PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INADEQUADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas com internação psiquiátrica de urgência de uma beneficiária, realizada em clínica não credenciada, e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alega que a recusa de cobertura integral se baseou em cláusula contratual limitativa, por se tratar de contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, e que haveria prestador apto na sua rede. O direito à indenização foi transmitido ao herdeiro da beneficiária, falecida no curso do processo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, em contrato de autogestão anterior à Lei nº 9.656/98, pode, com base em cláusula limitativa, negar cobertura integral a procedimento de urgência; (ii) estabelecer se a comprovação de inexistência ou inadequação da rede credenciada para o tratamento necessário gera o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário em clínica particular; e (iii) determinar se a recusa de cobertura em situação de urgência com risco à vida configura dano moral indenizável e transmissível ao herdeiro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Contratos de plano de saúde, mesmo que antigos, não adaptados à Lei nº 9.656/98 e na modalidade de autogestão, submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e aos direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana. Diante de um quadro clínico de urgência comprovado, com risco iminente à vida do beneficiário, a recusa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas configura ato ilícito, por violar o próprio objeto do contrato, que é a proteção da saúde.

4. O dever da operadora de plano de saúde de reembolsar integralmente as despesas do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada surge quando fica demonstrado que a rede disponível é, na prática, inexistente, inepta ou recusou o atendimento necessário. Nessa hipótese, a busca por prestador particular não representa uma escolha de conveniência do paciente, mas uma necessidade imperiosa decorrente da falha da operadora em garantir a cobertura assistencial a que se obrigou, afastando a aplicação de tabelas de reembolso limitado.

5. A recusa indevida de cobertura para internação de urgência, em um momento de extrema vulnerabilidade física e psíquica do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual. A angústia e o sofrimento impostos à beneficiária e sua família, que se veem desamparados e forçados a custear tratamento vital, caracterizam dano moral, cuja reparação atende às funções compensatória e pedagógica.

6. O direito à indenização por danos morais é de natureza patrimonial e, portanto, transmite-se aos herdeiros do falecido, que possuem legitimidade para prosseguir na ação indenizatória ou ajuizá-la.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8148100-68.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e como Apelada MARIA DE LOURDES CUNHA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO, mantendo na íntegra a sentença recorrida, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Roberto Maynard Frank

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator NEGANDO PROVIMENTO, sendo acompanhado pelo Des. Ricardo Regis Dourado, divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Maria do Rosário Calixto e o Des. José Alfredo Cerqueira da Silva, que acompanharam o Relator. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA.

Salvador, 20 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação (ID 100250557) interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA (ID 100250552), nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS (Processo nº 8148100-68.2022.8.05.0001), ajuizada originariamente por MARIA DE LOURDES CUNHA, sucedida no curso do processo por seu filho ALEXANDRE THADEU CUNHA MARQUES REGO.

Na petição inicial (ID 100250472), a autora originária, Sra. Maria de Lourdes Cunha, narrou ser beneficiária do plano de saúde "Cassi Saúde Família I" desde 20 de setembro de 1998, mantendo suas obrigações contratuais rigorosamente em dia. Alegou ser pessoa idosa, com 78 anos à época, e portadora de graves transtornos mentais, diagnosticados sob os CIDs F06, F29, F44 e F31.1, que incluíam psicose não orgânica e transtorno afetivo bipolar. Sustentou que seu quadro de saúde se agravou a ponto de necessitar de cuidados integrais e internação em clínica médico-psiquiátrica com estrutura terapêutica específica, sendo-lhe indicado, por seu médico assistente, o tratamento no CENTRO TERAPÊUTICO RECOMEÇAR, em Salvador/BA.

Afirmou que a Ré, após descredenciar a clínica onde a autora esteve internada anteriormente, teria indicado verbalmente que a única opção com a estrutura necessária seria o Centro Terapêutico Recomeçar, mas que apenas a unidade de Aracaju/SE estava credenciada, com a promessa de futuro credenciamento da unidade de Salvador/BA. Diante da urgência, a autora foi internada em Aracaju, mas a distância da família piorou seu quadro clínico, levando à necessidade de transferência para Salvador. Contudo, como o credenciamento prometido não se concretizou, seus familiares foram forçados a custear a internação particular na unidade de Salvador, despendendo o valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), obtido por meio de empréstimos. Posteriormente, a Ré teria negado formalmente o credenciamento e a cobertura.

Com base nesses fatos, requereu, em sede de tutela de urgência, que a Ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento no Centro Terapêutico Recomeçar de Salvador. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela, a condenação da Ré ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 60.000,00 e ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a 20 salários mínimos.

A tutela de urgência foi deferida (ID n. 259685464), determinando que a Ré providenciasse a internação da autora no Centro Terapêutico Recomeçar, em Salvador, “à falta de outra clínica ou hospital na rede credenciada da ré que possam oferecer o tratamento prescrito”.

Devidamente citada, a Ré apresentou contestação (ID 100250511), defendendo, em síntese: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; (ii) a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da ANS, por ser o contrato anterior à sua vigência e não adaptado ("plano antigo"), devendo a cobertura limitar-se ao expressamente previsto na Tabela Geral do Auxílio (TGA); (iii) a existência de rede credenciada apta ao tratamento (Clínica Ápice); (iv) a impossibilidade de custeio integral fora da rede, devendo eventual reembolso obedecer aos limites da TGA; e (v) a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, tratando-se de exercício regular de direito.

A parte autora apresentou réplica (ID 100250520), impugnando os argumentos da defesa, reiterando a necessidade do tratamento de urgência e afirmando que a Clínica Ápice, indicada pela Ré, já havia recusado atendimento à paciente em momento anterior por não possuir estrutura para suas limitações físicas.

Durante a tramitação processual, foi noticiado o óbito da autora Maria de Lourdes Cunha. Seu único herdeiro, Alexandre Thadeu Cunha Marques Rego, requereu a sucessão processual, o que foi deferido pela decisão de ID 100250540.

Sobreveio a sentença (ID 100250552), na qual o magistrado de primeiro grau:

1. Julgou extinto o processo sem resolução do mérito quanto ao pedido de obrigação de fazer, em razão da perda superveniente do objeto pelo falecimento da autora.

2. Julgou PROCEDENTES os pedidos indenizatórios remanescentes para: a. Condenar a Ré ao reembolso integral das despesas comprovadas, no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. b. Condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser pago ao sucessor, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

3. Condenou a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

A fundamentação da sentença reconheceu a inaplicabilidade do CDC e a natureza de "plano antigo" do contrato. Contudo, concluiu pela ilicitude da conduta da Ré com base no Código Civil, ressaltando que a situação de urgência e o risco à vida da paciente se sobrepunham às limitações contratuais, especialmente porque ficou demonstrado que a rede credenciada era inadequada para o caso. O juiz entendeu que o reembolso deveria ser integral, pois a busca por prestador não credenciado foi uma necessidade, e não uma escolha, e que a recusa indevida em um momento de extrema vulnerabilidade configurou dano moral.

Inconformada, a Ré interpôs o presente Recurso de Apelação (ID 100250557), no qual reitera seus argumentos de defesa, sustentando a necessidade de reforma da sentença. Alega, em suma, a legalidade de sua conduta, baseada nas cláusulas de um contrato antigo e não adaptado, que limita a cobertura à Tabela Geral de Auxílios (TGA). Argumenta que a condenação ao custeio integral viola o equilíbrio contratual e o ato jurídico perfeito, e que eventual reembolso deveria respeitar os limites da TGA. Por fim, defende a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais, requerendo a improcedência total dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

O Apelado apresentou contrarrazões (ID 100250562), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença, além da majoração dos honorários de sucumbência em grau recursal.

É o relatório.

Salvador, data registrada em sistema.

Des. Roberto Maynard Frank

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade e, portanto, deve ser conhecido. A apelação é tempestiva, pois a sentença foi publicada em 21/01/2026 e o recurso interposto em 11/02/2026 (ID 100250557), dentro do prazo legal. O preparo foi devidamente recolhido, conforme comprovado nos autos. O recurso é cabível (art. 1.009 do CPC), e a Apelante, como parte sucumbente, possui legitimidade e interesse na reforma da decisão.

A controvérsia recursal cinge-se a analisar a legalidade da conduta da Apelante, uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, ao negar cobertura integral para internação psiquiátrica de urgência em clínica não pertencente à sua rede credenciada, sob a alegação de que o contrato, firmado antes da Lei nº 9.656/98, previa tal limitação.

Após análise detida dos autos, adianto que a irresignação da Apelante não merece prosperar, devendo a r. sentença ser mantida em sua integralidade por seus próprios e jurídicos fundamentos, os quais adoto como razão de decidir e passo a reforçar com as seguintes considerações.

I. Da Legislação Aplicável e da Responsabilidade Contratual em Face da Urgência

O primeiro ponto de insurgência da Apelante diz respeito à legislação aplicável ao caso. Argumenta, corretamente, que, por se tratar de entidade de autogestão e de um contrato celebrado em 1998 – portanto, anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado –, a relação jurídica não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor (conforme Súmula 608 do STJ) nem integralmente à referida Lei dos Planos de Saúde. O juízo de primeiro grau, de forma acertada, reconheceu essa particularidade, pautando sua análise nas normas do Código Civil e nos princípios gerais do direito.

Contudo, a conclusão de que o contrato não se rege pela Lei nº 9.656/98 não confere à operadora um salvo-conduto para ignorar deveres fundamentais que emanam da própria natureza do contrato de assistência à saúde. Tais contratos, mesmo os mais antigos, não operam em um vácuo jurídico. Estão, e sempre estiveram, submetidos a princípios basilares do ordenamento, como a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a função social do contrato (art. 421 do Código Civil). A principal função social de um contrato de plano de saúde é, inequivocamente, a de garantir a assistência necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

No caso em tela, o fator determinante para a resolução da lide é a comprovada situação de urgência em que se encontrava a Sra. Maria de Lourdes Cunha. Os relatórios médicos acostados à inicial (ID 100250472, p. 8-13) são inequívocos ao descrever um quadro de saúde “marcado por grave atuação psicótica, frequentes raptos de agressividade, com importante produção delirante polissistematizada e grande riqueza e variedade de elementos alucinatórios, com manejo difícil e sintomas residuais psicóticos processuais, sendo considerado paciente crônico e de prognóstico reservado”. Mais adiante é informado que caso a paciente não receba o tratamento na forma proposta pela clínica a mesma pode colocar em risco sua própria saúde e vida, bem como a de terceiros. A própria cláusula 13ª do contrato apresentado pela defesa define urgência como evento que demanda atuação médica imediata e inadiável. A situação da autora se enquadrava perfeitamente nessa definição.

Diante de um quadro de urgência com risco iminente de morte, a recusa de cobertura, ainda que amparada em uma cláusula contratual limitativa, representa uma violação direta ao objeto principal do contrato e ao dever de proteção que dele emana. A vida e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, e 5º, caput, da Constituição Federal) são valores que se sobrepõem a interpretações puramente literais e restritivas de cláusulas contratuais, especialmente quando essa interpretação leva a um resultado iníquo e potencialmente fatal.

Portanto, a conduta da Apelante, ao negar o tratamento necessário e urgente, configurou um ato ilícito por omissão (art. 186 do Código Civil), pois, ao deixar de agir para garantir a assistência vital à sua beneficiária, violou um direito e causou-lhe dano. A sentença andou bem ao fundamentar a responsabilidade da Ré nas normas do Código Civil, não havendo que se falar em violação ao ato jurídico perfeito.

II. Da Comprovada Inadequação da Rede Credenciada e do Dever de Custeio Integral

O argumento central da Apelante para justificar sua recusa é a suposta existência de rede credenciada apta ao tratamento, especificamente a Clínica Ápice, e que a escolha pelo Centro Terapêutico Recomeçar teria sido uma mera liberalidade da família. Tal alegação, contudo, não se sustenta diante das provas e dos fatos delineados no processo.

Conforme destacado na réplica (ID 100250520, p. 7) e reconhecido na sentença, a parte autora demonstrou que a referida Clínica Ápice já havia recusado atendimento à paciente em momento anterior, sob a justificativa de não possuir estrutura para lidar com as limitações físicas que ela apresentava. Essa informação, não impugnada especificamente pela Apelante em momento oportuno, é crucial, pois desconstitui a alegação de que havia uma alternativa viável na rede credenciada.

Para a Sra. Maria de Lourdes Cunha, com seu quadro clínico específico, a rede da Apelante era, na prática, inexistente ou inadequada. A obrigação da operadora não é apenas a de listar nomes de clínicas em um catálogo, mas a de garantir que esses prestadores tenham, de fato, a capacidade de oferecer o tratamento de que o beneficiário necessita.

Quando a operadora falha em seu dever primário de prover uma rede assistencial efetiva e disponível, ela atrai para si a responsabilidade de arcar com os custos do tratamento que o beneficiário foi forçado a buscar em outro lugar para não perecer. Nesse cenário, a tese de reembolso limitado aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA) torna-se inaplicável.

Neste sentido saliente-se o entendimento do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (STJ - REsp: 2031301 SP 2022/0317870-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/11/2023). [sem negrito no original]

A limitação ao reembolso previsto em tabelas internas é cabível quando o beneficiário, por conveniência ou preferência pessoal, opta por um prestador particular, embora houvesse uma opção válida e adequada em sua rede credenciada. Não foi o que ocorreu. A internação no Centro Terapêutico Recomeçar não foi uma escolha, mas a única alternativa possível diante da urgência e da manifesta incapacidade da rede da Apelante de prover o cuidado necessário.

Neste sentido oportuno destacar o entendimento dos tribunais:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO EM CLÍNICA EXCLUSIVAMENTE FEMININA. LAUDO MÉDICO. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. MITIGAÇÃO. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. [...] III. Razões de decidir. É abusiva a negativa de cobertura, ainda que indireta, de internação psiquiátrica emergencial quando não comprovada pela operadora a existência de unidade conveniada apta a prover o atendimento no momento da urgência. Laudo médico demonstrou a imprescindibilidade de tratamento em ambiente exclusivamente feminino, por razões clínicas, o que impõe à operadora o dever de manter o custeio enquanto não demonstrada a existência de unidade própria ou credenciada compatível. Quanto à cláusula de coparticipação de 50% para tratamentos psiquiátricos, embora válida em tese, admite-se sua mitigação quando restar demonstrado que compromete o acesso à saúde. Na hipótese, ante a gravidade do quadro clínico e os custos do tratamento, impõe-se a limitação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade. IV. Dispositivo e tese. Apelação da operadora desprovida. Apelação da Autora parcialmente provida, apenas para limitar a coparticipação contratual ao dobro da mensalidade e assegurar o tratamento em clínica exclusivamente feminina, enquanto necessário. Tese de julgamento: “É devida pelo plano de saúde a cobertura integral de internação psiquiátrica emergencial em clínica não credenciada, quando ausente, no momento da urgência, rede credenciada disponível e compatível com as especificidades clínicas da paciente; é admissível a mitigação judicial da coparticipação contratual quando esta inviabiliza o tratamento contínuo, podendo ser limitada proporcionalmente ao valor da mensalidade.” (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00312796420238172001, Relator: AIRTON MOZART VALADARES VIEIRA PIRES, Data de Julgamento: 04/12/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 3º (8CCE-3º)). [sem negrito non original]

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, NO SENTIDO DE COMPELIR A EMPRESA RÉ A REALIZAR/CUSTEAR A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE QUE NECESSITA O AUTOR, EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A REQUERER A REFORMA DO DECISUM AO ARGUMENTO DE QUE POSSUI REDE CREDENCIADA E QUE A TUTELA DEFERIDA TEM CARÁTER IRREVERSÍVEL. PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA. O EXAME SOBRE A POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EXIGE ANÁLISE DA PROBABILIDADE DO DIREITO, O PERIGO DE DANO E O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA JÁ DECIDIU PELA VALIDADE DA ESTIPULAÇÃO DE REDE CREDENCIADA DE ATENDIMENTO MÉDICO, CONTUDO RECONHECE O DIREITO DE O SEGURADO SER ATENDIDO FORA DELA EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, QUANDO, POR EXEMPLO, NÃO HÁ REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL, FALTA DE VAGA OU QUANDO SE TRATAR DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NECESSÁRIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA ATRAVÉS DO LAUDO MÉDICO ACOSTADO, BEM COMO DIANTE DOS PROTOCOLOS DE TENTATIVA DE CONTATO COM A RÉ, INFRUTÍFERAS. MANUTENÇÃO QUE SE IMPÕE. INCIDÊNCIA DO VERBETE SUMULAR Nº 59 DO E. TJRJ.PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00756378320228190000, Relator: Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/12/2022). [sem negrito no original]

O dano material sofrido pela família – o dispêndio de R$ 60.000,00 – foi uma consequência direta e imediata da omissão ilícita da Apelante. A reparação, portanto, deve ser integral, em observância ao princípio da restitutio in integrum, previsto no artigo 927 do Código Civil. Condenar a família a arcar com parte desse custo seria permitir que a Apelante se beneficiasse de sua própria falha, o que configuraria um enriquecimento ilícito.

Dessa forma, correta a sentença ao determinar o reembolso integral do valor de R$ 60.000,00, devidamente comprovado pelas notas fiscais juntadas aos autos.

III. Da Configuração do Dano Moral e da Manutenção do Valor da Indenização

Por fim, a Apelante se insurge contra a condenação por danos morais, alegando que sua conduta foi um exercício regular de direito, com base em cláusula contratual.

Como já exaustivamente demonstrado, a conduta da Apelante não foi um exercício regular de direito, mas sim um ato ilícito. A negativa de cobertura para um tratamento de urgência, essencial à manutenção da vida de uma beneficiária idosa e em estado de extrema vulnerabilidade psíquica, transcende, em muito, o mero dissabor decorrente de uma divergência contratual.

O dano moral, no presente caso, é manifesto. A situação vivenciada pela autora e sua família – a angústia de ver um ente querido em risco de vida, a aflição diante da negativa da operadora que deveria prover o amparo, e o desespero de ter que buscar recursos financeiros por meio de empréstimos para garantir um direito básico – configura um abalo psicológico profundo, uma ofensa à dignidade e uma violação aos direitos da personalidade que demandam reparação.

O valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), arbitrado pelo juízo de primeiro grau, mostra-se razoável e proporcional. Atende à dupla função da indenização por dano moral: a compensatória, de mitigar o sofrimento da vítima (transmitido a seu sucessor), e a punitivo-pedagógica, de desestimular a Apelante a reiterar condutas semelhantes. O montante não representa enriquecimento sem causa para o Apelado, mas sim uma justa reparação diante da gravidade da conduta da operadora e da intensidade do sofrimento causado.

Portanto, a manutenção da condenação por danos morais e do respectivo quantum é medida que se impõe.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante para o patamar de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

Des. Roberto Maynard Frank

Relator