PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8003961-21.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE |
| Advogado(s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE |
| AGRAVADO: CARLOS MARINHO VIEIRA e outros |
| Advogado(s): EURICO AGOSTINHO SANTANA NETO |
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que, nos autos de ação ordinária de obrigação de fazer com pedido liminar, deferiu tutela de urgência determinando o fornecimento de nutrição enteral industrializada ao agravado Carlos Marinho Vieira, idoso de 85 anos, portador de Alzheimer avançado e impossibilitado de deglutir alimentos.
Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.
No mérito, contudo, o agravo não merece prosperar.
A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de operadora de plano de saúde fornecer dieta enteral a beneficiário idoso que, em razão de grave quadro de saúde, teve que se submeter a gastrostomia, sendo a alimentação por via enteral o único meio de suprir suas necessidades nutricionais básicas.
A agravante sustenta que não há prescrição médica válida, que o tratamento não se enquadra em suas modalidades de cobertura domiciliar, que o domicílio do paciente está fora da área de abrangência e que o rol da ANS não contempla tal obrigação.
Embora a agravante se constitua como entidade de autogestão, hipótese em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não afasta a incidência das normas cogentes que regem a matéria.
As entidades de autogestão submetem-se integralmente à Lei nº 9.656/1998, incluindo as coberturas mínimas obrigatórias previstas em seu artigo 12, bem como às resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ademais, aplicam-se as normas do Código Civil concernentes aos contratos de adesão, notadamente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que impõem interpretação favorável ao aderente e vedam cláusulas que coloquem o beneficiário em situação de desvantagem exagerada.
O objeto principal do contrato de plano de saúde é assegurar ao beneficiário a proteção integral à sua saúde, finalidade que não pode ser esvaziada por interpretações restritivas que, a pretexto de delimitar riscos, acabam por inviabilizar o próprio escopo contratual.
Desta feita, a existência de cláusula contratual que negue cobertura a tratamento indispensável à sobrevivência do paciente, amparado em prescrição de profissional habilitado, revela-se abusiva à luz dos princípios que regem a matéria.
A agravante sustenta que a prescrição da dieta enteral foi realizada por nutricionista, profissional que, segundo alega, não possuiria competência para tal ato.
Todavia, tal argumentação não se sustenta. Isso porque, a legislação estabelece clara divisão de competências entre médico e nutricionista no âmbito da terapia nutricional enteral, conforme bem estabelecido pela Lei nº 8.234/1991, que em seu artigo 3º, inciso VIII, define as atividades privativas dos nutricionistas:
Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas:
[...]
VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos.
Somando-se a legislação supra, o STF, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 803/DF (STF - ADI: 803 DF, Relator.: GILMAR MENDES, Data de Julgamento: 28/09/2017, Tribunal Pleno, Data de Publicação: 23/11/2017), confirmou expressamente a constitucionalidade deste dispositivo legal, ratificando a competência privativa do nutricionista para prescrição dietética.
Outrossim, a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº 503/2021, que dispõe especificamente sobre terapia nutricional enteral, estabelece em seus artigos 24, 25 e 26 a divisão técnica de responsabilidades:
Art. 24 - O médico é responsável pela prescrição médica da TNE.
Art. 25 - O nutricionista é responsável pela prescrição dietética da NE.
Art. 26 - A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mórbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condições do trato digestivo.
Portanto, se tratam de competências complementares e não excludentes, sendo ambas essenciais ao adequado tratamento do paciente, diante da análise das peculiaridades do assistido.
No caso concreto, a prescrição da dieta enteral pela nutricionista Catarina Mendonça (CRN-6 nº 32537), encontra-se em perfeita conformidade com sua competência profissional.
A prescrição da dieta se alinha aos relatórios médicos subscritos pela Dra. Priscylla M. Monteiro (CRM-AL 6470), que solicitou expressamente a continuidade dos cuidados domiciliares e prescrições externas após a alta hospitalar.
O histórico de internação demonstra que o paciente foi submetido a gastrostomia cirúrgica em razão de distúrbio comportamental com retirada recorrente da sonda nasoenteral, quadro que evidencia a impossibilidade de alimentação por via oral.
Portanto, o conjunto probatório não se restringe, apenas, a prescrição dietética tecnicamente adequada elaborada pelo profissional competente, mas também o necessário respaldo médico que indica a terapia nutricional enteral como tratamento essencial à preservação da vida do paciente.
No que concerne à alegação de que o fornecimento de dieta enteral não constaria do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, impõe-se esclarecer que tal fundamento não se aplica ao caso concreto.
A nutrição enteral está expressamente prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constando do artigo 19, inciso X, alínea "f", da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Não se trata, portanto, de procedimento excluído ou não contemplado pelo rol, mas sim de cobertura expressamente incluída no elenco de obrigações da operadora de plano de saúde, veja-se:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
[...]
X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:
[...]
f) nutrição parenteral ou enteral;
Ainda que assim não fosse, cumpre registrar que o STJ, ao julgar os Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS, embora seja em regra taxativo, comporta exceções quando não houver substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol ou quando os procedimentos nele previstos tenham se mostrado ineficazes, desde que haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendação por médico ou odontólogo assistente, in verbis:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...]11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)
Posteriormente, foi aprovada a Lei nº 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo condicionado, estabelecendo que os planos de saúde devem assegurar cobertura de procedimentos não previstos no rol desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de renome, se alinhando ao entendimento do STJ.
No caso concreto, a eficácia da nutrição enteral para pacientes impossibilitados de deglutir é amplamente reconhecida pela medicina baseada em evidências, tratando-se de terapêutica consagrada e indispensável à manutenção da vida.
A gastrostomia, procedimento cirúrgico ao qual foi submetido o agravado, é expressamente indicada pela literatura médica para pacientes com disfagia grave ou impossibilidade prolongada de alimentação oral, constituindo via segura e eficaz para administração de dieta enteral.
O referido procedimento é o indicado em decorrência da alteração no transporte do bolo alimentar da boca até o estômago de forma segura (disfagia), se fazendo necessária a adequação de via alternativa de nutrição e hidratação.
A negativa de fornecimento da dieta enteral, neste contexto, equivaleria a negar o próprio tratamento para o qual o paciente foi preparado cirurgicamente, frustrando a finalidade terapêutica da gastrostomia e colocando em risco a vida do segurado.
De mais a mais, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que o fornecimento dos insumos necessários para garantir a assistência devida ao beneficiário, constitui obrigação inerente ao prestador do serviço:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6 . Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)
No acórdão que deu origem ao referido precedente, a Corte Superior determinou expressamente que o plano de saúde deveria custear nutrição enteral, bomba de infusão, fisioterapia, fonoterapia, psicologia e nutricionista, todos como insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar.
Se alinhando ao entendimento supra, os Tribunais pátrios tem se posicionado:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL. RECURSOS DESPROVIDO E PROVIDO. I. Caso em exame Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral, mas indeferindo pedido de danos morais. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a operadora de saúde deve fornecer o tratamento domiciliar (home care) e a dieta enteral prescritos; e (ii) saber se a negativa de cobertura enseja danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS é referência básica para cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo, conforme Lei nº 14.454/2022. 4. A recusa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico, quando essencial à saúde do beneficiário, é abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja danos morais in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) e dieta enteral prescritos por médico, quando essenciais à saúde do beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico enseja danos morais in re ipsa."
(TJ-CE - Apelação Cível: 02008596120228060117 Maracanaú, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024)
ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR INDICADA PELO MÉDICO DA AUTORA. HOME CARE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. [...]Noutro giro, deve ser destacado que, além de constituir obrigação do plano de saúde disponibilizar o serviço de home care, desde que prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser observada a integralidade das necessidades do paciente, não cabendo aos planos de saúde impor restrições descabidas, que acabam, ao cabo, por negar o efetivo tratamento domiciliar. Ademais, sendo o atendimento domiciliar corolário do atendimento hospitalar contratualmente garantido pelo plano de saúde, não pode este pretender impor limitações que não seriam aplicadas no ambiente hospitalar. Como se sabe, o plano de saúde é obrigado a garantir todos os insumos necessários ao tratamento do segurado internado no nosocômio, incluindo, por óbvio, a assistência por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, os medicamentos, materiais de cuidado pessoal e outros insumos que sua condição de saúde exigirem. Diante destas circunstancias, a jurisprudência pátria vem consolidando o entendimento que não deve a operadora restringir os meios necessários para o tratamento do paciente incluído em serviço de atenção domiciliar. Insta gizar que a atuação indevida do plano de saúde consistente na recusa de autorização para a realização de procedimento ou assistência médica essencial à manutenção da vida do beneficiário configura conduta ilícita causadora de dano extrapatrimonial. Nestas circunstâncias, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observo que a verba indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada na origem não importa em enriquecimento sem causa da autora.
(TJ-BA - APL: 05764776220188050001, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/09/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. FORNECIMENTO DE HOME CARE E SONDA DE NUTRIÇÃO ENTERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DE SAÚDE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO FIXADA DE MANEIRA PROPORCIONAL. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O cerne da questão posta em debate consiste em verificar se o juízo de primeiro grau agiu com acerto ao determinar, em exame não exauriente dos fatos, que a operadora de saúde custeasse o tratamento domiciliar ao agravado com o fornecimento de sonda de nutrição enteral do tipo GTT. [...] 4. O plano de saúde deve oferecer todo o aparato necessário à continuidade do tratamento do beneficiário, como se internado em unidade hospitalar estivesse, assim entendidos as consultas, terapias, materiais e equipamentos, observadas as recomendações descritas pelos profissionais de saúde. 5. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, cabe ao médico e não ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao paciente. 6 . O exame dos autos revela que os médicos que assistem o paciente entendem ser o tratamento na modalidade home care com uso de sonda do tipo GTT mais adequado à condição de saúde do agravado, restando demonstrada a probabilidade do direito. O periculum in mora, por sua vez, é evidenciado pela necessidade permanente de cuidados médicos especializados, assim como do fornecimento da sonda de nutrição enteral para que mantenha satisfeitas as necessidades calóricas, proteicas e demais nutrientes necessários ao resguardo de sua saúde, sendo manifestos os danos que pode vir a suportar em caso de interrupção do tratamento. [...]10. Recurso conhecido e improvido.
(TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0621558-97.2024.8.06 .0000 Aquiraz, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 29/05/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024)
DIREITO DA SAÚDE – SUPLEMENTAR – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autora portadora de miopatia metabólica mitocondrial – Custeio de medicamentos e insumos – Atendimento domiciliar com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e nutricionista necessário ao tratamento da autora – Inclusão de médico especialista em neurologia infantil no quadro médico da ré – Sentença de procedência – Irresignação da ré – Recusa indevida – Aplicabilidade da Súmula nº 90 do TJSP – Tratamento em home care nada mais é do que uma forma de internação, na qual o paciente recebe tratamento domiciliar equivalente àquele que receberia em ambiente hospitalar, o que demanda, igualmente, a prestação dos cuidados e o fornecimento de medicamentos e de insumos necessários à manutenção da saúde do paciente – Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico – Sentença mantida – Honorários advocatícios majorados – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10010374620238260323 Lorena, Relator.: Regina Aparecida Caro Gonçalves, Data de Julgamento: 28/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 28/08/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE DIVERSAS PATOLOGIAS. TRATAMENTO HOME CARE. DEMONSTRADA A NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. [...] 3) Portanto, ainda que o tratamento recomendado pelo médico assistente na modalidade de home care não esteja contemplado na forma prevista nas Diretrizes 102 e 103 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo II da Resolução nº Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), revela-se, de fato, abusiva a cláusula contratual que exclui a respectiva cobertura contratual. 4) O serviço de home care é, a priori, prestado no domicílio do paciente, pois se apresenta como substituto à internação, de forma similar ao utilizado no hospital, com estrutura adaptada à necessidade do paciente, hipótese em que há necessidade de custeio de materiais e profissionais necessários para o atendimento, porém sem despesas relacionadas à hospedagem, obviamente presentes em clínicas particulares. [...] 6) Caso dos autos em que restou atestada a necessidade de cuidados técnicos, de médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, os quais, obviamente, não podem ser prestados por um familiar. [...] 8) Na medida em que reconhecido o dever de cobertura do tratamento Home Care, a dieta enteral, mediante a administração de fórmula nutricional Infatrini, deverá ser integralmente custeada pelo plano de saúde. [...] NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO.
(TJ-RS - Apelação: 50056582820188210001 PORTO ALEGRE, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 23/11/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 25/11/2023)
Uma vez reconhecida a cobertura para determinada patologia e havendo indicação técnica do profissional assistente, todas as providências necessárias ao tratamento devem ser asseguradas, não podendo a operadora substituir-se ao médico na eleição da terapêutica adequada nem negar os insumos essenciais ao tratamento prescrito.
Por conseguinte, a agravante argumenta que o agravado estaria fora da área de abrangência territorial do Programa de Gerenciamento de Crônicos e que o fornecimento da dieta vincula-se à disponibilidade de prestadores credenciados na localidade.
Contudo, tal fundamentação revela-se inconsistente e juridicamente insubsistente diante das peculiaridades do caso concreto, tendo em vista, que o beneficiário sempre residiu no município de Tucano/BA, sendo este seu domicílio cadastrado no plano de saúde há mais de dez anos.
A circunstância de ter sido internado e inicialmente assistido em Maceió/AL, onde visitava sua filha quando sofreu agravamento de seu quadro clínico, não altera seu domicílio originário nem pode ser invocada para negar-lhe cobertura quando de seu retorno ao lar.
A empresa fornecedora da dieta, Special Pharmus, confirmou expressamente realizar entregas em todo o território nacional, não havendo qualquer impedimento logístico ao cumprimento da obrigação.
O que se verifica nos autos é que o agravado vinha recebendo regularmente o tratamento enquanto se encontrava em Maceió/AL, sendo assistido inicialmente pelo Programa de Internação Domiciliar de 12 horas e, posteriormente, pelo Programa de Gerenciamento de Crônicos, com acompanhamento de equipe multiprofissional e fornecimento regular da nutrição enteral pela mesma empresa que continua apta a realizar as entregas.
Porém, ao retornar para seu domicílio de origem, a agravante interrompeu arbitrariamente o fornecimento da dieta, invocando ausência de cobertura territorial, conquanto o próprio fornecedor atenda a localidade e não tenha havido modificação nas necessidades clínicas do paciente.
A própria agravante reconheceu, que o paciente estava sendo regularmente assistido pelo programa de gerenciamento de crônicos em Maceió com fornecimento da dieta enteral, o que comprova tanto a necessidade do tratamento quanto o fato de que este se insere no âmbito dos serviços prestados pela operadora.
A interrupção do fornecimento decorreu exclusivamente da mudança de domicílio do paciente, circunstância que não pode prejudicá-lo. Não houve alta médica, não houve modificação do quadro clínico que justificasse a suspensão do tratamento, não houve alteração nas necessidades nutricionais do paciente.
Percebe-se, pelos documentos acostados aos autos, que a negativa de cobertura se deu em decorrência do retorno do beneficiário ao seu domicílio originário, cadastrado há mais de uma década no plano de saúde, situação que não pode ser invocada como fundamento para negar continuidade a tratamento essencial à sua sobrevivência.
A distinção entre os diversos programas de assistência domiciliar oferecidos pela agravante – Programa de Internação Domiciliar, Programa de Gerenciamento de Casos, Programa de Gerenciamento de Crônicos – reveste-se de caráter eminentemente interno e organizacional, não podendo repercutir negativamente no direito do segurado ao tratamento prescrito.
Sob a perspectiva jurídica que deve orientar a solução do litígio, resta evidente que o beneficiário necessita da dieta enteral para sua sobrevivência, conforme atestado por profissionais habilitados, e que o plano de saúde, ao celebrar contrato visando à proteção da saúde do segurado, assumiu o dever de assegurar os meios necessários ao tratamento de suas enfermidades.
No que tange aos requisitos autorizadores da tutela de urgência, verifica-se que a decisão agravada examinou com acuidade e fundamentação juridicamente consistente a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano.
Não resta dúvida de que, a relação contratual entre as partes está documentalmente comprovada através da carteira do plano de saúde acostada aos autos, não havendo qualquer controvérsia quanto à qualidade de beneficiário ostentada pelo agravado há mais de vinte anos.
O quadro clínico do paciente encontra-se amplamente demonstrado pelos relatórios médicos, laudos e documentos hospitalares que atestam doença de Alzheimer em estágio avançado, hiperplasia prostática benigna, doença renal crônica e acidente vascular encefálico isquêmico.
O estado de saúde do agravado, se soma ao fato de que foi submetido a gastrostomia em razão da impossibilidade de deglutição e de retirada recorrente da sonda nasoenteral decorrente de distúrbio comportamental, quadro que caracteriza a disfagia grave e a absoluta impossibilidade de alimentação por via oral.
Neste ínterim, surgiu a necessidade imperiosa da alimentação por via enteral, única forma de suprir as necessidades nutricionais básicas do paciente, configura inequívoco perigo de dano de extrema gravidade.
Sendo assim, não é razoável, tampouco compatível com o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, sujeitar idoso octogenário, em estado de grave vulnerabilidade, a aguardar o desfecho do processo para obter o fornecimento de sua alimentação.
Postergar o fornecimento da dieta até o julgamento final da demanda equivale a colocar em risco concreto, grave e imediato a vida do paciente, submetendo-o à possibilidade real de desnutrição, agravamento de seu estado geral de saúde e, em última análise, à própria morte por inanição.
Noutro vértice, a alegação da agravante de que sofreria lesão grave e de difícil reparação com a manutenção da decisão não se sustenta sob qualquer perspectiva, eis que o fornecimento da dieta enteral constitui obrigação inerente ao contrato de plano de saúde, decorrente da própria finalidade do negócio jurídico entabulado entre as partes, não se tratando de prestação extraordinária, excepcional ou alheia ao objeto contratual, mas sim de medida essencial e ordinária para preservação da vida do segurado.
Além de tal ponto, eventuais valores despendidos pela operadora com o fornecimento da dieta, na hipótese de improcedência da ação principal, poderão ser ressarcidos, configurando dano de natureza exclusivamente patrimonial e, portanto, plenamente reversível mediante compensação econômica. Em contrapartida, a suspensão do fornecimento da dieta coloca em risco bem jurídico de natureza existencial, insuscetível de reparação ulterior, porquanto a vida humana, uma vez perdida, não pode ser restaurada.
No caso concreto, está-se diante de idoso, portador de doença neurodegenerativa grave e progressiva, que se encontra em situação de absoluta dependência para todos os atos da vida civil, conforme demonstra a própria interdição judicial, sendo representado por sua curadora. O agravado não possui qualquer autonomia para prover sua alimentação, não possui discernimento em razão do estágio avançado do Alzheimer, não tem condições de deglutir alimentos, dependendo exclusiva e integralmente da dieta enteral fornecida por via de gastrostomia para sua sobrevivência.
Diante de tais fatos, negar-lhe tal fornecimento equivale a condená-lo literalmente à inanição, à desnutrição progressiva e, em última análise, à morte por privação alimentar. Esta circunstância ofende de modo direto e frontal a dignidade que lhe é inerente enquanto pessoa humana e coloca em risco sua própria existência, configurando violação aos mais elementares direitos assegurados pela ordem constitucional vigente.
É certo que a agravante, na qualidade de entidade de autogestão multipatrocinada, possui autonomia para estabelecer os termos e condições de seus planos, observadas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a legislação regente. Todavia, tal autonomia não é absoluta nem ilimitada, devendo harmonizar-se com os princípios constitucionais e com as normas de ordem pública que regem a matéria.
Destarte, a decisão agravada, ao deferir a tutela de urgência, examinou criteriosamente os requisitos legais previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, demonstrando com fundamentação robusta e juridicamente consistente a probabilidade do direito do agravado e o perigo concreto, grave e iminente de dano à sua saúde e à sua vida.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do Agravo de Instrumento e no mérito NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão recorrida em todos os seus termos.
Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.
Gustavo Silva Pequeno
Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator