PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 E DOS PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NA ADI Nº 7.265. CONSULTA AO NATJUS. AUSÊNCIA QUE NÃO IMPEDE, EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, A CONCESSÃO DA MEDIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. INEXISTÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE ALTERNATIVA DIAGNÓSTICA EQUIVALENTE. RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO ONCOLÓGICO. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse exame PET-Scan oncológico (PET-CT), prescrito à paciente acometida de doença oncológica, sob pena de multa diária. A agravante sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS e invoca os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265.

II. Questão em discussão

 2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se a recusa de cobertura do exame PET-CT encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da ANS e nos critérios fixados pelo STF na ADI nº 7.265; (ii) se a ausência de consulta prévia ao NATJUS impede a concessão da tutela de urgência; e (iii) se estão presentes os requisitos autorizadores da manutenção da medida liminar deferida.

III. Razões de decidir

 3. O STF, ao julgar a ADI nº 7.265, reconheceu a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, estabelecendo critérios cumulativos para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS ou não abrangidos pelas respectivas diretrizes de utilização, dentre os quais prescrição médica idônea, inexistência de alternativa terapêutica adequada, respaldo científico e registro sanitário na Anvisa.

4. A ausência de consulta prévia ao NATJUS, embora recomendável, não conduz automaticamente à revogação da tutela de urgência em hipóteses de risco concreto à saúde, sendo admissível a apreciação imediata da medida em contexto de urgência clínica, com posterior complementação técnica.

5. A prescrição médica foi emitida por profissional habilitado, vinculada ao próprio plano de saúde, não havendo demonstração de vedação expressa da ANS quanto à utilização do exame na hipótese clínica apresentada.

6. A operadora não demonstrou, em juízo de cognição sumária, a existência de alternativa diagnóstica equivalente apta a substituir o exame indicado, limitando-se a alegações genéricas acerca da suficiência de exames convencionais.

7. O exame PET-CT possui utilização amplamente reconhecida na prática oncológica contemporânea para estadiamento, monitoramento terapêutico e avaliação evolutiva de neoplasias malignas, revelando plausibilidade na indicação médica apresentada.

8. A relação jurídica estabelecida entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo potencialmente abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao acompanhamento de enfermidade grave sem demonstração concreta de inadequação técnica.

9. O perigo de dano mostra-se mais intenso em desfavor da paciente, diante do risco de agravamento do quadro oncológico e comprometimento do acompanhamento terapêutico, ao passo que o prejuízo alegado pela operadora possui natureza patrimonial e reversível.

IV. Dispositivo e tese

 10. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. A ausência de consulta prévia ao NATJUS não impede a concessão de tutela de urgência em hipóteses de risco concreto à saúde, admitindo-se posterior complementação técnica. 2. É abusiva, em análise perfunctória, a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para acompanhamento de tratamento oncológico quando inexistente demonstração concreta de alternativa diagnóstica equivalente prevista no rol da ANS. 3. Em demandas envolvendo tratamento oncológico, prevalecem, em sede de tutela de urgência, os direitos fundamentais à saúde e à vida diante do risco de agravamento do quadro clínico".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, arts. 931 e 937; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026084-76.2026.8.05.0000, sendo Agravante Hapvida Assistência Médica Ltda. e Agravada Evely de Sena Silva, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Hapvida Assistência Médica Ltda. interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, inconformada com a decisão da MM. Juíza de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Evely de Sena Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do exame PET-Scan oncológico (PET-CT), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais).

A Agravante sustenta, em síntese, a legalidade da sua recusa de cobertura, argumentando que a indicação do exame para o quadro clínico da Agravada não atende aos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), contidas na Resolução Normativa nº 465/2021.

Afirma que, para o diagnóstico de adenocarcinoma colorretal, a cobertura obrigatória do PET-Scan se restringe a hipóteses específicas, como a investigação de recidiva potencialmente ressecável ou em cenários de achados inconclusivos, situações que, segundo alega, não correspondem à da paciente, que possui um quadro de metástases já conhecidas.

A Agravante invoca a recente decisão do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, que, ao interpretar a Lei nº 14.454/2022, fixou requisitos cumulativos para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS ou em suas diretrizes. Nesse sentido, defende que não estariam preenchidos todos os critérios, notadamente a inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol, e que a decisão de primeiro grau, ao desconsiderar tais parâmetros, violaria precedente vinculante.

Aponta, ainda, o perigo de irreversibilidade da medida, aduzindo que o custeio do exame representaria um prejuízo financeiro de difícil reparação, caso a decisão seja revertida ao final, especialmente por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita.

Requer, por tais razões, a concessão de efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para cassar em definitivo a ordem liminar.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, por meio da decisão de id 103703761.

A parte agravada apresentou contrarrazões (id 105208709), pugnando pelo não provimento do recurso.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observado o cabimento de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I a IX).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A admissibilidade do recurso foi aferida quando de seu recebimento, estando superada a questão.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do exame PET-Scan oncológico prescrito à Agravada, sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso clínico nas Diretrizes de Utilização da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022 e dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

O adequado enfrentamento da controvérsia exige a compreensão do alcance da decisão proferida pelo STF no referido julgamento. Naquela oportunidade, a Suprema Corte declarou constitucionais os dispositivos introduzidos pela Lei nº 14.454/2022 na Lei dos Planos de Saúde, assentando que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS — ou não abrangidos pelas respectivas diretrizes de utilização na hipótese concreta — possui natureza excepcional e depende do preenchimento cumulativo de determinados requisitos: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de processo de atualização em curso; ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível; e existência de registro sanitário na Anvisa.

A Corte também estabeleceu que as decisões judiciais sobre o tema devem ser precedidas de consulta ao NATJUS, vedando que se fundem exclusivamente na prescrição ou no laudo médico da parte autora.

No caso concreto, embora a decisão agravada tenha sido proferida sem prévia consulta ao NATJUS, tal circunstância, por si só, não conduz à imediata revogação da tutela de urgência concedida.

Isso porque a própria orientação interpretativa extraída da ADI nº 7.265 deve ser compatibilizada com a disciplina das tutelas de urgência, especialmente em hipóteses envolvendo risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente. Em situações dessa natureza, a urgência clínica autoriza a apreciação imediata do pedido, sem prejuízo de posterior complementação técnica por meio de consulta ao NATJUS, inclusive para subsidiar eventual reavaliação da medida no curso do processo.

A propósito, a cartilha elaborada pela Revista Justiça & Cidadania e pelo Fonajus, juntada aos autos pela própria Agravante (id 103627559), esclarece que, nos pedidos de tutela de urgência, a consulta ao NATJUS deve anteceder, preferencialmente, a apreciação judicial, sem que disso decorra, automaticamente, a nulidade ou cassação da medida deferida em contexto de risco concreto à saúde.

Examinando os requisitos fixados pelo STF à luz dos elementos atualmente constantes dos autos, verifica-se, em análise perfunctória, que a prescrição foi emitida por médica especialista habilitada, vinculada ao próprio plano de saúde, satisfazendo, em princípio, o primeiro requisito (id 549421051 – p. 3 dos autos de origem).

Também não se identifica, ao menos neste momento processual, indicação de vedação expressa da ANS quanto à utilização do exame na finalidade específica prescrita no caso concreto, tampouco notícia de procedimento administrativo de incorporação pendente. Ademais, é incontroverso que o PET-CT possui registro sanitário perante a Anvisa e integra o próprio rol da ANS.

Os pontos centrais da controvérsia residem, portanto, na alegada existência de alternativa diagnóstica adequada e na demonstração de respaldo científico suficiente para a utilização do exame na hipótese clínica apresentada.

Quanto ao primeiro aspecto, a argumentação da operadora parte da premissa de que a existência de metástases previamente identificadas afastaria a necessidade do exame. Ocorre que tal raciocínio, em análise preliminar, parece desconsiderar a finalidade específica da prescrição médica.

O exame não foi indicado para mera investigação diagnóstica da presença de metástases, mas para reavaliação terapêutica da doença oncológica em curso, com o objetivo de mapear extensão, atividade metabólica e resposta ao tratamento, elementos potencialmente relevantes para definição da conduta clínica subsequente.

Nesse contexto, observa-se que, até o presente momento processual, a operadora não demonstrou de forma suficientemente concreta qual procedimento já incorporado ao rol da ANS possuiria aptidão técnica equivalente para fornecer as informações clínicas pretendidas pela médica assistente. Limitou-se, em essência, a referências genéricas à existência de exames de imagem convencionais, sem indicação específica de equivalência diagnóstica para a finalidade descrita na prescrição.

Tal circunstância, em juízo de cognição sumária, fragiliza a plausibilidade da tese recursal.

No tocante ao requisito relativo à eficácia e segurança do procedimento, embora a análise técnica especializada deva ser oportunamente complementada pelo NATJUS no processo de origem, os elementos atualmente disponíveis indicam, em princípio, a existência de respaldo técnico-científico mínimo para a utilização do exame na hipótese clínica apresentada. O PET-CT é exame amplamente utilizado na prática oncológica contemporânea para fins de estadiamento, monitoramento terapêutico e avaliação evolutiva de neoplasias malignas, circunstância que, ao menos em análise preliminar, confere verossimilhança à necessidade apontada pela médica assistente.

Além disso, a controvérsia deve ser examinada sob a perspectiva da legislação consumerista, aplicável às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Em análise própria desta fase processual, a recusa de cobertura de procedimento indicado ao acompanhamento de enfermidade grave, sem demonstração concreta de inadequação técnica ou de existência de substituto equivalente, pode revelar aparente incompatibilidade com os deveres de boa-fé objetiva e com a função social do contrato, previstos nos arts. 6º, I, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Também merece relevo o entendimento consolidado de que a definição da estratégia diagnóstica e terapêutica compete, em regra, ao médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente, sobretudo em contexto de tratamento oncológico, no qual o fator tempo assume especial relevância.

No que concerne ao periculum in mora, a ponderação entre os interesses contrapostos evidencia, neste momento processual, maior risco de dano à parte agravada.

O eventual prejuízo suportado pela operadora possui natureza eminentemente patrimonial e é, em tese, reversível mediante ressarcimento futuro. Em sentido diverso, a demora na realização do exame por paciente acometida de doença oncológica grave e progressiva pode comprometer o adequado acompanhamento terapêutico, reduzir oportunidades de intervenção clínica e ocasionar agravamento potencialmente irreversível do quadro de saúde.

Nessas circunstâncias, a alegação de irreversibilidade financeira da medida não se mostra suficiente, ao menos neste exame preliminar, para afastar a tutela deferida, diante da prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Registre-se, por fim, que esta Primeira Câmara Cível, no julgamento do AI nº 8022306-35.2025.8.05.0000, já apreciou controvérsia envolvendo as mesmas partes e o custeio do mesmo exame em contexto clínico semelhante, mantendo a obrigação imposta à operadora. Embora tal circunstância não vincule a solução do presente caso, a ausência de elementos novos relevantes, em análise inicial, reforça a manutenção da decisão agravada.

À vista do exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.206, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator