PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006222-72.2024.8.05.0103 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: ALDACI LIMA ARAUJO |
| Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, recebendo-o no efeito devolutivo.
Trata-se de apelação interposta contra a sentença que confirmou a tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da autora, incluindo todos os códigos CBHPM e materiais OPME especificados na petição inicial, condenando-a, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Na exordial a autora narrou que é acometida de quadro de lombalgia crônica incapacitante com irradiação para membro inferior esquerdo, sem melhora com o uso de analgesia multimodal, fisioterapia e mudanças dos hábitos de vida, o que lhe impõe severas restrições para as atividades de vida diária.
Relatou que já fora submetida a uma cirurgia de coluna lombar, sem qualquer melhora do quadro álgico, com retorno e prevalência de dor radicular importante de caráter neuropático.
Informou que, devido a esse quadro clínico, seu médico assistente indicou tratamento cirúrgico com a realização de dois procedimentos específicos: uma descompressão por via posterior pela técnica endoscópica minimamente invasiva e uma artrodese via anterior com cage ALIF, especificando os códigos da CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) e materiais OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais).
Noticiou que, ao solicitar autorização junto à operadora de saúde ré, obteve negativa parcial de cobertura, após submissão a junta médica, com negativa de cobertura de parte dos procedimentos e materiais, especialmente a cirurgia endoscópica e a artrodese via anterior com o cage ALIF, sob o argumento de se tratar de proposta terapêutica inédita.
Sustentou a ilegalidade da negativa, afirmando que o procedimento de cirurgia de coluna por via endoscópica se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS desde 01/04/2021 e que o médico assistente é o profissional mais indicado para escolher a técnica cirúrgica e os materiais adequados, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e Resolução 2318/22 do CFM.
Requereu, em sede liminar, a determinação para que a ré autorizasse a cirurgia com todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. No mérito, pediu a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Em sua defesa, a ré defendeu a legalidade de sua conduta, afirmando que a negativa parcial decorreu da avaliação de junta médica, que concluiu pela não pertinência da técnica endoscópica e do procedimento ALIF para o caso da autora, com sugestão de realização da técnica convencional, afirmando que não houve recusa ao tratamento em si, mas apenas à técnica solicitada. Por fim, impugnou o pedido de indenização por danos morais, afirmando que sua conduta não foi ilícita e não causou danos à autora.
Pois bem.
Inicialmente, importa rejeitar a preliminar de ausência de dialeticidade deduzida nas contrarrazões.
Isso porque a negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo plena correlação lógica entre os argumentos apresentados pela apelante e a sentença recorrida.
Passo à análise do mérito.
Imperioso assentar que a relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde reclama a incidência do microssistema protetivo consumerista, não apenas pelo caráter de fornecimento de serviço, mas sobretudo pela assimetria informacional e pela vulnerabilidade do consumidor, de modo que a interpretação contratual deve observar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a tutela da confiança legítima.
Fixada tal premissa, consigno que a insurgência da recorrente centra-se em quatro pilares: (i) a alegada regularidade da conduta da operadora ao indeferir parcialmente o procedimento solicitado; (ii) a inexistência de ato ilícito ou falha na prestação do serviço que justifique a indenização por danos morais; (iii) o pleito de redução do quantum indenizatório, em caráter subsidiário; e (iv) a aplicação da “taxa legal” introduzida pela Lei nº 14.905/2024, como critério exclusivo para a incidência de juros de mora e correção monetária.
A autora demonstrou ser beneficiária de plano de saúde junto à operadora recorrente, tendo apresentado quadro clínico de lombalgia crônica com falha cirúrgica anterior, sendo indicada nova cirurgia com técnica minimamente invasiva (endoscópica posterior) associada à técnica ALIF por via anterior, com utilização de materiais específicos, todos com descrição técnica e fundamentação expressa do médico assistente (Id 91630930/91630932).
A operadora, após a instituição de Junta Médica, autorizou parcialmente o procedimento (Id 91630931), recusando-se a cobrir a cirurgia endoscópica e a artrodese via anterior com o cage ALIF, argumentando tratar-se de proposta terapêutica inédita, sugerindo a realização da técnica convencional já coberta pelo plano.
Ocorre que o parecer emitido pela Junta Médica instituída pela operadora, que se baseia apenas em documentos, sem examinar o paciente ou acompanhar seu quadro clínico, por si só, não se sobrepõe à indicação do médico/profissional assistente, que tem melhores condições de analisar a necessidade e efetividade do tratamento indicado, assim como dos materiais solicitados, cuja negativa inviabiliza o próprio procedimento.
Com efeito, cabe ao profissional que acompanha o paciente requisitar os materiais que entende necessários ao sucesso do procedimento, sendo assim devida a cobertura dos materiais prescritos.
Importa salientar que, segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, descabendo a limitação pretendida pela apelante.
A propósito:
TUTELA ANTECIPADA – Contrato – Prestação de serviço – Plano de saúde – Código de Defesa do Consumir – Aplicação – Autor, segurado, diagnosticado com hérnia de disco extrusa – Expressa indicação médica de procedimento de Infiltração ou Punção articular – 6x (30713137), Bloqueio de nervo periférico 6x (31602118); Microneurólise Intraneural ou intrafascicular – 6x (31403212); Drenagem percutânea guiado por USg-6x (40902110); Bloqueio facetário para espinhoso - 6x (31602126); Radioscopia para segmento (40811026)– Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Inteligência da Súmula nº 102, deste Tribunal – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Agravo interno prejudicado – Agravo de instrumento improvido. (TJ-SP - Agravo Interno Cível: 21684771520248260000 São Paulo, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 15/08/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/08/2024)
A conduta da operadora, ao limitar a cobertura sem considerar de forma efetiva e fundamentada a prescrição do médico responsável pela autora, representa afronta à função social do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.
Não se trata de simples divergência técnico-assistencial, mas de interferência indevida no plano terapêutico, sem base científica concreta, tampouco amparo clínico específico.
Ademais, a operadora não logrou demonstrar, nos autos, que a técnica indicada fosse experimental, ineficaz ou contraindicada ao caso da apelada. A menção genérica à inexistência de comprovação de superioridade da técnica proposta – argumento invocado pela junta médica –, não se sustenta, frente à prescrição médica fundamentada e individualizada, devidamente acostada aos autos.
Assim, a negativa parcial da cobertura constituiu falha relevante na prestação do serviço, sendo apta a comprometer o acesso tempestivo da paciente ao procedimento adequado, com repercussões concretas sobre sua saúde, sua dignidade e sua integridade física.
Correta, pois, a conclusão da sentença ao reconhecer a ilicitude da conduta da operadora e sua repercussão extrapatrimonial, impondo a correspondente compensação por danos morais, os quais decorrem diretamente da aflição e do agravamento do sofrimento experimentado pela paciente, no contexto de vulnerabilidade e desassistência parcial.
A saúde, enquanto pressuposto do exercício pleno da dignidade, projeta-se diretamente sobre a integridade psicofísica, impondo ao fornecedor o dever reforçado de cooperação, informação, adequação e lealdade na prestação do serviço. A recusa que impede, retarda ou dificulta o acesso a tratamento necessário, ainda que posteriormente cumprido por força de tutela, pode produzir sofrimento moral juridicamente relevante, por submeter o consumidor, já fragilizado, a angústia, insegurança e sensação de desamparo em momento crítico, com impacto existencial que ultrapassa o mero aborrecimento.
Acerca do quantum, é certo que a fixação deve atender à proporcionalidade, observando, de um lado, a gravidade do ilícito e o sofrimento imposto, e, de outro, a função pedagógica, sem transmutar-se em fonte de enriquecimento sem causa.
Considerando o contexto delineado e o próprio valor atribuído à causa, entendo que o valor arbitrado na origem – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) –, se mostra suficiente para compensar e desestimular a reiteração da conduta, sem romper a necessária moderação, não comportando redução.
No que se refere aos consectários da condenação, a recorrente sustenta que a Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil, teria caráter meramente declaratório, por refletir entendimento preexistente do Superior Tribunal de Justiça, e, por isso, deveria ser aplicada desde a origem da obrigação, em substituição ao regime de juros moratórios de 1% ao mês cumulados com correção monetária.
A tese, no entanto, não merece prosperar.
A sentença recorrida atuou com exatidão técnica ao estabelecer os critérios de correção monetária e juros moratórios aplicáveis à condenação, observando a legislação vigente em cada período. Determinou-se que: (i) até 29/08/2024, aplicar-se-ão juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC; (ii) a partir de 30/08/2024, incidirão correção monetária pelo IPCA e juros legais conforme a “taxa legal” prevista no §3º do art. 406 do Código Civil, com base na diferença entre a Selic e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central, nos termos da Resolução CMN nº 5.171/2024, e com previsão de que eventual resultado negativo será considerado igual a zero.
A sentença, portanto, não deixou lacuna quanto aos encargos incidentes, tampouco utilizou critério incompatível com a legislação ou jurisprudência vigentes à época dos fatos. Assim, inexiste fundamento para aplicação subsidiária da Selic em sua forma integral, como pretende a recorrente.
O precedente colacionado pela apelante, que trata da aplicação da Selic em hipóteses de omissão do título judicial, não se aplica à espécie, pois o juízo sentenciante especificou, com exatidão, os parâmetros de juros e correção, não havendo margem interpretativa para substituição.
Ademais, a alegação de que a Lei nº 14.905/2024 teria natureza declaratória não encontra respaldo em reconhecimento vinculante por parte dos tribunais superiores, tampouco se verifica sua aplicação retroativa expressa no próprio texto legal. A novel legislação tem efeitos prospectivos e passou a viger somente em 30/08/2024, conforme indicado na própria sentença.
Dessa forma, devem ser mantidos os critérios estabelecidos pelo juízo de origem, por refletirem adequadamente o regime legal vigente em cada período da obrigação.
No que se refere à verba honorária de sucumbência, a apelante defende que, inexistindo conduta ilícita, não há que se falar em condenação ao pagamento de honorários advocatícios, sobretudo no percentual de 15% sobre o valor da condenação, que reputa excessivo e desproporcional.
O argumento, todavia, não encontra respaldo jurídico.
A fixação da verba honorária está vinculada ao resultado da demanda, e não à natureza da conduta da parte vencida.
Nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil, a condenação ao pagamento de honorários decorre da sucumbência objetiva, independentemente de dolo, culpa ou ilicitude da atuação processual da parte.
A parte autora obteve êxito integral em seus pedidos, sendo a ré integralmente vencida, o que atrai a aplicação da regra do caput do art. 85 do CPC.
O percentual de 15% sobre o valor da condenação encontra-se dentro dos parâmetros legais e guarda plena proporcionalidade com a complexidade da causa, o grau de zelo profissional, o trabalho realizado pelo patrono da parte vencedora e o tempo de tramitação do processo, não havendo justificativa fática ou jurídica para sua minoração.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo inalterada a sentença.
Majoro os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.
Sala das Sessões, de de 2026
Presidente
Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora