PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. NATUREZA HOSPITALAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento bucomaxilofacial, sob anestesia geral, em ambiente hospitalar. A decisão de primeiro grau foi fundamentada na existência de relatório médico indicando quadro clínico grave e necessidade urgente do tratamento. A operadora alegou que se trataria de procedimento de natureza exclusivamente odontológica, excluído do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência em casos de tratamento médico urgente; (ii) definir a natureza do procedimento bucomaxilofacial – se hospitalar ou odontológico – à luz da regulamentação da ANS; (iii) estabelecer se a decisão judicial que concedeu a tutela possui respaldo fático e jurídico suficiente para afastar alegação de teratologia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A presença de relatório médico detalhado, indicando grave comprometimento funcional e urgência no tratamento, autoriza a concessão de tutela de urgência em caráter antecipatório, em sede de cognição sumária.

2. A classificação do procedimento como hospitalar, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, afasta, nesta fase processual, a alegação de exclusão contratual por natureza odontológica.

3. A decisão que concede tutela de urgência com base em elementos clínicos concretos e adequada fundamentação jurídica não configura decisão teratológica ou passível de reforma em sede recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A concessão de tutela de urgência é legítima quando fundada em relatório médico que ateste urgência e gravidade do quadro clínico.

2. Procedimentos classificados como hospitalares pela ANS não se sujeitam à exclusão contratual por suposta natureza odontológica, ao menos em sede de cognição sumária.

3. Decisão judicial baseada em elementos clínicos concretos e adequada fundamentação jurídica não caracteriza teratologia.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8038807-64.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravada LEDYANE RIBEIRO DOS SANTOS PALMEIRA.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, julgando PREJUDICADO o Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo juízo da 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos do Processo nº 8096194-34.2025.8.05.0001, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência requerida por LEDYANE RIBEIRO DOS SANTOS PALMEIRA, determinando à operadora que autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico detalhado na exordial, sob pena de multa cominatória diária no valor de R$ 400,00(id. 85773318). 

Em suas razões, a Agravante afirma que a medida liminar foi concedida em desconformidade com o contrato firmado entre as partes, bem como em descompasso com a legislação vigente.

Alega ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, especialmente por se tratar de procedimento de natureza eletiva, sem urgência ou emergência que justificasse a medida extrema adotada pelo juízo de origem. 

Sustenta que a solicitação da agravada não encontra amparo na segmentação do plano contratado, o qual não contempla cobertura para procedimentos odontológicos, sendo o tratamento requerido – de acordo com análise da junta médica e parecer técnico – enquadrável como exodontia (remoção de dentes inclusos/impactados), procedimento classificado exclusivamente como odontológico pela ANS (RN nº 465/2021). 

Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura foi respaldada em auditoria técnica, bem como ratificada por junta médica imparcial, instituída nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS. 

Pleiteia o efeito suspensivo ao recurso, sob o argumento de que a decisão impugnada lhe impõe obrigação de custear procedimento de elevado valor (R$ 129.260,00), com risco de irreversibilidade dos efeitos da medida, diante da hipossuficiência da agravada para eventual restituição, em caso de reversão da decisão. Alternativamente, requer que seja exigida caução real ou fidejussória da parte agravada. 

Ao final, requer ainda o envio dos autos ao NATJUS para análise técnica e a intimação da parte adversa para apresentar contraminuta, nos moldes do art. 1.019, II, do CPC.

Em decisão de id. 86034022 indeferi o efeito suspensivo requerido. 

A agravante interpôs Agravo Interno (id. 87907248), reiterando os argumentos anteriormente expendidos, com veemente sustentação de que a negativa de cobertura estava amparada em parecer técnico de junta médica imparcial, nos moldes da RN 424/2017, da ANS, e que a decisão liminar deferida impunha ônus financeiro elevado, gerando risco de irreversibilidade dos efeitos.

A agravada, em contrarrazões (id. 87728158), defendeu a manutenção da decisão agravada, argumentando que os procedimentos indicados são de natureza hospitalar, conforme classificação expressa da RN 465/2021 da ANS, e que restaram amplamente comprovadas a urgência da intervenção e a gravidade do quadro clínico da paciente.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 04 de dezembro de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a decisão proferida pelo juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio, pela operadora de saúde, de procedimento bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, com materiais, profissionais e medicamentos indicados pelo médico assistente.

A questão central controvertida cinge-se à natureza do procedimento pleiteado pela usuária do plano de saúde. A agravante sustenta tratar-se de procedimento estritamente odontológico, com base em parecer de sua auditoria e da junta médica, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde hospitalar contratado. Por seu turno, a agravada sustenta que os procedimentos possuem classificação expressa como hospitalares pela RN 465/2021 da ANS, o que impõe sua cobertura obrigatória.

Da análise dos autos, observa-se que a parte agravada encontra-se acometida por "fratura de unidade dental da maxila com lesão óssea associada", em contexto de "síndrome cerebelar com piora progressiva, vertigem posicional e ataxia espinocerebelar", conforme relatório médicos médicos acostados à inicial, inclusive elaborado por médico neurologista:

“A Sra. Leydiane é portadora de síndrome cerebelar com piora progressiva, associada a vertigem posicional importante, possui alterações compatíveis com ataxia espinocerebelar, doença degenerativa (CID: F32, G11.2), necessita apoio para deambular e apresenta alterações tipo depressão e ansiedade. Ao exame clínico e de imagem da cavidade oral apresenta unidade dental da maxila fraturada e lesão óssea associada. As condições gerais da paciente não permitem um tratamento em ambiente ambulatorial, como descrito pelo médico neurologista que acompanha a paciente, o mesmo solicita a realização em ambiente hospitalar sob anestesia geral para segurança da paciente. “ (id. 503258851, autos principais).

“Paciente 46anos, com quadro de síndrome cerebelar há +/- 10anos, com piora progressiva, associado a vertigem posicional importante e limitante. Diagnostico definitivo em 2018. Alterações compatíveis com ataxia espinocerebelar tipo III. Em tratamento regular. Paciente com doença degenerativa, ou seja, progressiva e incurável, desde o diganóstico. Paciente necessita de tratamento dentário em ambiente hopistalar, sob anestesia,devido a importante disfunção cerebelar e vestibular, com piora em decúbito dorsal e ventral, ou em hiperxetensão cervical( mal estar, vertigem, náuseas e vômitos). CID: G11.2”(id. 503258850, autos principais).

O procedimento prescrito, segundo documentos juntados aos autos, abrange osteoplastia de mandíbula, reconstrução parcial com enxerto ósseo, reconstrução de sulco gengivo-labial e biópsia, todos sob anestesia geral, em ambiente hospitalar.

Tais elementos, ainda que sujeitos à posterior instrução probatória, não autorizam, em sede de agravo de instrumento, a revogação da tutela deferida, mormente quando demonstrada a existência de comprometimento funcional relevante (limitação de abertura bucal, dores intensas, prejuízo à mastigação e fala), que compromete inclusive a alimentação da paciente.

De mais a mais, é firme a jurisprudência desta Corte no sentido de que, havendo prescrição médica fundamentada e indicação de ambiente hospitalar por questões de segurança, deve-se privilegiar o entendimento do profissional assistente. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Autor diagnosticado com "anomalia da relação das arcadas dentárias, com atrofia do rebordo ósseo sem dentes - Indicação médica para realização de cirurgia de enxerto ósseo mais osteoplastia de mandíbula com reconstrução parcial da mandíbula - Decisão que deferiu tutela de urgência pleiteada, para determinar à ré que custeio os procedimentos indicados pelo cirurgião que atende o paciente, na rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 – Insurgência da ré – Não acolhimento - Alegação de que o procedimento poderia ser realizado em consultório odontológico e que, por isso, não teria cobertura – Laudo do cirurgião que indica que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospital, com anestesia geral - Procedimento a ser realizado por cirurgião dentista/buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar - Cirurgia buco-maxilo-facial que, ademais, consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS - Precedentes - Laudo médico do profissional que acompanha o paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde do paciente - Requisitos da tutela de urgência preenchidos – Concessão da medida que se afigura prudente diante dos elementos de convicção apresentados – Multa diária por descumprimento fixada com razoabilidade – Decisão mantida - Recurso desprovido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2136064-80 .2023.8.26.0000 São Paulo, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 13/06/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/06/2023).

Releva considerar, ainda, que os elementos trazidos pela agravante acerca do elevado custo do tratamento e eventual risco de irreversibilidade da medida não têm o condão, isoladamente, de infirmar o juízo de urgência e necessidade, mormente diante da ausência de demonstração inequívoca de abuso ou ilegalidade manifesta na decisão atacada.

Por fim, o Agravo Interno interposto, por reiterar os fundamentos já enfrentados na decisão monocrática, resta prejudicado diante da manutenção da decisão ora confirmada pelo colegiado.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, julgando PREJUDICADO o Agravo Interno.

                                            Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora