PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABLAÇÃO POR CATETER PARA TRATAMENTO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, para condenar a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora, sob alegação de ausência de previsão contratual e divergência em junta médica; e (ii) se é cabível a manutenção da verba honorária fixada na sentença.

III. Razões de decidir
3. As relações entre operadoras de plano de saúde e usuários submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo a observância da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor.
4. Embora seja possível a delimitação das doenças cobertas, é vedado à operadora restringir o tratamento indicado pelo médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual. A autora é portadora de fibrilação atrial sintomática e refratária ao tratamento clínico, havendo prescrição expressa de ablação por cateter como medida necessária à preservação de sua saúde.
5. A negativa de cobertura configura prática abusiva, por interferir indevidamente na conduta terapêutica definida pelo profissional responsável, além de contrariar a finalidade do contrato, voltado à proteção da saúde.
6. A alegada divergência em junta médica não foi comprovada, ônus que incumbia à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC.
7. A justificativa de ausência de contratação do serviço para o prestador indicado revela-se arbitrária, sobretudo diante da liberação prévia de materiais, não podendo prevalecer sobre o direito fundamental à saúde.
8. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa observam os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, sendo devida a majoração para 15%, nos termos do § 11 do mesmo dispositivo.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente quando a doença está coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. Compete à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do consumidor, inclusive eventual divergência técnica apta a afastar a prescrição médica."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 6º, III, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.346.847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 15.08.2022, DJe 18.08.2022; TJBA, AI nº 8014834-85.2022.8.05.0000, Rel. Desª Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, j. 05.07.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8145839-28.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada ELIETE SOUZA DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Trata-se de recurso de apelação, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por ELIETE SOUZA DA SILVA, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos:

“...Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos e declaro extinto o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 limitada a R$30.000,00.

Condeno a parte Acionada, por força da sucumbência, a pagar as custas processuais e honorários advocatícios aos Patronos da parte Autora, na razão de 10% sobre o valor da causa, com base no art. 85, § 2.º do CPC...”

Em suas razões recursais (ID 97146293), alega a apelante a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que a decisão foi baseada em procedimento de Junta Médica, conforme a Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS, que dirimiu divergência técnica sobre a necessidade do procedimento.

Sustenta que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de cobertura.

Aduz, ainda, que, em caso de condenação, o reembolso de despesas com profissionais não credenciados deve observar os limites previstos no contrato.

Por fim, defende o princípio do mutualismo e o respeito ao pacta sunt servanda, pugnando pela reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos.

Preparo recursal devidamente recolhido (IDs 97146294, 97146295, 97146296 e 97146297).

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (ID 97146303), defendendo a manutenção da sentença.

Argumenta, para tanto, que a negativa foi abusiva, que a escolha do tratamento compete ao médico assistente e que a seguradora não apresentou o parecer da suposta junta médica.

Refuta a aplicação do precedente invocado pela apelante e a tese de limitação do reembolso, requerendo o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários de sucumbência.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto.

Inicialmente, cumpre destacar que as relações jurídicas entre operadoras de planos de saúde e seus usuários são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme jurisprudência pacífica do E. Superior Tribunal de Justiça, cristalizada na Súmula 608:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Portanto, a negativa de cobertura alegada pela operadora ré deve ser analisada sob a ótica do CDC, o que impõe a observância da boa-fé objetiva e da proteção à dignidade da pessoa humana, especialmente em situações envolvendo o direito à saúde, bem jurídico de natureza constitucional, garantido nos termos dos artigos 5º e 196, da Constituição Federal.

Pois bem.

É pacífico no E. Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem, de fato, estabelecer limitações quanto às doenças ou tratamentos abrangidos pela cobertura, mas não podem restringir o tratamento ou procedimento médico indicado pelo profissional que acompanha o paciente, quando a enfermidade estiver coberta contratualmente.

Consoante relatado, dirige-se o inconformismo contra a sentença primária que julgou procedente a ação de obrigação de fazer de origem, para condenar a seguradora/ré, ora apelante, a custear o procedimento cirúrgico de "ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA", conforme prescrição médica.

Todavia, a insurgência não merece prosperar, notadamente porque restou demonstrado que o tratamento vindicado pela apelada conta com expressa indicação do profissional de saúde que a acompanha, revelando-se essencial para a melhora de seu quadro clínico.

Nesse sentido, o relatório médico acostado aos autos (ID 97145760) dá conta de que a apelada é portadora de fibrilação atrial sintomática e refratária ao tratamento clínico, tendo a médica especialista que a acompanha prescrito a realização de ablação percutânea por cateter como a forma de tratamento adequada ao seu quadro, a fim de evitar complicações associadas à manutenção do ritmo arrítmico.

Frise-se que tal condição acarreta graves repercussões à saúde da paciente, que relata cansaço extremo, falta de ar e incapacidade de realizar atividades cotidianas, com piora progressiva da sua qualidade de vida, o que torna a cirurgia essencial para o restabelecimento de sua saúde, conforme detalhado na inicial (ID 97145753).

Ora, a indicação terapêutica é prerrogativa do médico assistente, profissional detentor de competência técnica e conhecimento da situação clínica do paciente.

Intervenções da operadora nesse juízo técnico configuram conduta abusiva, na medida em que extrapolam os limites da atividade administrativa contratada.

A esse respeito, transcreve-se o seguinte julgado:

“Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.”

(STJ, AgInt no AREsp 1.346.847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 18/08/2022).

A negativa, como bem reconheceu o juízo de origem, configurou violação contratual e prática abusiva.

Confira-se, a propósito, a orientação firmada por esta Corte em caso análogo, envolvendo a mesma operadora de saúde e procedimento similar:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO POR CATETER. RECUSA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DOS PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. ROL TAXATIVO, MAS QUE ADMITE EXCEÇÕES QUE SE APLICAM AO CASO CONCRETO. PRECEDENTES NESTA CORTE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Com efeito, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual. A boa-fé objetiva cria deveres positivos, exigindo que os contratantes façam tudo para que o contrato seja cumprido de conformidade com o previsto. Nestas condições, as obrigações pactuadas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, por se tratar de parte hipossuficiente na relação, nos termos do mencionado artigo 47 do CDC. Recurso desprovido. Decisão mantida.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80148348520228050000, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/07/2022)

Importante frisar que o contrato de plano de saúde se insere na categoria dos chamados contratos existenciais da pós-modernidade, marcados por sua função social e pela presença da confiança legítima do aderente na prestação eficaz e tempestiva do serviço.

Nesse contexto, não se pode permitir que cláusulas redigidas unilateralmente pelo fornecedor imponham barreiras abusivas ao acesso à saúde, sob pena de vulneração dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Impende registrar, ainda, que não prospera a tentativa da apelante de justificar a negativa, com base em suposta divergência apreciada por Junta Médica.

A alegação, além de se contrapor à indicação expressa da médica assistente, não foi minimamente comprovada nos autos, visto que a seguradora não colacionou qualquer laudo ou parecer técnico do suposto desempatador que teria analisado o caso, ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Acrescente-se, ainda, que a negativa de custeio do procedimento sob a justificativa de que "...o serviço não é contratado para o prestador atual..." (ID 97146289), mesmo após a liberação dos materiais necessários (ID 97145760), afigura-se manifestamente arbitrária e ilegítima, porquanto desvirtua a finalidade precípua da contratação sob exame, consistente em garantir à segurada o amplo acesso aos tratamentos necessários à preservação e ao restabelecimento da sua saúde.

Não se nega que os interesses patrimoniais da apelante devem ser resguardados; entretanto, o seu direito à obtenção de lucros não a desobriga de prestar à apelada os serviços aos quais se obrigou, em sua integralidade, sob pena de admitir-se que os riscos inerentes à tutela da saúde corram unicamente por conta do segurado.

Assim, ante a ponderação dos valores envolvidos, bem como em atenção ao próprio objeto e finalidade dos contratos de seguro de saúde, deve prevalecer o direito fundamental à vida e à saúde, constitucionalmente consagrados.

Reconhecida, pois, a ilegalidade da negativa perpetrada pela apelante, a manutenção da sentença de procedência é medida que se impõe.

Por fim, os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (ID 97146291), que corresponde ao proveito econômico obtido pela parte autora, estão em consonância com os critérios estabelecidos no art. 85, § 2º, do CPC, não havendo razão para sua modificação.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença, por conseguinte.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, com fulcro no art. 85, §11º do CPC, para 15% sobre o valor da causa.

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator