PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8062725-97.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO |
| AGRAVADO: CRISTIAN MARCIO FARIAS DE VASCONCELOS |
| Advogado(s): JOAO HENRIQUE NASCIMENTO MOREIRA, DANIEL ROBLES LIMA, MARCELO SALES RIBEIRO DOS SANTOS |
O recurso é cabível, pois se volta contra decisão interlocutória proferida em fase de cumprimento de sentença, hipótese prevista no parágrafo único, do artigo 1.015, do Código de Processo Civil. O preparo foi devidamente recolhido, ID.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.
A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da decisão que deferiu a tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico na coluna lombar do beneficiário, incluindo os materiais indispensáveis indicados pelo médico assistente, independentemente do parecer contrário emitido por junta médica administrativa.
Conforme artigo 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência pressupõe a coexistência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso concreto, a probabilidade do direito do agravado revela-se patente e sobejamente demonstrada pela instrução documental do feito de origem. Os relatórios e exames médicos acostados (ID ID. 520942464) comprovam de forma inequívoca que o paciente é portador de espondiloartrose, discopatia degenerativa e hérnia discal extrusa L5-S1, patologias graves de evolução limitante que acometem diretamente as estruturas osteomusculares e nervosas da coluna lombar.
A recomendação cirúrgica foi firmada por médico assistente credenciado à própria rede da operadora de saúde, o qual detalhou de forma técnica e fundamentada a necessidade de intervenção imediata para descompressão das estruturas neurológicas e estabilização da coluna vertebral, após constatado o insucesso absoluto do tratamento conservador prévio.
O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo é igualmente manifesto e reveste-se de urgência qualificada. A documentação clínica indica que o beneficiário apresenta quadro grave de lombociatalgia intensa, com evolução progressiva de perda de força muscular e paresia à dorsiflexão no membro inferior direito, além de graves disfunções esfincterianas urinária e fecal, indicando iminente risco de desenvolvimento de síndrome da cauda equina e de lesões neurológicas irreversíveis.
O próprio órgão oficial de previdência social (ID. 520942460, p. 65 e 66), atestou a gravidade da situação fática ao conceder ao segurado o benefício por incapacidade temporária pelo INSS, reconhecendo administrativamente a sua total inaptidão laboral e a impossibilidade de o paciente aguardar o trâmite regular do processo sem o adequado tratamento cirúrgico.
Nesse cenário de evidente risco existencial, a proteção à saúde e à dignidade do consumidor deve prevalecer sobre qualquer restrição administrativa da operadora de saúde, sendo impositiva a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, que estabelecem o dever de cobertura contratual integral e sem limites financeiros artificiais para o tratamento de doenças cobertas.
Em relação aos requisitos de concessão da tutela de urgência, o artigo 300, parágrafo primeiro, do Código de Processo Civil, permite que o juízo arbitre as medidas indispensáveis para garantir a efetividade do direito e a salvaguarda da saúde do indivíduo, legitimando a concessão de ordem liminar.
A tese recursal da operadora no sentido de que inexistiria urgência porque o paciente trata a moléstia há mais de cinco anos não merece prosperar. Embora a patologia seja crônica e degenerativa em sua origem, o quadro clínico do paciente apresentou nítida e grave agudização, evoluindo para perda de funcionalidade motora e disfunções de controle biológico, o que reclama intervenção imediata e afasta a alegação de decurso ordinário do tempo.
No tocante aos pressupostos processuais de aferição da incapacidade e do preenchimento da tutela de urgência, a jurisprudência pátria orienta que a verificação dos pressupostos de concessão da medida liminar em saúde deve considerar a gravidade imediata e o risco à integridade biopsicossocial do paciente.
Superada a análise dos requisitos gerais da medida antecipatória, cumpre avaliar a legalidade da recusa parcial de materiais cirúrgicos, sob a justificativa de divergência técnica manifestada por junta médica administrativa.
A conduta da operadora de plano de saúde de autorizar o ato cirúrgico de artrodese mas negar o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais necessários à sua viabilização constitui prática abusiva e contraditória, amplamente rechaçada pelo ordenamento jurídico pátrio.
Negar os insumos necessários ao êxito do ato cirúrgico equivale a negar a própria cirurgia por via oblíqua, esvaziando a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde e infringindo os deveres anexos da boa-fé objetiva e da cooperação contratual.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal consolidou o entendimento de que cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha diretamente o paciente a prerrogativa de indicar o diagnóstico, prescrever o tratamento e selecionar as órteses, próteses e insumos especiais mais adequados para garantir o sucesso do ato operatório.
Outrossim, a jurisprudência do STJ está assentada na impossibilidade das operadoras de planos de saúde negarem o fornecimento de órteses ou próteses indispensáveis ao sucesso da cirurgia:
"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.
2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.
3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.
5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes.
Agravo interno improvido" (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).
A operadora de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura no plano, mas não pode interferir na escolha dos métodos e materiais cirúrgicos necessários para a cura de patologia coberta pelo pacto. A autonomia do médico assistente é soberana, pois é ele quem detém o contato direto com as peculiaridades anatômicas do paciente, assumindo a responsabilidade civil e ética pelo ato cirúrgico que executa.
A submissão do tratamento prescrito ao crivo de junta médica desempate, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não possui o condão de convalidar a abusividade da recusa ou vincular o entendimento do órgão julgador.
Em situações de urgência e emergência, em que há iminente risco de lesão grave ou comprometimento de funções vitais, a instauração e a delonga de junta médica se mostram incompatíveis com a celeridade exigida pela preservação da integridade física do paciente, devendo prevalecer inconteste a indicação do médico que o assiste presencialmente. A decisão técnica do profissional de saúde que acompanha o beneficiário não se sujeita a revisões unilaterais ou exames meramente burocráticos de auditores das operadoras, os quais realizam avaliações com base em critérios estritamente financeiros e de contenção de custos em prejuízo do consumidor vulnerável.
Sobre a natureza da atuação da junta médica e a ausência de caráter vinculante de suas conclusões perante o Poder Judiciário, o Superior Tribunal de Justiça já fixou diretriz específica em julgamento de recurso especial repetitivo, estabelecendo parâmetros rígidos de respeito à prescrição clínica fundamentada.
"TEMA REPETITIVO STJ Tema 1069 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. — Paradigma: REsp 1870834/SP".
Portanto, constatada a abusividade da recusa parcial de fornecimento das órteses e próteses indispensáveis à intervenção de coluna do paciente, resta patente o dever jurídico de cobertura integral por parte da operadora de saúde, impondo-se a integral manutenção da decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.
A operadora de saúde agravante sustenta, outrossim, que a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada esbarra no risco de dano reverso e na irreversibilidade dos efeitos econômicos decorrentes do custeio imediato do tratamento de alto custo, contrariando as premissas estabelecidas no art. 300, parágrafo terceiro, do Código de Processo Civil.
Contudo, tal argumentação jurídica revela-se inteiramente improcedente quando confrontada com a ponderação de interesses fundamentais que rege as relações jurídicas em matéria de saúde.
Na colisão entre o interesse econômico e patrimonial das operadoras de planos de saúde de grande porte e o direito fundamental à vida, à saúde e à integridade física do consumidor vulnerável, deve preponderar, de forma inconteste, a preservação da dignidade da pessoa humana e da saúde biológica. O risco financeiro de custeio dos materiais cirúrgicos é inerente ao próprio risco do empreendimento desenvolvido pela operadora de saúde, que aufere lucros em regime de exploração de atividade econômica de assistência à saúde suplementar e deve possuir provisões para suportar os custos assistenciais ordinários e extraordinários de seus beneficiários.
Ademais, não se verifica a alegada irreversibilidade fática de que cogita o artigo 300, parágrafo terceiro, do Código de Processo Civil.
O eventual prejuízo financeiro experimentado pela operadora de saúde com o adimplemento da obrigação de fazer possui natureza eminentemente reversível, sendo passível de recomposição patrimonial futura por meio de ação de regresso ou compensação de valores, caso a pretensão final do beneficiário venha a ser julgada improcedente na fase de cognição exauriente, conforme inteligência do artigo 300 do mesmo diploma processual.
Por outro lado, o dano à integridade do paciente, caso seja privado do acesso ao procedimento cirúrgico urgente, é de todo irreversível, podendo resultar em sequelas neurológicas definitivas, perda de força motora ou paraplegia, danos que jamais poderão ser plenamente restabelecidos pelo decurso do tempo ou por indenização monetária futura.
Assim, demonstrada a total reversibilidade da esfera patrimonial e a indiscutível gravidade do risco clínico do beneficiário, afasta-se o óbice da irreversibilidade da medida, confirmando-se o acerto técnico e humano da tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.
Ademais, da ponderação entre os direitos aparentemente colidentes no caso em apreço, tenho que, nesse momento processual, o direito à saúde deve prevalecer, sobretudo porque há, no caso dos autos, uma clara degradação na qualidade de vida da agravada.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do Agravo de Instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, para manter integralmente a decisão interlocutória agravada, que determinou a cobertura e o custeio integral do ato cirúrgico com todas as OPMEs indicadas pelo médico assistente.
É como voto.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator