PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. OBSERVÂNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. NECESSIDADE COMPROVADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECONHECIMENTO. LIMITAÇÃO TEMPORAL. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. VALOR DA CAUSA. RAZOABILIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REFORMA PARCIAL.

I – O Código de Defesa do Consumidor não incide sobre os contratos de plano de saúde geridos por modalidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, impõe-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme os artigos 422 e 423 do Código Civil.

II – Reconhecida a cobertura contratual da doença e demonstrada a necessidade de internação especializada para tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida, o plano de saúde não pode se eximir do dever de custeio integral, sobretudo diante da ausência de estabelecimento congênere na rede própria ou credenciada.

III – Admissível é a limitação do custeio ao período de internação já efetivado até a prolação da sentença, equivalente a 574 (quinhentos e setenta e quatro) dias, bem como às internações periódicas mensais, por até 12 (doze) meses, desde que comprovada a necessidade mediante relatório médico atualizado, firmado por profissional sem vínculo com a clínica contratada.

IV – Não configurado o dano moral, porquanto não comprovadas circunstâncias excepcionais que demonstrem o agravamento do quadro clínico, exposição vexatória, sofrimento psíquico anormal ou violação à dignidade da parte beneficiária, deve ser afastada a condenação indenizatória.

V – Atribuído à causa valor condizente com a pretensão exposta na inicial, inacolhível é o pedido da sua alteração.

VI – Sentença de procedência parcialmente reformada, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e limitar a obrigação de custeio aos parâmetros ora fixados.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 8030840-38.2020.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como Apelada MARISANGELA PINTO ESTEVES.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

MARISANGELA PINTO ESTEVES ajuizou ação cominatória, cumulada com indenizatória, contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, com trâmite na 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador.

Relatou que é beneficiária do plano de saúde da Ré, desde o ano de 2000, com carências cumpridas e mensalidades adimplidas.

Alegou que é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID M 32.8); desenvolveu quadro de obesidade mórbida – grau III (CID E-66), com o Índice de Massa Corporal (IMC) de 41,6 kg/m2, pesando 110 kg, apresentando sérias comorbidades e problemas psicológico e sociais.

Narrou que os tratamentos convencionais para emagrecimento não renderam resultados satisfatórios, apesar de acompanhados por médicos especialistas.

Por ser contraindicada a cirurgia bariátrica, em razão dos distúrbios psiquiátricos, sequela de AVC, patologia pulmonar e uso de anticoagulante para tratar lúpus, foi-lhe recomendada a internação em clínica especializada para o tratamento da obesidade, com urgência, mas a Acionada negou a solicitação.

Requereu a gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova e a concessão da tutela de urgência, para compelir a Ré autorizar imediatamente o seu internamento, com acompanhante, na Clínica da Obesidade indicada, pelo período inicial de 180 (cento e oitenta) dias, até receber alta médica.

Pediu, ao fim, a procedência da ação, para confirmar a tutela antecipada, declarar a nulidade de cláusula restritiva da cobertura do tratamento pleiteado e condenar a Acionada ao pagamento de indenização, por dano moral.

No ID 78815839 foi deferida a gratuidade da justiça e antecipada parcialmente a tutela de urgência. A magistrada determinou que a Ré autorize o internamento da Autora em clínica especializada para tratamento da obesidade mórbida, pelo período indicado na prescrição médica, preferencialmente em estabelecimento da rede credenciada. Na hipótese de inexistência de clínica conveniada apta à realização do tratamento, a internação deverá ocorrer na unidade indicada pela paciente.

A Acionada apresentou contestação no ID 78815855, com réplica da Acionante no ID 78815879.

Seguiram-se petições de ambas as partes, sendo as da Autora pleiteando prorrogação do internamento e as da Ré defendendo a desnecessidade, justificada pelos períodos já autorizados.

Foi proferida sentença, que julgou parcialmente procedente a ação (ID 78815955).

Ratificou a tutela de urgência antecipada, condenando a Ré a autorizar a internação da Autora na clínica por ela indicada, para tratamento da obesidade, e manutenção posterior, depois de expirada a fase de internamento, de acordo com a prescrição médica.

Condenou a Acionada, também, ao pagamento de indenização, por dano moral, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de arcar com as custas e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Ré interpôs recurso de apelação, no ID 78815958.

Sustentou, inicialmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Defendeu a ausência de cobertura contratual ou legal para internação em clínica de emagrecimento ou SPA, sendo esse procedimento expressamente excluído pela Lei nº 9.656/98 (artigo 10, incisos II e IV) e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que limita as obrigações das operadoras aos procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória.

Alegou que a clínica indicada possui natureza estética e hoteleira, não se caracterizando como estabelecimento de saúde hospitalar.

Afirmou que o tratamento não pode ser por prazo indeterminado e as despesas devem ser limitadas ao valor da diária de hospital geral credenciado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, pelo fato de ser clínica particular, não conveniada.

Ressaltou que oferece tratamento adequado à doença por meio da rede credenciada e do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF), não havendo justificativa para a imposição de custeio de tratamento não contratado, vez que possui profissionais qualificados e capacitados para o auxílio na redução de peso.

Impugnou a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, afirmando que a negativa decorreu do exercício regular de direito, respaldado em cláusulas contratuais e atos normativos, sem configurar ilícito passível de compensação pecuniária.

Sustentou a desproporcionalidade do valor dado à causa, considerando que a pretensão da Autora corresponde ao cumprimento de obrigação de fazer, de forma que o valor deve ser corrigido para o equivalente a uma anuidade do plano de saúde e que os horários de sucumbência devem ser fixados com base no parágrafo 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pediu o provimento do recurso.

A Autora apresentou contrarrazões no ID 78815970.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,   de junho de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte o alegado direito da Autora de ser internada em clínica especializada para o tratamento de obesidade mórbida, às custas da Ré.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável à hipótese, por ser plano de saúde administrado por entidade de autogestão, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, enunciado nº 608, in litteris:

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Apesar de inaplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde na referida modalidade, o princípio do pacta sunt servanda não os atinge de forma absoluta, por serem de adesão, e incidem os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

“O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).”

É o que estabelecem, também, os artigos 422 e 423 do Código Civil, verbis:

“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

No caso em análise, a Recorrida padece de obesidade mórbida e existem provas da necessidade do tratamento médico indicado, com o internamento em Clínica Especializada e acompanhamento com equipe multiprofissional para perda de peso, como se infere dos relatórios médicos juntados à inicial, que relatam, ademais, as comorbidades agravadas pelo excesso de peso.

A saúde é conditio sine qua non ao bem jurídico vida, razão pela qual as restrições impostas ao tratamento médico direcionado como o mais adequado e eficiente devem ser reputadas como instrumentos ilegais de frustração do objeto e da natureza do contrato de plano de saúde celebrado, cuja finalidade exclusiva é a preservação do bem referido.

Destaque-se, outrossim, que o contrato de assistência à saúde tem duração continuada, sendo habitual e razoável que, com o surgimento de doenças graves, ameaçadoras da vida, surja também a necessidade de utilização de técnicas mais eficazes e indispensáveis ao tratamento.

Se o tratamento de doença específica tem cobertura contratual, inaceitável é a recusa de custeio dessas técnicas, sob pena de esvaziamento da razão de ser do contrato: o uso de mecanismo satisfatório voltado à cura da enfermidade.

Neste sentido se posiciona a direção intelectiva consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, bem resumida nos seguintes precedentes:

“[...] 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. […]”

(AgInt no REsp n. 1.986.692/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.)

“[...] 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. […]”

(AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

A obesidade é notoriamente uma doença crônica, inflamatória e grave. As alterações metabólicas provocadas pelo excesso mórbido de peso podem levar ao desenvolvimento de múltiplas comorbidades cardiovasculares, neoplásicas e demenciais, com risco acentuado de morte.

Consta da lista da Associação Médica Brasileira, o que a inclui, obrigatoriamente, no rol de cobertura dos planos de saúde, sendo indiscutível, portanto, a obrigação da Apelante autorizar ou cobrir o tratamento indicado como o mais eficaz para o alcance da cura respectiva.

Como já afirmado em linhas anteriores, há recomendação médica de internamento em clínica especializada, com tratamento multidisciplinar.

A base desse tratamento, frise-se, deve ter atenção multiprofissional, vez que os objetivos de perda de peso, melhora dos parâmetros clínicos e alteração dos hábitos com alimentação inadequada apenas serão alcançados se os profissionais especializados (endocrinologista, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, educador físico) atuarem simultânea e conjuntamente, em um lapso contínuo de internação.

A falta de internamento continuado em unidade clínica obrigaria o enfermo a se submeter a tratamento multidisciplinar isolado, com atuações profissionais espaçadas no tempo, em razão da sistemática notoriamente morosa e não imediata de agendamento das consultas, o que impediria a eficácia do tratamento e inviabilizaria o objetivo médico proposto.

E a Apelante não evidenciou a disponibilidade, em sua rede de prestadores credenciados, de Clínica ou congênere com estrutura multidisciplinar combinada para internação.

Advirta-se, ademais, que a Clínica da Obesidade Ltda., indicada na exordial, tem natureza de estabelecimento de saúde, vez que cadastrada como tal no Cadastro de Estabelecimentos de Saúde, conforme informações contidas no seu website (hospitaldaobesidade.com.br).

Verifica-se que a clínica é cadastrada no Conselho Regional de Medicina e conta com equipe formada por diversos profissionais da área de saúde, além de ser referência no tratamento da obesidade.

Sendo assim, a recusa em autorizar o internamento na Clínica Especializada no tratamento de obesidade, requisitado para a cura do sobrepeso mórbido da Apelada, conflita com a essência finalística do contrato de plano de saúde em exame.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual têm linha intelectiva que ratifica a obrigação declarada na sentença. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

[...]

12. Recurso especial parcialmente provido.

(STJ, REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR - CLÁUSULA IMPEDITIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA CONVENIADA, NÃO TENDO A SEGURADORA APRESENTADO CREDENCIADA APROVANDO O ENVIO DA APELADA PARA “CLÍNICA DA OBESIDADE” - APELO IMPROVIDO.

1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico, ainda que se cuide de plano de autogestão que, no caso em tela, não apresentou clínica credenciada conforme determinado pelo Juízo Primevo tendo preferido a internação na “Clínica da Obesidade LTDA”.

2. O segurado adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica.

3. Internação em clínica reconhecida pelo CREMEB e CFM decorrente de indicação médica devidamente fundamentada por laudos médicos e outras provas nos autos.

4. Apelação a que se nega provimento, com majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da causa, conforme constante da sentença, com base no art. 85, § 11º, do CPC.

(TJ-BA - APL: 05685680320178050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/09/2021)

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DA OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO TEM O CONDÃO DE AFASTAR A RESPONSABILIZAÇÃO DA ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

O STJ firmou entendimento de que o CDC não é aplicável às entidades de autogestão de plano de saúde. Entretanto, a inaplicabilidade do CDC não tem o condão de afastar a responsabilização da entidade de autogestão no caso ora ventilado.

Sendo a saúde objeto dos contratos de plano de saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da Republica à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato, bem como observar a função social do contrato.

Da análise dos autos constata-se que o direito do autor mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos, bem como exames acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar.

No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual.

Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação do autor.

Apelação conhecida e improvida. Sentença mantida.

(TJ-BA - APL: 05713992420178050001 9ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/06/2023)

Impositiva, portanto, é a confirmação da obrigatoriedade da Apelante arcar com o internamento da Apelada na Clínica da Obesidade.

E como não há clínica credenciada capaz de fornecer o tratamento recomendado, na forma de internação, não há que se falar em limitação do custeio aos valores da tabela do contrato, como se depreende da interpretação do seguinte julgado:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE PAGAR. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRATAMENTO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

(...)

5. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.

6. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023)

Todavia, entendo pertinente, no presente feito, limitar a obrigação da operadora de saúde ao período de internação contínuo já efetivamente ocorrido até a prolação da sentença.

Conforme se extrai do relatório médico constante no ID 78815954, a parte Recorrida permaneceu internada por 574 (quinhentos e setenta e quatro) dias, ao término dos quais recebeu alta hospitalar, após alcançar índice de massa corporal (IMC) de 33,80 kg/m², além de apresentar melhora significativa das comorbidades anteriormente diagnosticadas.

Após a alta, foi encaminhada para acompanhamento ambulatorial, sob os cuidados de equipe multiprofissional, com indicação de internações periódicas mensais, pelo período de 4 (quatro) dias, destinadas à manutenção e reforço do tratamento realizado.

Diante desse contexto, considerando que a Apelada não mais se encontra em quadro clínico de gravidade, porém existe a necessidade de manutenção do tratamento, reconheço a obrigação da operadora quanto às referidas internações mensais, com a finalidade de prevenir eventual recidiva do quadro patológico. Contudo, tal cobertura fica limitada ao período de 12 (doze) meses e condicionada à apresentação de relatório médico detalhado, atualizado, subscrito por profissional habilitado, sem vínculo com o Hospital da Obesidade.

DO DANO MORAL

No que tange o pleito indenizatório por dano moral, entendo não estarem presentes elementos fático-jurídicos aptos a ensejar a sua configuração.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o inadimplemento contratual, por si só, não é suficiente para gerar obrigação de indenizar por dano moral, salvo quando evidenciadas circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero aborrecimento, o que não se verifica na hipótese em análise.

Embora compreensível a frustração decorrente da negativa de cobertura, não ficou demonstrado que a parte segurada tenha sido privada de acesso ao tratamento médico disponibilizado pela operadora de saúde, ainda que em regime ambulatorial.

Ademais, observa-se que os relatórios médicos acostados à inicial, que recomendam o internamento, são posteriores à negativa do plano de saúde, ocorrida em 3 de junho de 2019, sendo aqueles datados do período entre o final de junho e agosto do mesmo ano. Ressalta-se, ainda, que a presente demanda foi ajuizada apenas em 26 de março de 2020, o que corrobora a inexistência de situação de gravidade extrema à época da recusa.

Dessa análise, extrai-se que, no momento da negativa administrativa, não havia respaldo técnico formal que justificasse, de imediato, a necessidade do tratamento pretendido, circunstância que afasta a configuração do dano moral indenizável no caso sub judice.

Destarte, não há demonstração de abalo psíquico anormal, humilhação pública, exposição indevida ou tratamento desumano, para justificar a manutenção da condenação pecuniária.

DO VALOR DADO À CAUSA E HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA

A Recorrida deu à causa o valor de R$ 380.755,71 (trezentos e oitenta mil setecentos e cinquenta e cinco reais e setenta e um centavos), correspondente ao orçamento da internação pelo período de 180 (cento e oitenta) dias, que foi o período inicialmente solicitado para o tratamento.

Não visualizo irrazoabilidade na indicação do valor, considerando que a pretensão inicial, quando do ajuizamento da ação, era o internamento pelo informado, com a possibilidade de prorrogação, e não se está discutindo valores cobrados a título de mensalidade, para justificar a alteração para o referente a doses meses dos valores pagos pela beneficiária do plano.

Há, portanto, pertinência na valoração da causa.

Em relação aos honorários de sucumbência, a sentença arbitrou em 10% sobre o valor da condenação.

Considerando a exclusão da indenização pelo dano moral, a base de cálculo a ser utilizada é o valor da causa, observando-se, consequentemente, a ordem de preferência estabelecida no parágrafo 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Isto porque, afastada a condenação pecuniária e inexistindo proveito econômico obtido, resta o valor dado à causa para a base de cálculo da verba advocatícia.

CONCLUSÃO

Por todo o exposto, reformo parcialmente a sentença, para limitar o período do internamento ao já efetivado até o julgamento da ação na origem, possibilitando as internações mensais para manutenção do tratamento, por 12 (doze) meses e desde que apresentado relatório médico atualizado e assinado por profissional sem vínculo com a clínica da obesidade, além de excluir a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por dano moral, devendo o percentual dos honorários de sucumbência incidir sobre o valor dado à causa.

Nestes termos, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA