PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. QUIMIOTERAPIA ORAL COM CAPECITABINA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento quimioterápico oral com uso de capecitabina a paciente diagnosticado com neoplasia maligna do fígado e vias biliares intra-hepáticas, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais.

Questão em discussão. Saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de não enquadramento nas diretrizes de utilização, bem como se o valor fixado a título de danos morais comporta redução.

Razões de decidir. O direito à saúde possui assento constitucional e não pode ser esvaziado por limitações contratuais ou administrativas. A recusa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado mostra-se indevida quando evidenciada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. O rol da ANS, embora possua natureza limitada, admite mitigação em hipóteses excepcionais, como no caso em análise. A negativa injustificada de cobertura, especialmente em contexto de enfermidade grave, configura falha na prestação do serviço e enseja danos morais. O valor fixado a título indenizatório revela-se adequado às circunstâncias do caso, não havendo excesso que justifique sua redução.

Dispositivo e tese. Recurso conhecido e desprovido. Tese: é indevida a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua imprescindibilidade e inexistente substituto terapêutico eficaz, sendo cabível a indenização por danos morais em caso de recusa injustificada.

Legislação e jurisprudência. Constituição Federal, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/98; Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, §11; STJ, AgInt no AREsp 2.863.734/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 05/05/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8009722-55.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado JOSE PINTO DIAS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Sala das Sessões,

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença do MM. Juízo da 7ª da Vara de Feitos de Rel. de Cons. Cível e Comerciais de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Obrigação e Fazer, ajuizada por JOSÉ PINTO DIAS, que procedentes o pedidos nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos exordiais para:

A) confirmar os efeitos da tutela concedida na Decisão de id. 383673922, para determinar que a parte acionada libere o uso/forneça QUIMIOTERAPIA ORAL COM USO DE CAPECITABINA 500 MG – 112 comprimidos, sendo capecitabina 2.000 mg/m² D1-D14 a cada 21 dias por 8 ciclos, devendo o autor apresentar à demandada, a cada seis meses, relatório médico para comprovar a necessidade do medicamento;

B) ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigida monetariamente conforme IPCA, a partir da data do arbitramento e juros moratórios nos termos do artigo 406,§1º do Código Civil, a contar da data da citação.

Extingo o feito com resolução de mérito, na inteligência do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor da condenação por danos extrapatrimoniais, nos termos do art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, ambos do CPC.”

Alega que “na definição da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, o mutualismo é um princípio basilar dos contratos de seguro e suas derivações. Para tanto, trata-se da contribuição paga por diversas pessoas expostas aos mesmos riscos (tecnicamente: massa segurada) para formação de um fundo destinado à cobertura desses riscos predeterminados.”

Pontua que “a responsabilidade da Operadora de Planos de Saúde não pode ultrapassar os limites assumidos no contrato existente entre as partes, visto que as cláusulas foram devidamente aprovadas pela ANS e o cumprimento forçado de uma cobertura afeta não apenas a massa segurada, mas eventuais pessoas que queiram contratar um plano de saúde e que irão se deparar com valores expressivos.” 

Defende que “o cancelamento do contrato pela apelante deu-se em estrito exercício regular do direito contratualmente previsto. Ora, o dano moral necessita de ato ilícito para que seja constituído e, neste cenário, o ilícito não ocorreu, logo, não há razão para acolhimento do pleito autoral de danos extrapatrimoniais.”

Diz que “a Administradora informa do cancelamento com 60 dias de antecedência, para que a parte tenha a opção de solicitar a portabilidade para outro plano de saúde, inclusive a própria administradora pode auxiliar o beneficiário nessa escolha.”

Diz que “para configurar o dever de indenizar faz-se ainda necessária a presença de três requisitos, quais sejam: ato ilícito, nexo causal e o dano em si”, defendendo que tais pressupostos não estão presentes.

Entende que não cometeu qualquer ato ilícito, não estando presente os requisitos acima citado, portanto deve este recurso ser provido e caso seja outro entendimento, o dano moral deve ser minorado.

À vista disso, requer o provimento do recurso para “reformar a sentença,  considerando que a apelante seguiu todos os termos estipulados pela  considerando que a apelante seguiu todos os termos estipulados pela Lei dos Planos de Saúde, pelo Anexo I da RN nº 509/2022 e pelo art. 23 da RN nº 557/2022.

Comprovante do preparo (id.90920955).

O apelado não apresentou contrarrazões, conforme certidão em id.90920957.

O Ministério Público dispensou sua intervenção no feito, conforme manifestação de id. 97633482.

 Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do CPC c/c art. 173, §1º, do RITJBA, informando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, I do Regimento Interno desta Egrégia Corte.

Salvador, 25 de março de 2026.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

A sentença do Juízo de 1º Grau há de ser ratificada.

O direito à saúde, objeto do contrato sob análise, está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental do homem, nos termos dos arts. 6º e 196, assegurando ao consumidor a legítima expectativa de ver garantido o tratamento necessário à preservação de sua vida e integridade física.

Dessa forma, ao contratar plano de assistência à saúde, o beneficiário não adere a um simples instrumento econômico, mas a um mecanismo de proteção existencial, cujo núcleo essencial não pode ser esvaziado por limitações contratuais incompatíveis com a finalidade do ajuste.

No caso concreto, extrai-se dos autos que o autor é portador de neoplasia maligna do fígado e vias biliares intra-hepáticas (CID C22), tendo sido submetido a procedimento cirúrgico e, posteriormente, indicado tratamento adjuvante com quimioterapia oral mediante uso de capecitabina, conforme prescrição médica constante do id. 90920740, a qual detalha a necessidade da terapêutica e a adequação do protocolo indicado ao quadro clínico apresentado.

A negativa da operadora, fundada na ausência de previsão no rol da ANS e no não enquadramento nas diretrizes de utilização, não se sustenta. Isso porque é entendimento consolidado que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente quando evidenciada a imprescindibilidade da terapêutica e inexistente substituto eficaz.

Ainda que se reconheça a existência de regramento administrativo e legal disciplinando a cobertura assistencial, tal normatividade não se sobrepõe ao conteúdo essencial do direito à saúde nem autoriza a recusa de tratamento indispensável, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento não nele previsto quando demonstrada a necessidade clínica, a eficácia do procedimento e a ausência de alternativa terapêutica adequada, sendo indevida a recusa de cobertura, a qual, inclusive, enseja dano moral (STJ, AgInt no AREsp 2.863.734/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 05/05/2025), circunstâncias que se mostram presentes na hipótese em análise.

Ademais, a indicação médica encontra-se devidamente fundamentada, com descrição do quadro clínico, da evolução da doença e da necessidade do tratamento indicado, não cabendo à operadora substituir o médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.

Cumpre destacar que a recusa injustificada de cobertura, em situação envolvendo enfermidade grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade do consumidor, ensejando reparação por danos morais, sobretudo quando compromete o tratamento de doença potencialmente letal.

No caso, a negativa administrativa, ainda que pautada em normas regulatórias, mostrou-se indevida diante das circunstâncias concretas e da prescrição médica, revelando falha na prestação do serviço.

No tocante ao pedido de redução do valor arbitrado a título de danos morais, também não comporta acolhimento, uma vez que o montante fixado mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano suportado e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização, não se evidenciando excesso apto a justificar sua redução.

Não há, portanto, nenhuma razão ou motivo que dê azo à reforma da decisão apelada, que se mostra em consonância com a prova dos autos e com a orientação jurisprudencial dominante.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Sala das Sessões, 

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator