ensejando enriquecimento sem causa da apelada.
Das astreintes e da Súmula 410 do STJ
Por fim, a apelante insurge-se contra a fixação e a manutenção das astreintes pelo juízo a quo, alegando que a ausência de intimação pessoal atrai a incidência da Súmula 410 do STJ, tornando a multa diária inexigível.
A pretensão recursal padece de equívoco quanto à natureza processual da exigência.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a Súmula 410 ("A prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer") aplica-se de forma restrita à fase de execução e cobrança coercitiva das astreintes.
A exigência de intimação pessoal do devedor não obsta a fixação da multa diária na decisão de conhecimento ou a sua confirmação em sede de sentença de mérito como meio de coação processual futura.
Eventual discussão sobre a exigibilidade ou não de astreintes por ausência de regular intimação pessoal deverá ser deduzida pela apelante em sede de impugnação ao cumprimento de sentença, caso venha a ocorrer a cobrança de multa pelo período de alegado atraso, sendo irrelevante na presente fase cognitiva.
Por tudo quanto declinado, impõe-se a manutenção integral da sentença atacada.
Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais recursais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor total e atualizado da condenação.
Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR AS PRELIMINARES de inadequação do valor da causa por força de preclusão consumativa, bem como de revogação da justiça gratuita deferida à apelada e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Salvador-BA,
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
2AC