PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DOENÇA GRAVE E URGÊNCIA COMPROVADAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por beneficiária portadora de endometriose profunda, com comprometimento de múltiplos órgãos, para determinar o reembolso integral de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada por profissional não credenciado e em hospital fora da rede, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura por ausência de credenciado especializado, em procedimento previsto no rol da ANS, e a existência de dano moral indenizável diante da urgência e gravidade do quadro clínico, bem como a correta incidência dos encargos legais sobre a indenização fixada.

III. Razões de decidir

3. Restou comprovado nos autos que a autora é portadora de doença grave com necessidade urgente de cirurgia especializada.

4. A operadora não demonstrou a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, o que caracteriza falha na prestação do serviço.

5. A recusa de cobertura compromete a saúde e vida da paciente, afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

6. Configura-se dano moral in re ipsa em razão da negativa indevida de tratamento médico.

7. Valor da indenização fixado de forma proporcional e razoável, considerando a jurisprudência predominante.

8. Reforma parcial da sentença para adequar os encargos legais conforme a Lei nº 14.905/2024, aplicando-se correção pelo IPCA desde a sentença e juros moratórios pela taxa SELIC desde a citação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura por ausência de profissional credenciado quando demonstrada a urgência e a inexistência de alternativa viável na rede.

2. A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os encargos legais em indenizações devem observar a aplicação da taxa SELIC como critério único de atualização monetária e juros moratórios."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, V; 14; 51, IV; CC, art. 406 (com redação da Lei 14.905/2024); CPC, arts. 85, 373, II, e 1.010.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC; REsp 1.651.289/SP; AgRg no AREsp 708.894/DF.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º 8166347-63.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelado ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação de nº 8166347-63.2023.8.05.0001, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face de sentença proferida pela 11ª Vara de Relações de Consumo de Salvador - BA (ID n. 81364667), que julgou procedente a ação movida por ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA, conforme se extrai:

(...) No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde em custear cirurgia com médico não credenciado e em hospital fora do domicílio da beneficiária, bem como eventual dever de indenizar danos materiais e morais.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

No caso concreto, restou demonstrado através dos relatórios médicos e exames acostados aos autos que a autora é portadora de endometriose profunda, com comprometimento de múltiplos órgãos, necessitando de cirurgia especializada com urgência.

A ré não comprovou possuir em sua rede credenciada profissional especializado em cirurgia de endometriose, ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II do CPC. Pelo contrário, quando questionada pela autora, apenas indicou clínicas que sequer realizam procedimentos cirúrgicos.

Importante destacar que o procedimento requerido está previsto no rol da ANS, conforme demonstrado pela autora através de print da tela do site da agência reguladora (ID 432805890, pág. 3).

Logo, não se discute a cobertura em si do procedimento, mas sim a necessidade de sua realização por profissional especializado não credenciado. (...)

(...) No caso, sendo a endometriose doença coberta e havendo indicação médica específica para cirurgia com especialista, não pode a operadora se recusar a custear o procedimento sob o argumento de ausência de profissional credenciado.

O contrato entre a ré e a administradora do plano (ID 428652338), prevê expressamente a possibilidade de reembolso quando não houver profissional disponível na rede credenciada, como é o caso dos autos. (...)

(...) Ante o exposto, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTES os pedidos autorais, EXTINGUINDO-SE O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida;

b) Condenar a ré a reembolsar integralmente todas as despesas médicas e hospitalares comprovadamente realizadas pela autora com a cirurgia, mediante apresentação das respectivas notas fiscais;

c) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. (...)

Ato contínuo, a parte Apelante interpôs o presente recurso (ID. 81364720), aduzindo, inicialmente, que não houve qualquer conduta ilícita por parte da operadora de plano de saúde, pois todos os procedimentos com cobertura contratual foram devidamente autorizados, sendo as negativas pautadas exclusivamente na ausência de previsão contratual e na não inclusão dos procedimentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme preconizado pela RN nº 465.

Sustenta que a decisão que reconheceu a ilicitude da conduta da Apelante encontra-se dissociada das provas constantes dos autos, e que inexistindo falha na prestação do serviço, tampouco há que se falar em responsabilidade civil objetiva ou subjetiva da operadora, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para que seja reconhecida a inexistência de conduta ilícita e, por conseguinte, afastado o dever de indenizar. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais e pela aplicação da taxa legal do Banco Central como critério de juros e correção monetária.

Em contrarrazões (ID. 81364725), a Apelada sustenta, em preliminar, o não conhecimento do recurso por afronta ao princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010).

No mérito, defende a manutenção integral da sentença, destacando a ausência de cobertura contratual dos procedimentos indicados, a negativa de reembolso e a violação ao direito à saúde. Requer, ainda, a majoração dos honorários recursais, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

Os autos foram remetidos à Segunda Instância, e uma vez distribuídos a esta Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC/2015, e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada no sistema.

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço do recurso por ser adequado e tempestivo.

Inicialmente, rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade suscitada pela Apelada, uma vez que o recurso interposto pela parte Apelante ataca, com clareza e objetividade, os fundamentos adotados na sentença.

A motivação apresentada na apelação é suficiente para estabelecer o necessário liame lógico entre as razões do inconformismo e o comando decisório impugnado, nos termos do que preconizam os incisos II e III do artigo 1.010 do CPC.

Assim, superada a preliminar, passa-se à análise do mérito recursal, nos limites do reexame devolvido a este Tribunal.

Conforme se extrai do teor da Apelação interposta, a controvérsia central cinge-se à análise da existência de falha na prestação de serviços pela operadora de plano de saúde recorrente, consubstanciada na negativa de cobertura para tratamento médico prescrito à Apelada, e à consequente necessidade de indenização por danos materiais e morais.

Isto posto, no caso concreto, restou incontroverso que a Apelada é beneficiária de contrato de plano de saúde com cobertura nacional, sendo portadora de endometriose ovariana (CID N80.1), endometriose retrocervical e de ligamentos útero-sacros (CID N80.8), endometriose do fórnice vaginal posterior, espaço retovaginal (Septo Retovaginal (CID N80.4) e endometriose intestinal de retossigmóide (CID N80.5)., com comprometimento de múltiplos órgãos, necessitando de cirurgia especializada em caráter de urgência.

A Apelada, em sua petição inicial, apresentou a indicação médica para realização de procedimento cirúrgico específico (ID 81364431), bem como demonstrou a ausência de profissionais da rede credenciada da Apelante aptos a proceder com a cirurgia proposta.

A Apelante, embora afirme genericamente que “todos os procedimentos requeridos foram autorizados” e que possuía rede credenciada capacitada para realização do procedimento cirúrgico requisitado, não apresentou nos autos comprovação mínima da existência de estrutura, corpo clínico e experiência técnica para tanto.

Ainda, como prova da falha na prestação dos serviços e da negativa em fornecer, de forma integral, o tratamento médico escolhido pela equipe médica responsável pela Apelada, destacam-se os documentos de IDs 81364436, 81364437, 81364438 e 81364441, que comprovam o indeferimento do pedido de internamento, procedimento e a utilização dos materiais necessários para a cirurgia.

Logo, a negativa de cobertura perpetrada pela Apelante configura falha na prestação do serviço essencial à manutenção da saúde e da vida do consumidor, infringindo o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 4º, III, do CDC.

O entendimento sedimentado pelo STJ é no sentido de que os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas por eles, mas não o tipo de tratamento para essas (a título de exemplo: AgRg no AREsp 422.417/MG; AgRg no AREsp 158.625/SP e AgRg no AREsp 35.266/PE).

Acrescento que a limitação do critério médico na escolha de tratamento é vedada expressamente pelo artigo 16 do Código de Ética Médica, in verbis:

“Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Ressalte-se, ademais, que o caso sub examine deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC, in verbis:

“Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.” (g. n.)

Sendo assim, aplica-se ao caso a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização da pacta sund servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente da garantia securitária e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (artigo 6º, inciso V c/c artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor).

A questão, de outro lado, resta pacificada e cristalizada no enunciado sumular nº 469/STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Portanto, injustificada a recusa da Demandada, ora Apelante, com base em “ausência de cobertura contratual” tendo em vista a condição da postulante.

Como bem esclarece Nelson Nery Junior: “Ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer não poder ser atendido.” (in Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, p. 513)

Ademais, um dos princípios norteadores do ordenamento jurídico é a dignidade humana, esboçado no art. 1º, III, da CF/1988, bem como o princípio do acesso à saúde, preceituado pelo art. 196, da carta magna que assevera: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Os direitos fundamentais à vida e a saúde são direitos subjetivos inalienáveis, constitucionalmente consagrados, cujo primado, em um Estado Democrático de Direito como o nosso, que reserva especial proteção à dignidade humana, há de superar quaisquer espécies de restrições.

Calha ressaltar, por oportuno, que se trata de paciente com hipossuficiência financeira, cujo direito discutido consiste em pretensão relativa à saúde, Direito Fundamental de eficácia imediata, amparado pelo art. 196 da Constituição Federal, adiante transcrito.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, ponderando a decisão apelada que julgou procedente a pretensão autoral e, de outro, as alegações da operadora Apelante, e as prescrições constantes dos relatórios médicos acostados, é de se reconhecer que o recurso não comporta provimento.

Resta claro, portanto, o dever de submissão das empresas operadoras de Plano de Saúde às normas públicas, assim como a obrigação legal daquelas em cobrir os custos assistenciais de seus segurados, realizados por profissionais livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada.

Destarte, qualquer cláusula ou condição contratual que contrarie as disposições dos normativos que regulamentam a matéria, ou que imponham qualquer restrição, deve ser tida como abusiva, ante a urgência do tratamento requerido, decorrendo daí o dano moral indenizável em favor da autora/paciente.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, vem reafirmando a jurisprudência no sentido de que a injusta negativa de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa ( AgInt no AREsp 1437144/SC , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019)

Obviamente, a exclusão de cobertura, na hipótese, revela-se abusiva e imprópria, incompatível com a boa-fé objetiva, a restringir direito e obrigação fundamental inerente ao pacto em questão, cujo fim precípuo, é resguardar a saúde do conveniado, frustrando sua expectativa acerca da efetiva contraprestação do serviço, a justificar a reparação dos danos sofridos.

A recusa indevida da autorização de procedimentos indispensáveis ao tratamento, para uma pessoa que vem sofrendo com a doença de que padece, contribui para aumentar a angústia e o sofrimento, mormente, por ver-se espoliado de seu direito de ser tratado, apesar de ter pago, mês a mês, para usufruir do serviço, quando viesse a necessitar.

Deste modo, a hipótese discutida no presente feito, não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas, de desatendimento a obrigação assumida que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a própria saúde, em função de que, a Apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento médico devido e se omitiu neste momento delicado.

Conforme jurisprudência pacificada:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. CIRURGIA DE URGÊNCIA. KIT DE MONITORAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE COMPROVADA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 2. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 3. VALOR INDENIZATÓRIO. SÚMULA 284/STF. 4. ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS.RELAÇÃO DE CONSUMO. CARACTERIZAÇÃO. CDC. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A revisão do entendimento adotado pela Corte de origem que afastou a ocorrência do simples descumprimento contratual e constatou o dano moral pelas obrigações contratualmente assumidas, é inviável em recurso especial, tendo em vista a necessidade do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. Precedentes.2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar cobertura de material solicitado para realização de procedimento cirúrgico contratado, enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Precedentes. 3. A ausência de indicação de dispositivo infraconstitucional violado, ou a demonstração de que forma o acórdão recorrido teria contrariado a legislação federal, faz incidir, por analogia, o óbice da Súmula n. 284/STF. 4. Em se tratando de cobertura médico-hospitalar, a relação de consumo se caracteriza pelo objeto contratado, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que não tenha fins lucrativos, mas que mantém plano de saúde remunerado. Agravo regimental a que se nega provimento.( AgRg no AREsp 708.894/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2015, DJe 25/09/2015)”.

Para fixação da indenização a título de danos morais, além do caráter punitivo, compensatório, da extensão e intensidade do dano, também a equidade é fator preponderante, sendo que este elemento, é de suma importância, ante a ausência de critério legal para tanto. E a equidade da indenização deve ser obtida, com o encontro de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo, não implique em exagero ou especulação.

Neste sentido, a orientação doutrinária e jurisprudencial sedimentada está no sentido de que, a quantificação econômica do dano moral ao ser arbitrada pelo juízo, deve levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, mas, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Na espécie, não há falar, portanto, no afastamento da presunção de dano moral. Portanto, há de se reconhecer o abalo moral suportado pela recorrente, restabelecendo-se o valor da compensação delimitado pela sentença. ( REsp 1.651.289/SP, Relator (a): Min. NANCY ANDRIGHI , Terceira Turma, j. 05.04.2017, DJe 5/5/2017)

Assim, a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi estabelecida com moderação pelo Douto Juízo a quo, sendo condizente com o caso concreto, dentro da média geralmente aplicada por este Tribunal, conforme os precedentes abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8103604-85.2021.8 .05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ, e apelada SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado (TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)

ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA AFASTADA. ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL AFASTADA . OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº. 9 .656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRETENSÃO DO RÉU DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. ACOLHIMENTO DO PLEITO DE MAJORAÇÃO FORMULADO PELA DEMANDANTE . APELO DO RÉU DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. A sentença não merece reparos quanto à determinação de custeio da medicação, pois consta do relatório e prescrição médica juntados aos autos que a autora fora diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar invasivo, sendo necessário se submeter a tratamento com quimioterapia e imunoterapia, esta última com utilização do medicamento KEYTRUDA (Pembrolizumabe), requerido na exordial. Por outro lado, não prospera o argumento do plano de saúde no sentido de que o medicamento fora requerido para uso off label, pois a própria bula carreada pela autora indica de forma clara e expressa que o fármaco pleiteado é indicado, em combinação com a quimioterapia, para o tratamento em pacientes com câncer de pulmão . 2. Ademais, embora não se olvide do entendimento fixado no âmbito do STJ, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS tem caráter taxativo, não é possível ignorar a recente modificação legislativa promovida pela Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9 .656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no referido rol. A corroborar, nas Notas Técnicas disponíveis no sistema eNat-Jus constam pareceres favoráveis ao uso da medicação solicitada para o tratamento da moléstia que acomete a autora (C34 - Neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões). 3. No tocante aos danos morais, também não merece guarida a insurgência do plano de saúde, pois não restam dúvidas acerca do reconhecimento do prejuízo extrapatrimonial, visto que a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano e agrava o sofrimento psíquico do paciente, já acometido de enfermidade grave, sendo que o valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$ 5 .000,00, mostra-se aquém da quantia comumente arbitrada pelo Colegiado em casos similares que envolvem o direito à saúde, razão pela qual prospera a pretensão recursal da autora. Assim, com fulcro na proporcionalidade e razoabilidade, majora-se a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, afastando-se, por conseguinte, o pleito subsidiário de redução da verba indenizatória formulado pelo réu. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº. 8000731-68.2022 .8.05.0034, em que figuram como apelantes e apelados, reciprocamente, EDCARLA DOS SANTOS ALVES e BRADESCO SAÚDE S/A. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pelo réu e DAR PROVIMENTO ao apelo da demandante, nos termos do voto da relatora . (TJ-BA - Apelação: 80007316820228050034, Relator.: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA, Data de Julgamento: 31/03/2022, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/08/2024)

APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV . NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CONTRA MELANOMA. SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE INDICA RISCO DE PROGRESSÃO DE DOENÇA. TRATAMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. ARTIGO 12, II, g, DA LEI Nº . 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO, O QUE INCLUI O VALOR DO TRATAMENTO DISPENSADO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Calha ressaltar que o artigo 12, II, g, da Lei nº . 9656/98, garante a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu a beneficiária do plano de saúde, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento prescrito por profissional habilitado. No que atine à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial assente é no sentido de que a injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o consumidor. Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequado e justo o aumento do valor da indenização por danos morais para R$ 10 .000,00 (dez mil reais). Registre-se que essa quantia atende a exigência de proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido. Isso dado que, conforme demonstra a prova produzida nos autos, a autora, idosa, necessitava receber a medicação solicitada pelo médico assistente, uma vez que apresentou uma recidiva de câncer de pele, não sendo mais indicada a realização de cirurgia. Deste modo, não há que se olvidar que a negativa do réu incrementou o sofrimento da paciente, bem como postergou o início imediato do tratamento . O segundo ponto de irresignação foi a base de cálculo dos honorários sucumbenciais. No caso dos autos, o apelado foi obrigado a custear o tratamento da autora, logo, não há como se afastar a natureza condenatória da determinação judicial de obrigação de fazer. Ademais, a obrigação deferida possui um montante econômico aferível, tendo em vista que a operadora foi obrigada a pagar pelo tratamento médico, sendo tal valor passível de liquidação sem maiores dificuldades. Destarte, não subsiste razão para afastar do gênero valor da condenação a quantia dispendida pelo requerido no custeio do tratamento médico ofertado a paciente . Logo, deve ser a sucumbência calculada sobre o valor da cobertura securitária indevidamente negada, especialmente quando a obrigação de fazer tem conteúdo econômico aferível, qual seja, o valor do tratamento médico negado pela operadora requerida, bastando meros cálculos, além do valor da condenação por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8017058-94.2023.8 .05.0150 em que figura como apelante VALDIR SILVA DE ASSIS e apelado ESTADO DA BAHIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Salvador (TJ-BA - Apelação: 80170589420238050150, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/08/2024)

Assim, entendo que a sentença recorrida apreciou criteriosamente a pretensão deduzida, analisou bem a prova e está em consonância com a lei, a jurisprudência e a melhor doutrina, razão pela qual deve ser mantida nos termos prolatados.

Por fim, no tocante aos encargos legais referentes a indenização por danos arbitrada, verifica-se que a sentença recorrida fixou os juros de mora em 1% ao mês, desde a citação, e a correção monetária pelo INPC.

Todavia, a Lei nº 14.905/2024, em vigor desde 30/08/2024, quando já se encontrava vigente à época da prolação da sentença (10/02/2025),  alterou substancialmente os critérios legais para a fixação de juros moratórios e correção monetária.

Nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação atual, a taxa legal corresponde à Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), já deduzido o índice de atualização monetária. Conforme §1º do mesmo dispositivo, e seu correspondente art. 591, a SELIC passa a incidir de forma única, substituindo os encargos cumulativos anteriormente aplicados.

Dessa forma, há de se reformar parcialmente a sentença, para que a condenação da Apelante esteja sujeita à incidência da Taxa SELIC, a partir da citação, em substituição à fixação autônoma de 1% de juros ao mês e correção pelo INPC, conforme dispõe o novo regime legal vinculante, respeitado o marco temporal de sua vigência e os princípios da legalidade e segurança jurídica.

Em face do exposto, dou PROVIMENTO PARCIAL à apelação, apenas para reformar a sentença quanto à incidência dos encargos legais referentes à indenização por danos morais, devendo, sobre o montante, incidir correção monetária pelo IPCA, a partir da data da sentença, e juros de mora calculados conforme taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, mantendo-se os demais termos da sentença.

Considerando que o provimento parcial do recurso no caso presente não impõe significativa alteração econômica do quanto estabelecido em primeiro grau, fica mantida a distribuição dos ônus da sucumbência nos moldes fixados pelo magistrado singular.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator