PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8135414-39.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: MILENA REIS DE ANDRADE e outros |
| Advogado(s): VINICIUS RAMOS DOS SANTOS VIRGENS, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros |
| Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, VINICIUS RAMOS DOS SANTOS VIRGENS |
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Cinge-se a controvérsia a definir: (i) se é legítima a negativa/limitação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, sob fundamento de divergência técnico-assistencial e submissão a junta médica; bem como (ii) se é caso de majoração da indenização por dano moral e de readequação dos ônus sucumbenciais e honorários advocatícios, à luz do art. 85 do CPC e da orientação consolidada do STJ.
Como sabido, o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores, isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a parte ré amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo.
Já a autora, enquadra-se no conceito de consumidor(a) estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris: "Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Não cabe ao plano questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento do paciente por ele acompanhado.
Logo, não é concebível que se exclua da autora/primeira apelante o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
A jurisprudência do STJ, também, é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
Diversos são os precedentes do STJ, sobre o assunto:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 343.774 - SP (2013/0148432-4)RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO AGRAVANTE : EDNA HERNANDEZ NAKAO - ESPÓLIO REPR. POR : JULIANA EMY HERNANDEZ NAKAO E OUTRO ADVOGADO : WLADIMIR RIBEIRO DE BARROS E OUTRO (S) AGRAVANTE : UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : JOÃO PAULO HECKER DA SILVA LILIAN CHIARA SERDOZ E OUTRO (S) FERNANDO DODORICO PEREIRA AGRAVADO : OS MESMOS AGRAVOS EM RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR. RECUSA. I - PRIMEIRO AGRAVO: CONHECIMENTO. RECURSO ESPECIAL. ARTS. 186 E 927 DO CC. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO ENTRE OS JULGADOS RECORRIDO E PARADIGMAS. II - SEGUNDO AGRAVO: CONHECIMENTO. RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE DA COBERTURA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL ACERCA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. MULTA. CABIMENTO. REVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 07/STJ. III - AGRAVOS CONHECIDOS PARA NEGAR SEGUIMENTO AOS RECURSOS ESPECIAIS. DECISÃO Vistos etc. Trata-se de agravos interpostos por EDNA HERNANDEZ NAKAO - ESPÓLIO e UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negaram seguimento aos recursos especiais manejados contra acórdão assim ementado: "Plano de saúde. Beneficiária portadora de câncer. Negativa de custeio o tratamento com o medicamento 'Nexavar' Alegação de que o medicamento é de uso oral e domiciliar. Inadmissibilidade. Precedentes. Dever da seguradora em reembolsar os herdeiros da autora (falecida no curso do processo) com relação ao valor gasto com a compra do medicamento. Descumprimento de decisão judicial. Multa de rigor. Dano moral, entretanto, não configurado. Decisão mantida em parte. Recurso da requerida provido apenas para retirar a condenação por danos morais" (e-STJ fl. 212). Nas razões de seus respectivos agravos em recursos especiais, ambos os agravantes infirmaram especificamente os fundamentos das decisões agravadas (e-STJ fl. 323/336 e 378/383). UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em sede de recurso especial aviado pelas alíneas a e c do artigo105, III da Constituição Federal (e-STJ fls. 229/250), alega, de início, divergência interpretativa no tocante ao artigo 10, VI, da Lei n.º 9.656/98, apontando, como paradigma, julgado do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. De outro lado, indica malferimento dos seguintes dispositivos de lei federal: (a) artigos 10, VI, da Lei 9.656/98, ao sustento de que há restrição ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, "uma vez que o plano de referência de assistência de saúde não poderia ser universal, sob pena de relegar ao plano privado a obrigação do Estado" (e-STJ fl. 240), o que é inviável, porquanto a recorrente é entidade privada com fins lucrativos, fazendo jus à cobertura de seus custos, "além disso, conforme previsão entabulada na cláusula 11.ª - atendimentos não cobertos pelo contrato - do contrato vigente entres as partes, estão excluídos de cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar" (e-STJ fl. 241); e (b) artigo 461, §6º, do Código de Processo Civil, alegando, essencialmente, que "a aplicação da multa-diária, quanto ao seu caráter patrimonial, deve ser razoável e proporcional, de modo que a cominação pecuniária não se torne arbitrária e inviável, merecendo, assim, uma atividade valorativa do magistrado em cada caso" (e-STJ fl. 245). Por seu turno, em suas razões de recurso especial manejado pela alínea c do permissivo constitucional (e-STJ fl. 262/272), EDNA HERNANDEZ NAK 186 e 927 do Código Civil, cingindo-se a colacionar ementas de julgados tidos por paradigma. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 287/301 e 303/313. É o relatório. Passo a decidir. Não merecem guarida as pretensões recursais. Inicialmente, passa-se à análise do recurso especial manejado por UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Acerca da controvérsia sobre o artigo 10,VI, da Lei n.º 9.656/98 e a possibilidade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, a Corte local assentou entendimento sob o seguinte enfoque: "[...] incontroverso que a autora, recebeu prescrição médica para uso do medicamento Nexavar, necessário ao tratamento contra o câncer. A cobertura de tal medicamento, contudo, foi-lhe recusada pela requerida, ora apelante. Sustenta a ré, a esse propósito, que o medicamento pleiteado pela autora, por ser utilizado no âmbito domiciliar, não comportaria cobertura. Nesse aspecto, aduz que a exclusão contratual para despesas com medicamentos fora do tratamento hospitalar (cláusula 11.13 do contrato) não contraria a Lei n. 9.656/98, especialmente o artigo 10 (possibilidade de contratação do plano referência sem o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - inciso VI). Suscita, ainda, a resolução normativa da ANS nº 211 (artigos 16, § 1º, VI que cita o artigo 13 da Resolução Normativa e 17, XI), observando, ainda, que a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar é expressamente permitida pelo inciso VI,do parágrafo único do artigo 13 da Resolução Normativa n. 167/07. Todavia, conquanto o contrato não preveja o fornecimento de medicamento para uso domiciliar, a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa da ANS admitam a exclusão de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, no caso específico dos autos, há de ser interpretado o instrumento contratual em prol do bem maior que é a saúde do consumidor, não sendo pertinente a aplicação dos aludidos dispositivos legais presentemente. Considere-se, a esse propósito, que a hipótese em tela retrata um ajuste de vontades, no âmbito de contrato de adesão, pois ao consumidor, beneficiário do plano médico, não foi dado à oportunidade de discussão das respectivas cláusulas. Tal circunstância, bem por isso, não pode ser afastada do âmbito do Direito do Consumidor. Como é intuitivo, o consumidor, em tal hipótese, adere a um ajuste de vontades preexistente, caso em que as cláusulas já estão previamente estabelecidas pelo fornecedor de serviços ou produtos. É mister, portanto, invocar o princípio do equilíbrio contratual entre as partes, com vedação às cláusulas abusivas ou aptas ao favorecimento exagerado do fornecedor, em detrimento da parte vulnerável. Em sendo admitida a previsão contratual de cláusulas limitativas da cobertura do plano de saúde, inclusive com eventual exclusão de determinados procedimentos médico-hospitalares ou doenças específicas, é de se ter como imprescindível, para validade de disposições contratuais dessa natureza, a efetiva e irretorquível demonstração de que o consumidor foi precisa e detalhadamente informado da sua existência. Tanto mais porque tais disposições contratuais, em determinados casos, poderiam culminar, até mesmo, por ameaçar o próprio objeto do contrato ou o seu respectivo equilíbrio, violando o disposto no inciso II do § 1º do artigo 51 do Código Consumerista. Por conseguinte, como referido, não há como acolher-se a exclusão pretendida pela apelante, nem a interpretação contratual em prejuízo da beneficiária do seguro-saúde. Eis que, sendo excessivamente desvantajosa ao consumidor, acaba por desequilibrar a sua relação com o fornecedor de serviços, tornando-se contrárias a mens legis daquele diploma legal, norma de ordem pública e de aplicação cogente, portanto. No caso em tela, a utilização do medicamento Nexavar 200mg é indispensável ao tratamento de câncer, equivalendo, a bem dizer, ao próprio tratamento quimioterápico (coberto pelo contrato), realizado, no entanto, no âmbito domiciliar. Ora, é evidente que o uso deste medicamento constitui parte integrante do tratamento do câncer, de modo que a droga ministrada para esse fim, seja no âmbito hospitalar, seja em domicílio, deve comportar cobertura. Outrossim, a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar permitida pelo inciso VI,do parágrafo único do artigo 13 da Resolução Normativa n. 167/07 da ANS refere-se àqueles que não necessitam de administração assistida. No caso dos autos, embora sendo possível ao próprio paciente ingerir o medicamento em seu domicílio, não estava de modo algum dispensado de supervisão e acompanhamento médico para fins de aferição da evolução de seu quadro. Pois, não se tratava de qualquer medicamento domiciliar, mas de medicamento específico que faz parte do próprio tratamento oncológico-quimioterápico, este compreendido no âmbito da cobertura contratual. Por outra colocação.A exclusão de cobertura, quando necessária, como no caso dos autos e como já referido, contraria a própria natureza do contrato, que é de assistência à saúde. Dessa forma, desde que o plano de saúde respectivo garanta cobertura para tratamento de quimioterapia, paradoxal haveria de ser a exclusão da cobertura do medicamento, ainda que de uso domiciliar, sabendo-se que o tratamento em domicílio é melhor financeiramente para a própria a ré, além de ser imprescindível ao processo de recuperação do paciente. [...] Demasia também não será mencionar a manifestação do Colendo Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula que prevê a cobertura da doença, mas restringe o seu tratamento: 'O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007). E em recente julgado, não vislumbrou o Superior Tribunal de Justiça 'razão plausível para que a seguradora, contratualmente responsável pelos medicamentos a serem ministrados no paciente internado, assim também não o seja, na hipótese desses medicamentos serem ministrados no ambiente domiciliar, em que demanda gastos notadamente menores à seguradora e enseja, certamente, uma melhor recuperação do paciente.' (AgRg no AI nº 1.137.474, Min. Massami Uyeda, julgado em 18.02.2010)" (e-STJ fl. 214/221, grifei). Com efeito, do teor acima, verifica-se as razões de decidir do aresto reclamado dão conta que, restante incontroverso que a recorrida recebeu prescrição médica para uso do medicamento Nexavar, necessário ao tratamento contra o câncer, e, "conquanto o contrato não preveja o fornecimento de medicamento para uso domiciliar, a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa da ANS admitam a exclusão de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, no caso específico dos autos, há de ser interpretado o instrumento contratual em prol do bem maior que é a saúde do consumidor", porquanto, a exclusão pretendida, "sendo excessivamente desvantajosa ao consumidor, acaba por desequilibrar a sua relação com o fornecedor de serviços", sendo certo que "a utilização do medicamento Nexavar 200mg é indispensável ao tratamento de câncer, equivalendo, a bem dizer, ao próprio tratamento quimioterápico (coberto pelo contrato), realizado, no entanto, no âmbito domiciliar".
Cabe, salientar, que diante da realidade do consumo de planos de saúde, as avenças pactuadas entre particulares não podem ser acolhidas de forma inexorável, principalmente quando a manifestação de vontade das partes, gênese das obrigações, não é dotada de inabalável plenitude.
Observa-se a desproporção quando, diante de um consumidor em particular ergue-se a magnitude das Seguradoras de Plano de Saúde, não restando ao individuo qualquer alternativa se não o aceite de todas as cláusulas presentes na avença em franca mitigação da autonomia da vontade.
Sua expectativa consiste em obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à sua saúde, sobretudo em situações de urgência e iminente risco de vida, não possuindo, todavia, o conhecimento técnico necessário para discernir se esse ou aquele procedimento incluído no plano será suficiente para o alcance de seu objetivo, que consiste, justamente, na cura, prevenção e controle de doenças.
Ora, ao meu sentir, seria um contrassenso admitir que a cura de patologia coberta pelo plano de saúde fosse impedida por cláusula limitativa que não custeia a utilização de todas as alternativas possíveis para o alcance daquele fim.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderna do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
Em outra vertente, sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato.
É o que se dessume do art.51, § 1º, II, do CDC:
Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
Sobre a matéria, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer ministra preciosa lição anotando que:
"Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor” (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).
Na esteira desse entendimento, colaciono o seguinte julgado:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4 . É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato . Precedentes. 5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido. (AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020). Grifei.
Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Logo, não é concebível que se exclua da autora o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.
O art. 227 da Constituição Federal impõe a proteção integral da criança e do adolescente, em regime de prioridade absoluta, impondo ao Poder Judiciário a adoção da interpretação que melhor salvaguarde sua saúde, vida e desenvolvimento.
In casu, a autora foi diagnosticada com o quadro de dor crônica, fibromialgia, discopatia degenerativa na coluna lombar e cervical, síndrome do manguito rotador em ambos os ombros, síndrome do túnel do carpo e osteoartrose mais tendinites em ambos os tornozelos, sendo indicada a necessidade de realização dos seguintes tratamentos cirúrgicos “Bloqueio de Nervos Periféricos: 31403026 (6X)”; “Punção Articular Diagnóstica ou Terapêutica (Infiltração): 30713137 (2X)” e “Radioscopia para Acompanhamento Cirúrgico: 40811026 (1X)”, conforme relatório acostado aos autos.
Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre a autora, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.
Não cabe ao réu questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhada.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a operadora não pode substituir o médico assistente na escolha da terapêutica adequada ao paciente, tampouco negar cobertura de procedimento essencial ao tratamento indicado, sob fundamentos administrativos ou restrições incompatíveis com a finalidade do contrato, sobretudo quando presente risco de agravamento do quadro clínico.
Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.
Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.
Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”
Destaque-se, ainda, que recentemente foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa.
Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).
No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a urgência do atendimento, em face do quadro médico da parte autora e da negativa de autorização para realização do exame solicitado.
Portanto, a autora tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.
Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)
Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a Segurada, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de realizar o seu tratamento, conforme recomendação da equipe médica que até então o assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva, principalmente por apresentar estado grave de saúde.
O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.
Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não atende ao quanto acima exposto, devendo ser majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.
Quanto aos honorários sucumbenciais, de acordo com a jurisprudência do STJ, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85 , § 2º , do CPC/2015 . Incidência da Súmula 83 /STJ" ( AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021)
Entender diversamente implicaria prejuízo ao cálculo da verba honorária, vez que deve ela ter por base o valor total de benefícios auferidos pela parte. Ademais, não pode o julgador interpretar de forma restritiva a norma, quando ela não o faz.
Por fim, quanto à sucumbência, aplica-se a orientação da Súmula 326 do STJ, segundo a qual a fixação do dano moral em montante inferior ao postulado não implica sucumbência recíproca, quando a parte logra êxito no reconhecimento do direito à indenização. Assim, sendo a autora vencedora quanto ao pedido principal (obrigação de fazer) e quanto ao dano moral, impõe-se o reconhecimento da sucumbência integral da ré, com readequação da verba honorária, inclusive com incidência do art. 85, § 11, do CPC, em grau recursal.
Assim, fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, compreendendo a condenação pecuniária e a obrigação de fazer (a apurar), nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Em razão do trabalho adicional em grau recursal e do desprovimento do recurso adesivo, majoro a verba honorária em mais 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento), na forma do art. 85, §11, do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da ré, nos termos acima expostos.
Salvador/BA, 27 de fevereiro de 2026.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator