PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. FRALDAS GERIÁTRICAS. PACIENTE IDOSA. PARKINSONISMO AVANÇADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1 - Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento de fraldas geriátricas, fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar para paciente idosa de 87 anos, portadora de parkinsonismo avançado, artrose severa, sequelas de AVC e outras comorbidades, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 - A questão em discussão consiste em saber (i) se é devida a cobertura de tratamento domiciliar (home care) incluindo fisioterapia, fonoaudiologia e fornecimento de fraldas geriátricas para paciente com quadro clínico grave e irreversível; e (ii) se a multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 por dia é adequada e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3 - A paciente idosa apresenta quadro clínico grave e irreversível, com diagnóstico de parkinsonismo avançado, artrose severa, sequelas de AVC, dificuldades de deglutição, descontrole esfincteriano e outras comorbidades, necessitando de cuidados contínuos em ambiente domiciliar com atendimentos específicos de fisioterapia e fonoaudiologia.
4 - A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, devendo haver cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde.
5 - A previsão contratual de não cobertura de atendimento domiciliar não deve ser oposta ao beneficiário que se encontra em delicado estado clínico e requer cuidados especiais e essenciais, sob pena de frustrar o próprio objeto do contrato de plano de saúde.
6 - As disposições que preveem exclusão dos serviços prescritos podem ser consideradas abusivas se põem a consumidora em desvantagem exagerada, devendo ser interpretadas de forma mais benéfica, nos termos dos arts. 47 e 51 do CDC.
7 - O atendimento domiciliar é sucedâneo da internação em regime hospitalar no qual são fornecidas fraldas geriátricas, sendo obrigatória a manutenção das mesmas condições, pois tais itens são indispensáveis ao tratamento de paciente com descontrole esfincteriano.
8 - A multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00, não se revela excessiva, considerando o porte econômico da operadora e a relevância do direito à saúde e dignidade da pessoa humana em situação de hipervulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO
9 - Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão objurgada em todos os seus termos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8066623-55.2024.8.05.0000 de Salvador, em que é Agravante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e Agravada MARINALVA AQUINO NASCIMENTO CONCEICAO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR  PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pelo MM. Juiz da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação Liminar da Tutela Obrigacional Cumulada com Danos Morais, tombada sob n°8147912-07.2024.8.05.0001, deferiu a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos:

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de TUTELA DE URGÊNCIA, liminarmente, com fundamento no art. 294 e 300 do CPC/2015 c/c 84 do CDC, para determinar ao réu que:

a) Autorize, imediatamente o fornecimento de fraldas geriátricas; procedimentos de fisioterapia e fonoaudiologia no domicílio da autora e tudo o mais que se faça necessário para o tratamento.

b) Fixo, para hipótese de descumprimento desta decisão, multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o patamar de 100.000,00 (cem mil reais).

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, cabendo o juiz velar pela célere solução do litígio, especialmente considerando que é facultada a conciliação às partes em qualquer momento do processo, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, arts. 3º e 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).

A fim de impor celeridade ao feito, de logo, determino a citação do réu para, querendo, oferecer contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, em prazo de 15 (quinze) dias úteis, apresentar réplica e, na hipótese de revelia, se manifestar a respeito da produção de outras provas ou requerer julgamento antecipado da lide.

Após, voltem-me conclusos.

P.I. Cumpra-se.

Em suas razões recursais (ID. 72314845), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que sejam excluídas as obrigações impostas pela liminar, notadamente a de fornecimento de fraldas geriátricas, bem como requer a delimitação da cobertura a procedimentos especificados no relatório médico e a redução da multa por descumprimento. Postula também a concessão de efeito suspensivo à decisão impugnada.

No mérito, sustenta que a cobertura de fraldas geriátricas e demais insumos pessoais não está prevista no contrato, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, e que tais insumos se configuram como itens de higiene pessoal, cuja responsabilidade é do paciente ou do Estado, caso haja impossibilidade econômica.

Argumenta que a jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios reconhece a licitude da exclusão contratual de insumos pessoais, como fraldas geriátricas, do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Defende ainda que a liminar extrapola os limites contratuais ao ordenar o fornecimento de “tudo o mais que se faça necessário para o tratamento”, criando obrigação genérica e ilimitada, em desacordo com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e segurança jurídica. Requer que o escopo da liminar seja limitado aos procedimentos de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, conforme prescrição expressa em relatório médico.

Por fim, impugna o valor da multa cominatória fixada, de R$ 2.000,00 por dia, até o limite de R$ 100.000,00, por considerá-la excessiva, desproporcional e incompatível com a natureza da entidade agravante, que atua sem fins lucrativos. Pede sua redução para R$ 10.000,00, valor máximo, argumentando ainda que a autora já vem sendo assistida.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para reformar a decisão objurgada, desobrigando a Agravante ao fornecimento de fraldas geriátricas, bem como seja delimitado o escopo restrito ao fornecimento dos itens prescritos expressamente no relatório médico anexo à inicial (FONOAUDIOLOGO E FISIOTERAPEUTA DOMICILIAR), sem obrigação genérica.

Posterior a isto, foi proferida decisão (ID. 72386536), indeferindo o efeito suspensivo vindicado.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso interposto (ID.76373095), destacando que a decisão impugnada está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à obrigatoriedade da cobertura, pelos planos de saúde, de insumos e procedimentos necessários ao atendimento domiciliar, sobretudo em casos de pacientes idosos, acamados e com diagnóstico médico detalhado que ateste a imprescindibilidade dos serviços, como é o caso da agravada.

Sem contrarrazões.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

É o breve relatório.

Salvador, Bahia, 22 de maio de 2025.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator

A08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais (Processo nº 8147912-07.2024.8.05.0001), que, nos termos do art. 300 do CPC, deferiu pedido de tutela provisória de urgência, determinando à agravante que autorize, imediatamente, o fornecimento de fraldas geriátricas, bem como os serviços de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, “e tudo o mais que se faça necessário para o tratamento”, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 100.000,00.

Inicialmente, verifico estarem preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal: o recurso é próprio, tempestivo, o preparo recursal foi devidamente recolhido, conforme guia e comprovantes anexados aos autos (ID. 72314845), sendo, pois, o recurso conhecido.

No caso em apreço, restou demonstrado nos autos que a agravada, idosa de 87 anos, apresenta quadro clínico grave e irreversível, com diagnóstico de parkinsonismo avançado, artrose severa, sequelas de AVC, dificuldades de deglutição, descontrole esfincteriano e outras comorbidades. As condições de saúde da paciente, atestadas em relatório médico (ID. 468728225 dos autos de origem), indicam inequívoca necessidade de cuidados contínuos, em ambiente domiciliar, com uso permanente de fraldas geriátricas e atendimentos específicos de fisioterapia e fonoaudiologia.

No ensejo, impende recordar que, com a edição da Lei nº 14.454, de 21.09.2022, alterou-se o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratadas a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

A referida lei acrescentou, também, o § 13 ao art. 10, o qual assim dispõe:

Art. 10. Omissis

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, é incontroversa a eficácia dos procedimentos prescritos à demandante, subsistindo a discussão, contudo, quanto ao direito à cobertura integral do tratamento no âmbito domiciliar, que não seria obrigatória.

Analisando-se a documentação médica acostada ao feito, é possível verificar que se trata de paciente de alta fragilidade de saúde, acometida por parkinsonismo avançado, artrose avançada em joelhos; extrema dificuldade de locomoção, dores no corpo, aluminações, alteração de memória e comportamento, engasgos frequentes, descontrole esfincteriano.

Diante disso, foi indicado à agravada o tratamento domiciliar (home care), consubstanciado, em suma, por cuidados de terceiros em tempo integral, fisioterapia 3x/ semana e fonoaudiologia 3x /semana.

No juízo perfunctório inerente às tutelas provisórias de urgência, vislumbro a necessidade do suporte domiciliar multiprofissional com home care, conforme atestado pelo médico. Dessa forma, entendo que não há como afastar, nesta fase processual, a cobertura das sessões indicadas de fisioterapia, e de fonoaudiologia em ambiente domiciliar.

O tratamento no âmbito domiciliar, com a visita e consulta dos profissionais supraindicados é aparentemente necessário ao correto e efetivo cuidado do estado de saúde da Agravada.

Registro que a previsão contratual de não cobertura de atendimento domiciliar não deve ser oposta ao beneficiário que se encontra em delicado estado clínico e requer cuidados especiais e essenciais para se evitar o progresso da (s) doença (s), sob pena de se frustrar o próprio objeto do contrato em questão. Ora, como se sabe, contratos de planos de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais, para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade.

A par disso, em princípio e com as limitações decorrentes de início do processo, as disposições que preveem a exclusão dos serviços prescritos à paciente podem ser consideradas abusivas se se verificar que põem a consumidora em desvantagem exagerada, bem como devem ser interpretadas de forma mais benéfica, nos termos dos art. 47 e 51 do CDC.

Por tudo isso, verifica-se que a probabilidade do direito quanto à cobertura das sessões de fisioterapia, e de fonoaudiologia, em ambiente domiciliar e na frequência indicada, está mais patente em prol da Agravada e que o periculum in mora é inverso, vez que a exclusão dos serviços poderá resultar em dano superior ao que pretende evitar a Agravante. Faz-se, portanto, imprescindível manter, por ora, o provimento judicial adversado, inclusive quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas.

Nesse sentido:

Apelações Simultâneas. Seguro de saúde. Negativa de cobertura do serviço home care – internamento domiciliar. Sentença parcialmente procedente, condenando o réu a promover a cobertura integral das despesas com o procedimento prescrito pelo médico do autor, para tratamento em home care, com exceção do fornecimento de fraldas geriátricas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 .000,00. Paciente em delicada situação de saúde, portador insulimona com metástase hepática e com fundamentada indicação médica para o home care. Hipótese excepcional que autoriza a cobertura pela seguradora de saúde de tal serviço. Conquanto exista previsão contratual aduzindo que a assistência médica domiciliar não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP). Consolidada jurisprudência do STJ no sentido de ser nula a cláusula que nega a cobertura de material essencialmente ligado ao ato cirúrgico. "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (STJ - REsp. 896247 / RJ Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS. DJ 18/12/2006 p . 399). Quanto aos danos morais, verifica-se que são devidos, vez que, de acordo com entendimento consolidado no STJ,"Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735168/RJ). O dano moral, nesta hipótese, decorre da simples negativa de cobertura médica esperada, ante a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já combalido pela própria doença. No que tange ao valor fixado pelo juiz a título de danos morais – R$ 10 .000,00 - observa-se que este se mostra consentâneo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não merecendo qualquer revisão. Quanto à apelação do segurado, pretende ele a reforma da Sentença quanto à exclusão de fraldas geriátricas da cobertura integral das despesas com o procedimento Home Care prescrito pelo médico do segurado. O atendimento domiciliar é sucedâneo da internação em regime hospitalar no qual são fornecidas fraldas geriátricas. Obrigação de manter as mesmas condições . Itens solicitados que são indispensáveis ao tratamento e, por isso, desnecessária é a indicação médica expressa para o uso do mencionado item de higiene, haja vista a condição da paciente e observações em relatório médico. E, na hipótese, limitar a amplitude do tratamento adequado é o mesmo que negá-lo ao doente, revelando-se imprescindível para a manutenção da saúde e da vida do segurado, o fornecimento do serviço de Home Care com a inclusão das fraldas geriátricas. Assim, razão assiste ao segurado apelante. Sentença reformada para determinar que a Sul America proceda à cobertura integral das despesas com o procedimento prescrito pelo médico do segurado para tratamento em Home Care, inclusive fornecendo ao segurado fraldas geriátricas necessárias para a manutenção de sua saúde e de uma condição de vida digna. Apelação Cível da Sul America não provida. Apelação Cível do segurado provida. (TJ-BA - APL: 05319538220158050001, Relator.: José Cícero Landin Neto, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 06/03/2018)

No mesmo sentido, colhem-se as seguintes decisões monocráticas do STJ: AREsp  2499611 - RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, decisão de 30/04/2024, DJe de 02/05/2024; AREsp 2585445 - MA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, decisão de 10/06/2024, DJe de 13/06/2024.

Quanto à multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), não se verifica qualquer desproporcionalidade ou excesso que justifique sua redução.

O instituto das astreintes tem natureza coercitiva e visa assegurar o cumprimento das ordens judiciais, devendo seu valor ser suficiente para desestimular a resistência do devedor e, ao mesmo tempo, compatível com a relevância do bem jurídico tutelado.

No caso em apreço, restou evidenciada nos autos a condição de extrema vulnerabilidade da agravada, de sorte que, considerando o porte econômico da operadora de saúde agravante e da relevância do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana em situação de hipervulnerabilidade, o valor fixado a título de astreintes não se revela excessivo, ao contrário, mostra-se adequado à finalidade coercitiva que lhe é própria.

Ressalte-se, por fim, que a multa cominatória pode ser revista a qualquer tempo, nos termos do § 1º do art. 537 do CPC, caso constatada, futuramente, eventual inadequação do valor arbitrado.

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão objurgada em todos os seus termos.

É como voto.

Salvador, Bahia, 22 de maio de 2025

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator