PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL (KISQALI - RIBOCICLIBE). NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REGISTRO NA ANVISA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INADIMPLEMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONVERSÃO EM PERDAS E DANOS. REEMBOLSO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI Nº 14.905/2024. DESPROVIMENTO DO APELO.

Acórdão

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 8188686-79.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, como Apelado, OLGA MARTINS COSTA FELICISSIMO.

ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença de mérito proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo nº 8188686-79.2024.8.05.0001, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por OLGA MARTINS COSTA FELICISSIMO.

A sentença recorrida condenou a seguradora a fornecer o medicamento Kisqali (Ribociclibe) e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além de converter a obrigação de fazer inadimplida em perdas e danos, determinando o reembolso do custo do fármaco já arcado pela autora, com incidência de juros de mora e correção monetária, e custas e honorários advocatícios em 12% sobre o valor da condenação.

A apelante argumenta, em suas razões recursais, que o contrato de seguro-saúde foi celebrado antes da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, o que, em sua visão, tornaria as disposições da referida lei inaplicáveis ao caso, devendo prevalecer as cláusulas contratuais livremente ajustadas. Invoca precedentes do Supremo Tribunal Federal (ADI 1931/DF e RE nº 948.634/RS – Tema 123) para sustentar a irretroatividade da lei nova a contratos antigos e a não ampliação das coberturas pelo Rol da ANS.

Sustenta a licitude da recusa de cobertura do medicamento de uso domiciliar, alegando que o fornecimento de tais medicamentos não é obrigatório pela Lei nº 9.656/98, salvo exceções, e que o contrato expressamente exclui despesas com medicamentos importados não nacionalizados e de caráter experimental, citando a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e pareceres técnicos.

Em relação ao reembolso, defende que a operadora não tem responsabilidade por valores negociados entre o paciente e clínicas não referenciadas e que o reembolso deve observar os limites contratuais, não sendo integral. [cite: 97998917, page 21, 22] Alega ainda que o reembolso pressupõe o efetivo desembolso prévio pelo beneficiário, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência do STJ, combatendo a prática do "reembolso sem desembolso”.

Contesta a condenação por danos morais, argumentando que a recusa não configurou ato ilícito capaz de gerar abalo moral e que o valor arbitrado de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) seria exorbitante, gerando enriquecimento sem causa. [cite: 97998917, page 30, 31, 32] Por fim, requer a reforma da sentença para afastar a condenação imposta, reconhecendo a improcedência dos pedidos autorais.

Houve o recolhimento do preparo recursal, conforme comprovante de pagamento ID 97998969, no valor de R$ 4.228,34.

A apelada apresentou contrarrazões (ID 97998973), requerendo o desprovimento do apelo e a confirmação integral da sentença, argumentando a pertinência da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a expressa cobertura contratual para tratamento quimioterápico, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a abusividade da negativa da operadora. [cite: 97998973, page 3, 4] A apelada também reitera o pedido de condenação da apelante por litigância de má-fé e a majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

Elaborado o relatório, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937 do CPC e inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste TJ.

Salvador, data registrada em sistema.

 Desa. Gardênia Pereira Duarte 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na análise da obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Kisqali (Ribociclibe) por parte da operadora de plano de saúde, à luz das condições contratuais, da legislação aplicável e dos princípios consumeristas, bem como na adequação da condenação por danos morais.

Inicialmente, cumpre reiterar o entendimento de que os contratos de plano de saúde, mesmo que anteriores à Lei nº 9.656/98, estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), dada a natureza de trato sucessivo e a relação de consumo estabelecida entre as partes. A despeito do Tema 123 do STF (RE nº 948.634/RS) firmar que as disposições da Lei nº 9.656/98 somente incidem sobre contratos celebrados a partir de sua vigência ou adaptados, o mesmo Excelso Pretório e o Superior Tribunal de Justiça têm entendimento consolidado de que a legislação consumerista e os princípios da probidade e boa-fé, previstos no Código Civil, são plenamente aplicáveis aos contratos antigos e não adaptados, afastando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé.

No caso em análise, o contrato da apelada foi firmado em 20/07/1994, sendo pré-Lei, e as Condições Gerais da Apólice 8061061-8, estabelecem como objeto do seguro a cobertura de despesas médico-hospitalares e serviços auxiliares de diagnose e terapia, com livre escolha, em caso de doença. O item 5.1 das exclusões contratuais lista expressamente procedimentos que não estão cobertos, incluindo "tratamento de doenças ou lesões existentes antes do Início da adesão ao Seguro e/ou suas consequências" (item 24) e "doenças congênitas e/ou suas consequências" (item 27), mas não exclui explicitamente o fornecimento de medicamentos antineoplásicos de uso oral para tratamento domiciliar. [cite: 97998880, page 4] Pelo contrário, a Cláusula 15.2.11 e 15.2.12 das Condições Gerais da apólice assegura cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, inclusive medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, e medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, desde que estejam de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS.

A recusa da operadora em fornecer o medicamento Kisqali (Ribociclibe), essencial para o tratamento de neoplasia maligna da mama em estágio avançado da apelada, sob a alegação de que não há cobertura contratual para medicamento de uso domiciliar e que o contrato é pré-Lei 9.656/98 e não adaptado, mostra-se abusiva e contrária à função social do contrato e ao princípio da boa-fé objetiva.

O relatório médico e o estudo científico confirmam a imprescindibilidade do Kisqali em associação com Fulvestrant para o tratamento da patologia da apelada, evidenciando ganho significativo de sobrevida livre de progressão. O medicamento Kisqali (Ribociclibe) possui registro na ANVISA sob nº 1006811570015 desde julho de 2018 e foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A Lei nº 14.454/2022, mencionada na decisão de primeira instância, reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura em caso de comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão internacional. Portanto, a negativa da operadora frustra a finalidade do contrato, que é a de garantir a saúde e a vida da segurada.

A condenação por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) também se mostra adequada. A recusa indevida da cobertura de tratamento por plano de saúde, especialmente em situações de doenças graves como o câncer, causa angústia e sofrimento que transcendem o mero dissabor, caracterizando dano moral in re ipsa.

A situação da apelada, pessoa idosa e com histórico de doença oncológica, que já havia enfrentado recusa similar em tratamento anterior (processo nº 0547904-19.2015.8.05.0001, mencionado em ID 97998686, página 4 e ID 97998973, página 13), agrava a reprovabilidade da conduta da seguradora, justificando o caráter punitivo-pedagógico da indenização.

O valor fixado pelo juízo de primeira instância está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com a jurisprudência pátria em casos análogos.

Quanto à alegação de inexigibilidade de sanções por falta de intimação pessoal, o agravo de instrumento interposto pela apelante (processo nº 8000955-06.2025.8.05.0000) já foi julgado, e a decisão liminar que majorou a multa e autorizou a aquisição direta do medicamento pela autora foi proferida após a comprovação de que a ré foi devidamente citada e intimada eletronicamente em 11/12/2024.

A ausência de intimação pessoal para a cobrança da multa pelo descumprimento de obrigação de fazer foi afastada pelo Tribunal no julgamento do Agravo de Instrumento, que reformou a decisão apenas para reduzir o valor das astreintes. Assim, não há que se falar em inexigibilidade da multa por esse fundamento.

No que tange à aplicação dos consectários legais à luz da Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, a nova legislação apenas pacificou o entendimento de que a taxa SELIC engloba juros moratórios e correção monetária.

Ante o exposto, verifica-se que a sentença de primeiro grau se encontra em perfeita consonância com a legislação aplicável e com o entendimento jurisprudencial dominante, devendo ser integralmente mantida.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

 Desa. Gardênia Pereira Duarte 

Relatora