PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8140722-90.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: GIOVANA SANTOS LIMA |
| Advogado(s): LUIZA MACEDO DE ANDRADE |
| APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.
A sentença merece reforma.
Cinge-se a controvérsia em verificar se restou caracterizada falha na prestação do serviço pelas operadoras de plano de saúde, consistente em negativa, ainda que tácita, de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à autora, ora apelante.
No caso concreto, a prova documental comprovou o quadro clínico da apelante, portadora de deformidades dentofaciais relevantes, com comprometimento funcional mastigatório, respiratório e fonatório, além de dor persistente, sendo expressamente indicada a realização de cirurgia ortognática por profissional habilitado, com detalhamento técnico do procedimento e dos materiais necessários.
Há, ainda, orçamento detalhado do tratamento, no valor aproximado de R$ 59.500,00, compatível com a complexidade do procedimento indicado.
No tocante à solicitação administrativa, verifica-se que, em 18/06/2024, foi formalmente encaminhado pedido de autorização do procedimento cirúrgico à operadora através de e-mail, com envio de toda a documentação médica pertinente (id 97084894), no qual se requereu expressamente a abertura de processo para cirurgia ortognática, com solicitação de confirmação de recebimento, o que afasta a alegação das recorridas, quando da apresentação da contestação, de que a solicitação foi encaminhada para o Hospital, o que não é verdade.
Além disso, consta nos autos guia de solicitação médica junto à Promédica, contendo os dados da paciente, indicação clínica detalhada, CID compatível com a patologia apresentada e recomendação de intervenção cirúrgica sob anestesia geral, com finalidade de restabelecimento das funções vitais comprometidas (id 97084896).
Por outro lado, não se verifica, nos documentos acostados pelas apelada quando da apresentação da contestação (id 97084912 / 97084914), resposta formal da operadora ao pleito administrativo, tampouco demonstração de efetiva autorização ou negativa expressa, limitando-se à alegar que a recorrente não observou o fluxo interno de solicitação e que optou por profissional não credenciado.
Tal argumento não se sustenta. Isso porque, uma vez demonstrada a formulação do pedido administrativo, acompanhado de laudos e exames, incumbia às operadoras procederem à análise e emitir resposta clara e tempestiva, em tempo razoável, o que não ocorreu.
A ausência de manifestação por período prolongado configura negativa tácita de cobertura, sobretudo em se tratando de procedimento de natureza funcional e com indicação médica fundamentada.
Nessa direção é o entendimento desta do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara julgadora:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da demora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento quimioterápico de urgência para paciente acometida de adenocarcinoma. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 3 . Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2141301 SP 2024/0158075-3, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/09/2024) (grifei)
"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PRESCRITO PARA MENOR DE IDADE COM MICROCEFALIA E ENRIJECIMENTO MUSCULAR. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO VIA APLICATIVO. INEXISTÊNCIA DE RESPOSTA POR ESCRITO AO PEDIDO. MÁ PRESTAÇÃO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico com toxina botulínica prescrito a menor beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa de prestação de serviço médico por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos ensejadores do dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A existência de solicitação do tratamento via aplicativo e gravações telefônicas da genitora do beneficiário à operadora de saúde foram comprovados por documentos e gravações constantes nos autos, revelando ciência da ré quanto ao pleito. 3.2. A operadora não apresentou resposta por escrito ao pedido de cobertura, tampouco autorizou o tratamento antes da tutela de urgência, o que caracteriza omissão injustificável e, portanto, negativa tácita de prestação de serviço. 3.3. A negativa indevida de cobertura médica, especialmente em se tratando de menor com estado de saúde delicado e de tratamento com indicação médica expressa, viola direitos da personalidade e configura dano moral indenizável. 3.4. O valor arbitrado a título de danos morais não foi impugnado pela recorrente, razão pela qual não cabe sua reavaliação em sede recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: i) Comprovação de negativa de cobertura do tratamento de forma tácita pelo plano de saúde. ii) A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado configura conduta abusiva, ensejando indenização por danos morais. iii) A violação aos direitos da personalidade decorrente da negativa de cobertura por plano de saúde extrapola o mero aborrecimento e deve ser reparada pecuniariamente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível nº 8041268-45.2021.8.05.0001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, j. 09.07.2024. TJ-BA, Apelação Cível nº 0000259-25.2009.8.05.0079, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, j. 23.07.2024."
(Apelação/Reexame Necessário 8019321-32.2021.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Josevando Souza Andrade, Primeira Câmara Cível, Publicado em 30/07/2025) (grifei)
"Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. MÉTODO THERASUIT. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e determinou o custeio, pela Demandada, de tratamento multidisciplinar em clínica especializada, bem como fixou indenização por dano moral em R$6.000,00 (seis mil reais). A Acionante pugna pela majoração do valor indenizatório. A Suplicada sustenta ausência de pretensão resistida, inépcia da petição inicial, falta de interesse processual e inexigibilidade de custeio por se tratar de procedimentos não incluídos no rol da ANS. No mérito, busca a improcedência do pedido autoral. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo o método Therasuit, à criança com paralisia cerebral; e estabelecer se o valor fixado a título de indenizações deve ser majorado, em razão da recusa indevida da operadora de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de resposta administrativa ao pedido de tratamento configura pretensão resistida, afastando a preliminar suscitada. 4. A petição inicial atende aos requisitos do art. 319 do CPC, apresentando causa de pedir, pedidos certos e determinados, bem como conclusão lógica, não se verificando inépcia. 5. O ajuizamento da lide decorre de recusa tácita da operadora em autorizar o tratamento requerido, estando presente o interesse processual. 6. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula 469, do STJ. 7. A negativa de cobertura, com base no rol da ANS, é abusiva quando há expressa indicação médica e necessidade comprovada do tratamento, segundo precedentes do STJ e do TJ/BA. 8. O método Therasuit é reconhecido por autoridades médicas como técnica fisioterapêutica avançada, voltada à reabilitação neuromotora em casos de paralisia cerebral. 9. O plano de saúde não pode substituir o Médico, na definição do tratamento mais adequado, sendo nulas as cláusulas contratuais que limitam procedimentos essenciais à saúde do beneficiário. 10. A recusa injustificada ao tratamento essencial configura violação a direitos da personalidade, sendo causa suficiente para a caracterização do dano moral in re ipsa. 11. O sofrimento causado pela negativa impactou diretamente a saúde da criança, que necessita de tratamento contínuo, intensivo e especializado, conforme demonstrado por relatórios médicos. 12. O valor inicialmente fixado, a título de dano moral, mostra-se insuficiente diante da gravidade dos fatos, sendo adequada a majoração para R$15.000,00 (quinze mil reais), observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 13. A verba honorária deve ser ajustada para 15% sobre o valor da condenação, consoante o art. 85, §2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO 14. (...)
(Apelação/Reexame Necessário 8061470-38.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Primeira Câmara Cível, Publicado em 28/05/2025) (Grifei)
Ademais, a indicação de profissionais credenciados não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente quando não há comprovação de que a operadora tenha efetivamente disponibilizado alternativa apta e em tempo oportuno para o tratamento da paciente. Como dito, restou demonstrado nos autos que não houve resposta formal da operadora ao pleito administrativo, tampouco demonstração de efetiva autorização ou negativa expressa.
Ressalte-se que o procedimento indicado não possui caráter meramente estético, mas sim reparador e funcional, voltado à correção de anomalias que afetam diretamente a saúde e qualidade de vida da paciente, o que afasta eventual limitação contratual.
Nesse contexto, evidencia-se a falha na prestação do serviço, impondo-se o reconhecimento do dever de custeio do procedimento.
Quanto aos danos morais, entendo que também restam configurados. A situação vivenciada pela apelante extrapola o mero dissabor cotidiano, na medida em que envolveu a frustração do acesso a atendimento médico essencial para o restabelecimento de sua saúde e bem-estar.
Em hipóteses como a dos autos, o dano moral decorre do próprio fato, prescindindo de prova específica, porquanto evidenciado o prejuízo extrapatrimonial suportado pela consumidora. Vejamos:
"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PRESCRITO PARA MENOR DE IDADE COM MICROCEFALIA E ENRIJECIMENTO MUSCULAR. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO VIA APLICATIVO. INEXISTÊNCIA DE RESPOSTA POR ESCRITO AO PEDIDO. MÁ PRESTAÇÃO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico com toxina botulínica prescrito a menor beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa de prestação de serviço médico por parte da operadora de plano de saúde; e (ii) determinar se estão presentes os requisitos ensejadores do dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A existência de solicitação do tratamento via aplicativo e gravações telefônicas da genitora do beneficiário à operadora de saúde foram comprovados por documentos e gravações constantes nos autos, revelando ciência da ré quanto ao pleito. 3.2. A operadora não apresentou resposta por escrito ao pedido de cobertura, tampouco autorizou o tratamento antes da tutela de urgência, o que caracteriza omissão injustificável e, portanto, negativa tácita de prestação de serviço. 3.3. A negativa indevida de cobertura médica, especialmente em se tratando de menor com estado de saúde delicado e de tratamento com indicação médica expressa, viola direitos da personalidade e configura dano moral indenizável. 3.4. O valor arbitrado a título de danos morais não foi impugnado pela recorrente, razão pela qual não cabe sua reavaliação em sede recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: i) Comprovação de negativa de cobertura do tratamento de forma tácita pelo plano de saúde. ii) A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado configura conduta abusiva, ensejando indenização por danos morais. iii) A violação aos direitos da personalidade decorrente da negativa de cobertura por plano de saúde extrapola o mero aborrecimento e deve ser reparada pecuniariamente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível nº 8041268-45.2021.8.05.0001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, j. 09.07.2024. TJ-BA, Apelação Cível nº 0000259-25.2009.8.05.0079, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, j. 23.07.2024."
(Apelação/Reexame Necessário 8019321-32.2021.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Josevando Souza Andrade, Primeira Câmara Cível, Publicado em 30/07/2025) (grifei)
Sobre a quantificação da indenização, é cediço que a lei não estabelece critérios objetivos, devendo se ater o julgador, quando do arbitramento, à situação concreta, ensejadora do dano moral, em consideração à gravidade da lesão e a duração dos seus efeitos, além da repercussão da conduta na esfera subjetiva e social. Nesta direção:
“A efetividade da reparação do consumidor, assim, estará vinculada, no direito brasileiro à integral reparação do dano, não se admitindo a aplicação, no microssistema do direito do consumidor, das regras de mitigação da responsabilidade ou de fixação do quantum indenizatório que desconsiderem esta diretriz fundamental do sistema, orientada pelo princípio da dignidade da pessoa humana e pelo direito fundamental à reparação de danos consagrados na Constituição da República”. MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 8ª ed. Revista dos Tribunais: São Paulo, 2019, p. 302.
No caso dos autos, fixo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em vista que o defeito apurado na prestação do serviço se protraiu no tempo, sem atuação imediata do fornecedor para mitigar o dano experimentado, considerando-se ainda o potencial econômico do ofensor e a natureza educativa e repressiva da indenização fixada, sendo este valor usualmente adotados por esta Câmara julgadora em demandas análogas. Vejamos:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SEGURADO DIAGNOSTICADO COM CATARATA CONGÊNITA BILATERAL. RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. INJUSTIFICADA DEMORA NA EMISSÃO DE AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. VIDA E SAÚDE. DIREITOS INDISPONÍVEIS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. MONTANTE INDENIZATÓRIO. R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES STJ E TJBA. PRELIMINAR REJEITADA . APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se o mérito da controvérsia em aferir se o Recorrido faz jus à indenização por danos morais supostamente decorrente da mora em autorizar a realização da cirurgia pleiteada . 2. A preliminar de ausência de interesse de agir arguida pela Apelante, sob o argumento de ausência de negativa indireta do plano de saúde para custear o procedimento cirúrgico, confunde-se com o próprio mérito do presente recurso. Preliminar rejeitada. 3 . Da análise dos fólios, afere-se que, ao contrário do que aduz a Apelante, de fato houve mora na autorização do tratamento solicitado pelo Apelado, mesmo em se tratando de procedimento urgente. 4. Embora a solicitação tenha sido realizada em 11/03/2019, a própria Acionada confessa que apenas em 05/04/2019 foi autorizada administrativamente o custeio da cirurgia, a qual somente foi agendada para 11/04/2019, ou seja, um mês depois da solicitação, mora suficiente para configurar a negativa indireta da Empresa Acionada. 5. A injustificada demora na emissão de autorização pelo Plano de Saúde Acionado para realização do necessário e urgente procedimento cirúrgico do segurado gera, per si, dano moral, o qual dispensa prova e é presumível na espécie, haja vista o risco de agravamento do seu estado clínico, ante a desídia da operadora em atender prontamente ao pedido formulado, sobretudo quando não demonstrou qualquer fato que justificasse tamanha demora. Precedente STJ. 6. A jurisprudência vem adotando o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) como montante indenizatório suficiente para atender tanto ao binômio proporcionalidade-razoabilidade, quanto às finalidades pedagógica e punitiva da condenação. Precedentes TJBA. PRELIMINAR REJEITADA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0517124-57.2019 .8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada I. C . P. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia em REJEITAR A PRELIMINAR, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO nos termos do voto do relator. Salvador.
(TJ-BA - Apelação: 05171245720198050001, Relator.: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Data de Julgamento: 10/08/2022, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/09/2022) (Grifei)
Outrossim, quanto aos honorários sucumbenciais, consigno que é entendimento do STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada, em fase de liquidação de sentença, sendo que tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA A TRATAMENTO MÉDICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO. ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art. 85, § 2º, do CPC/2015, nos seguintes termos: 1º) com base no valor da condenação; 2º) não havendo condenação ou não sendo possível valer-se da condenação, por exemplo, porque irrisória, com base no proveito econômico obtido pelo vencedor; ou 3º) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa ( REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019). 2. "De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021). 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 1967226 SP 2021/0324282-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/04/2022)
É o caso dos autos, portanto, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, que correspondente ao tratamento custeado pela operadora de plano de saúde mais a indenização por danos morais.
Posto isso, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, julgando procedentes os pedidos autorais, para condenar as apeladas a custearem integralmente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (cirurgia ortognática) indicado à autora, abrangendo todos os materiais, honorários médicos e despesas correlatas, conforme prescrição médica constante dos autos, bem como condená-las ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC, a partir da data desta decisão (Súmula 362 do STJ), e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação.
Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º do CPC.
Sala de Sessões, de de 2026.
Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator