PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO DOMICILIAR COM FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. IDOSO. DOENÇA GRAVE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SAÚDE S/A contra sentença da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por FRANCISCO DE ASSIS GUEDES, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso de despesas com sessões de fisioterapia e fonoaudiologia realizadas por profissionais não credenciados em atendimento domiciliar, nos valores usuais do contrato, e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso por parte do plano de saúde para tratamento domiciliar prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da norma, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.

2. O art. 14 do CDC impõe ao fornecedor responsabilidade objetiva por falhas na prestação do serviço, independentemente de culpa.

3. O autor, idoso de 81 anos, portador de diabetes, cardiopatia e dificuldade de locomoção e afasia em razão de AVC, teve tratamento domiciliar com fisioterapia e fonoaudiologia prescrito por médico assistente, sendo tal indicação suficiente para legitimar a cobertura ou reembolso.

4. É abusiva a cláusula contratual que restringe tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, especialmente quando prescrito por profissional habilitado, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 1.661.348/MT).

5. A negativa do plano de saúde de reembolsar as sessões de forma injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral, o qual decorre in re ipsa, sobretudo diante do agravamento da situação do autor, idoso e debilitado.

6. O valor fixado em R$ 8.000,00 revela-se razoável e proporcional, considerando a gravidade do dano, o caráter pedagógico da condenação e as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º e 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24.08.2020, DJe 15.09.2020; TJ-BA, APL 0537789-65.2017.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, j. 14.06.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 8067530-61.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SAUDE S/A e como apelado FRANCISCO DE ASSIS GUEDES.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

07-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SAUDE S/A, em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/indenização por danos morais tombada sob o nº 8067530-61.2023.8.05.0001, ajuizada por FRANCISCO DE ASSIS GUEDES.

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 89773216, acrescentando que foram julgados parcialmente procedentes os pedidos exordiais, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES em parte os pedidos para:

CONDENAR a RÉ a reembolsar as despesas comprovadamente realizadas pelo AUTOR com sessões de fisioterapia que constam dos autos e não foram pagas a profissionais não credenciados que fizeram atendimento na residência do Autor, nos valores regularmente utilizados pela Acionada, conforme contrato, com correção a partir da negativa de reembolso, pelo IPCA, nos termos da Súmula 43 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzida a atualização monetária (art. 406, §1º do CC);

OBRIGAR a parte Acionada a reembolsar as despesas comprovadamente realizadas pelo AUTOR com sessões de fisioterapia e fonoaudiologia realizadas por profissionais não credenciados, em atendimento domiciliar, nos termos estabelecidos pelo médico assistente, nos valores regularmente utilizados pela Acionada, conforme contrato;

CONDENAR a RÉ ao pagamento de R$8.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzida a atualização monetária (art. 406, §1º do CC), contados a partir da citação.

CONDENAR a RÉ ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.”

Irresignada com os termos da decisão, a SUL AMERICA SAUDE S/A interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 89773218), sustentando que “a conduta da recorrente se deu em conformidade com a observância do pactuado entre as partes no contrato, ou seja, a requerida/recorrente não praticou qualquer ato ilícito, uma vez que a sua conduta foi em baseada no contrato, o qual não prevê cobertura para atendimento domiciliar.”

 Aduz que a apelante está impossibilitada de comercializar planos de saúde na modalidade individual na cidade de Salvador/BA, por determinação da ANS, sendo, por este motivo, inviável o restabelecimento do antigo vínculo contratual firmado com a Acionante,

 Afirma que a recusa fundada em discussão sobre obrigação contratual não é apta a ensejar dano moral à parte autora.

Conclui, assim, que a condenação imposta no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais causa enriquecimento ilícito da apelada.

Ao final, requer que o presente recurso de apelação seja conhecido e provido em todos os seus termos, reformando-se a sentença.

Devidamente intimada, a apelada não apresentou contrarrazões, conforme certificado ao Id n.89773222.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, salientando a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/BA, 30 de outubro de 2025.

 Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud 

Relator

07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade.

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação interposto por SUL AMERICA SAUDE S/A, em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/indenização por danos morais tombada sob o nº 8067530-61.2023.8.05.0001, ajuizada por FRANCISCO DE ASSIS GUEDES., julgou parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a ré a reembolsar ao autor as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia realizadas por profissionais não credenciados, em atendimento domiciliar, nos termos estabelecidos pelo médico assistente, nos valores regularmente utilizados pela Acionada, conforme contrato, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

A insurgência do plano de saúde acionado limita-se a condenação imposta a título de danos morais.

De início, é imperioso ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se encontra sob a regência das normas constantes do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na concepção de relação de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º do referido Código e em observância à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Destarte, deve-se considerar o que prevê o estatuto consumerista, em seu art. 14, quanto a responsabilidade dos prestadores de serviços:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.(…)

Na hipótese dos autos, resta incontroverso que o autor/apelado, idoso com 81 (oitenta e um anos de idade), portador de Diabetes Mellitus (CID: E14), Cardiopatia grave, FAC (Fibrilação Arterial atual Cármica), e em decorrência de AVC (CID:164), Hemiparesia direita e afasia mista, teve prescrito sessões de fisioterapia motora e respiratória e fonoaudiologia, em regime domiciliar, pelo Médico assistente que o acompanha (Ids n.89773144, 89773143 e 89773142).

Com efeito, considerando que a imprescindibilidade das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia fora reconhecida por profissional médico habilitado que acompanha o paciente no tratamento de suas enfermidades, a sentença não merece reparos.

Isso porque, só o médico que acompanha o paciente tem capacidade técnica para determinar qual o melhor tratamento ou tipo cirúrgico a ser empregado, ainda que não previsto em contrato ou fora do rol mínimo estabelecido pela ANS. É nesse sentido que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal de Justiça não discrepa:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANSERV. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA MOTORA. RECUSA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PONDERAÇÃO DOS INTERESSES JURÍDICOS EM CONFLITO. PREJUÍZOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DANO IN RE IPSA. RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO - R$ 5.000,00 - FIXADO EM PRIMEIRO GRAU. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. I - O ente estatal busca a reforma da sentença que lhe impôs, na qualidade de gestor do PLANSERV, o custeio de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora, em favor do autor/apelado, menor portador de transtorno do espectro autista, com histórico de atraso no desenvolvimento, dificuldade de comunicação não verbal e interação. II - Consoante orientação pacificada pelo STJ, a escolha do tratamento adequado não deve ser do plano de saúde, mas, sim, do médico assistente que acompanha o paciente III - Verificada a colisão de direitos e interesses, cabe ao Julgador fazer a necessária ponderação e tutelar o bem de maior valor jurídico, que, na hipótese em tela, é a vida, a saúde, a dignidade e o bem estar do menor. IV - Conclusão a que se chega independentemente da aplicação à espécie das disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608, do STJ), por encontrar respaldo em princípios e normas constitucionais, bem assim em regras comuns de direito civil e administrativo. [...]. (TJ-BA - APL: 05377896520178050001, Relator: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/06/2021)

Deixando a apelante de cobrir o tratamento prescrito e/ou reembolsar as sessões, incorreu em falha na prestação do serviço, o que enseja a sua responsabilidade objetiva, a teor do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

É posição assente na nossa jurisprudência o cabimento de danos morais nos casos de negativa de cobertura na autorização de tratamento médico adequado, indispensável à saúde do segurado, pois os danos morais aqui apontados emergem in re ipsa.

Por certo, decorreram da própria negativa injustificada da ré de promover o reembolso devido, dispensando a comprovação de dor, sofrimento, angústia e desolação, pois o sofrimento impingido era indiscutível.

Das próprias circunstâncias narradas depreendem-se consequências de ordem psicológica, decorrentes diretamente da negativa da requerida. Com efeito, ao ultrapassar os limites do exercício regular do direito de interpretar as cláusulas contratuais, a ré/apelante sujeita-se à obrigação de indenizar, uma vez que o ato ilícito praticado ocasionou danos ao autor, idoso de 81 (oitenta e um) anos, portador de diabetes, cardiopatia e dificuldade de locomoção em razão de AVC, que teve retardado o tratamento necessário à preservação de sua saúde e qualidade de vida, em virtude da recusa do plano apelante em reembolsar as sessões de fisioterapia e fonoaudiologia.

Na hipótese em análise, a negativa de reembolso para as sessões prescritas importa em ilegalidade e mostra-se suficiente para que nasça a obrigação de indenizar pelos danos extrapatrimoniais experimentados, uma vez que retardou o tratamento necessário a assegurar o apelado uma vida digna. Estando, pois, presentes os elementos caracterizadores da responsabilidade civil, quais sejam, o ato ilícito, o dano e o nexo causalidade, nos exatos termos do quanto disposto nos art. 186 e 927 do CC.

Neste ponto, cumpre ressaltar que cabia ao plano de saúde ter procedido de forma diligente e cuidadosa no exercício de suas atividades, adotando todos os procedimentos capazes de evitar a ocorrência de fatos capazes de causar danos àqueles a quem presta ou deveria prestar atendimento.

No que toca ao  valor  fixado à titulo de indenização, o que prevalece é o critério de se atribuir ao juiz o arbitramento da indenização, num valor meramente estimativo, levando em consideração a extensão do dano, a capacidade econômica do ofensor e da vítima, grau de dolo ou culpa presente na espécie, bem como a extensão dos prejuízos morais sofridos pela vítima, tudo para atingir-se a dupla finalidade da condenação que é a de punir o seu causador, desestimulando-o de práticas futuras e a de compensar o ofendido pelo constrangimento indevidamente imposto.

 Desse modo, sopesados os critérios acima aludidos forçoso manter a condenação do plano de saúde apelante em pagar ao autor indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais), exatamente como disposto na sentença.

Na forma do art. 85, § 11º, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a cargo da apelante.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Salvador/BA, 30 de outubro de 2025.

 Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud 

Relator

07-239