PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175265-56.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: JULIANA DE SOUZA ROCHA e outros |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença prolatada pelo Juízo da 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, na ação de obrigação de fazer ajuizada por JULIANA DE SOUZA ROCHA em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, julgou parcialmente procedentes os pedidos, “para determinar que o réu autorize e custei em sua integralidade, no prazo de 15 (quinze) dias, a cirurgia da parte autora, nos moldes do relatório médico e demais procedimentos que se fizerem necessários, a ser realizada em ambiente hospitalar de rede credenciada, por equipe médica credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00, que poderá ser majorada caso se mostre necessário; bem como condenar o réu à indenizar a parte autora por danos morais no valor de R$ 4.000,00, acrescida de correção a partir do arbitramento e juros de mora da citação.”
A controvérsia dos autos restringe-se: (i) quanto ao direito da autora à realização de cirurgia ortognática com profissional de sua escolha, ainda que fora da rede credenciada; (ii) à pretensão de majoração da indenização por danos morais; (iii) à alegação da ré de ausência de cobertura contratual em razão de cancelamento do contrato por inadimplência; (iv) à legalidade da recusa da cobertura; (v) à pretensão de exclusão da indenização por danos morais.
Inicialmente, afasto a preliminar de ausência de obrigação da ré por cancelamento contratual. Embora a ré afirme que o plano foi cancelado por inadimplência superior a 60 dias em 19/06/2024, consta dos autos que a solicitação da cirurgia ocorreu durante a vigência do vínculo contratual e antes do suposto cancelamento. Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, o cancelamento posterior à solicitação do tratamento não tem o condão de afastar a obrigação da operadora por situações jurídicas já consolidadas na vigência do contrato:
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE . PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA . DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15.2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente. 3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9 .656/98.4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde. 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art . 12, IV, da LPS).7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar. 8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1802488 SP 2019/0007173-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019) Grifos nossos
Portanto, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito.
Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com “Anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.0) e Disfunção Temporomandibular (CID K07,6)”, necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (ID 86814561).
Verifica-se que a cirurgia foi solicitada à ré, no entanto, a decisão da junta médica da operadora do plano de saúde negou a cobertura de todos os procedimentos e materiais cirúrgicos (ID 86815400).
O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz desse Diploma legal.
É que, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a recorrente/demandada amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo. Os seus associados, por sua vez, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 469:
“Súmula 469 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores hipossuficientes, dentre tantos outros direitos, a proteção contratual prevista em seus artigos 47 e 51, parágrafo 1º, inciso II, que assim dispõem:
“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
§ 1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
(...)
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.”
De acordo com tais dispositivos legais, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.
Além disso, o contrato em análise tem implicações diretas no direito à saúde, estabelecido no artigo 6º da Carta Magna:
“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.
No caso dos autos, a sentença de mérito restou fundamentada na perícia judicial realizada por Cirurgiã-dentista-Especialista em Endodontia/Disfunções Temporo Mandibulares e Dor Orofacial, indicada pelo Juízo de origem, profissional que após o exame técnico e imparcial do caso, concluiu no seguinte sentido (ID 86815483):
“(…) a autora possui os CIDs citados pelo dentista assistente;
- os procedimentos solicitados são indicados para resolução do quadro de assimetria facial, e podem ajudar na DTM (disfunções temporomandibulares), sendo necessária uma complementação com outros tratamentos além da cirurgia;
- alguns códigos de procedimentos solicitados são redundantes e servem para o mesmo propósito;
- os materiais solicitados são indicados para resolução do quadro de assimetria facial da autora;
- As quantidades de materiais podem variar de acordo com a técnica a qual o dentista domina, não demonstrando na lista de solicitação em tela quantidades excedentes;
- todos os procedimentos solicitados encontram-se no rol da ANS, portanto de cobertura obrigatória pelos planos de saúde médicos;
- Apesar da sintomatologia dolorosa da autora, o quadro não se encaixa no conceito de urgência do Conselho Federal de Odontologia;
- devido à complexidade da cirurgia, da grande manipulação óssea e de estruturas, a anestesia geral e o ambiente hospitalar são indicados.”
Desta forma, considerando que a perícia judicial concluiu pela necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora, confirmando a indicação da cirurgiã-dentista que acompanha a referida parte, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha.
A cirurgia bucomaxilofacial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN nº 262/2011 da ANS. Vejamos:
“Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:
[...]
VIII -cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;”
Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”
Sobreleva destacar que a tabela CID-10 da OMS prevê em seu item K-10 a tipificação de diversos tipos de doenças dos maxilares.
Saliente-se, ademais, que compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ, senão vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
(...)
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
(...)
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1.345.913/PR , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (grifos nossos)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA 7/STJ. CONSECTÁRIO LÓGICO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.
3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1696149/SP , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018) (grifos nossos)
No mesmo sentido, vêm decidindo esta Corte e os Tribunais pátrios:
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002775-02.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante JOANA VITORIA DE MACEDO BRITO NASCIMENTO e como apelada UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. JR20 (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para cirurgia buco-maxilo-facial da qual necessita, bem como indenização pelos danos morais sofridos. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa que deve ser afastada. Documentos juntados aos autos que eram suficientes para a solução do litígio. Magistrado que não é obrigado a deferir todas as provas postuladas pelas partes. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura de procedimento e materiais que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento ou de materiais prescritos pelo médico da autora para doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum que deve ser arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10070435120188260127 SP 1007043-51.2018.8.26.0127 , Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 30/05/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2019)
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RÉU REVEL. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. 1. Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedentes os pedidos iniciais, consistentes em compelir o plano de saúde a custear a cirurgia bucomaxilar do autor, com os materiais prescritos pelo cirurgião, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O plano de saúde-réu foi revel, razão pela qual deve-se conhecer do recurso tão somente na matéria de direito que foi objeto de exame na origem. 3. Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico. Na demanda, autorizando o plano de saúde o procedimento, o tratamento deve ser feito da forma como prescrita pelo profissional responsável, incluídos os materiais necessários à execução da cirurgia. 5. O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde. Ademais, nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado e aquelas que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação às Seguradoras devem ser consideradas nulas, art. 51 do CDC. 6. A negativa de cobertura do procedimento da forma e com os materiais indicados pelo cirurgião-dentista, além de colocar em risco a manutenção da saúde do autor, que sofre com dores severas, vem prologando seu sofrimento e sua angústia, não se tratando de mero inadimplemento contratual. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. 7. Recurso da ré parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.(TJ-DF 07025009120178070014 DF 0702500-91.2017.8.07.0014, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 20/03/2019, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 02/04/2019) (grifos nossos)
Dessa forma, em razão da existência de norma da ANS determinando a cobertura para procedimentos buco maxilares, deveria a apelante autorizar e custear o tratamento da apelada, nos moldes indicados no relatório médico firmado pela especialista que a assiste.
Em sendo assim, a negativa de cobertura para o procedimento indicado pelos médicos que acompanham a paciente configura abusividade, que deve ser sanada judicialmente, assegurando, sobretudo, os princípios da boa-fé contratual e da cooperação.
Além do mais, o juízo de origem teve a cautela de determinar a realização do procedimento bucomaxilofacial pelos profissionais credenciados ao plano de saúde apelante.
Ocorre que, a autora pretende a autorização do procedimento cirúrgico por profissional de sua confiança, fora da rede credenciada, com base na suposta inércia da operadora.
Como se sabe, a hipótese de realização de tratamento por profissionais à escolha do segurado ou em clínicas não conveniadas, deve ser reservada para os casos de não disponibilização da especialidade dentre a rede de credenciados, podendo ele optar, ainda, pelo sistema de reembolso, observado o limite contratual previsto em sua apólice. No entanto, inexiste nos autos demonstração inequívoca de ausência de profissional habilitado na rede credenciada.
Por conseguinte, a pretensão de obrigar a ré a custear cirurgia fora da rede credenciada, ou reembolsar integralmente os valores eventualmente pagos, carece de amparo legal. Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Grifos nossos
Nesse particular, ressalto que a perícia judicial, ID 86815481, esclarece que “segundo o Conselho Federal de Odontologia, urgência odontológica pode ser entendida como medidas rápidas de atendimento que têm por objetivo aliviar os sintomas dolorosos, traumáticos e/ou infecciosos da cavidade bucal. Não é o caso da autora. No momento da perícia técnica, relata dores após estimulação, o que contraria a indicação do conselho federal. Ainda que as dores sejam de intensidade forte (realizada avaliação subjetiva com escala numeral), elas podem ser aliviadas com medidas conservadoras e a cirurgia solicitada pode ser caracterizada como eletiva.”
Por outro lado, no recurso da ré, assiste-lhe razão quanto à ausência de elementos aptos a justificar a condenação em danos morais.
É entendimento consolidado que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico, dor, vexame ou constrangimento perante terceiros.
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS. INVERSÃO DO JULGADO E REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO IMPOSSIBILIDADE. MATÉRIA QUE DEMANDA O REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. É assente no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual.
2. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do cabimento dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório fixado, demandaria reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.090.040/SP, relator Ministro Marco Aurélio Belize, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) (g.n.)
Neste contexto, segundo entendimento do STJ, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica. Senão, veja-se:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais, fundada na indevida negativa de autorização para realização de tratamento prescrito.
2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. O acórdão recorrido que diverge da orientação firmada pela jurisprudência do STJ merece reforma.
3. Agravo Interno no recuso especial não provido.” (AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/09/2019, DJe 11/09/2019). (g.n.)
Na mesma linha, seguem os tribunais pátrios:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MERO DISSABOR. RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.
Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos.
In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.
Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). (g.n.)
“CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO PELO RECORRENTE DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CABE AO MAGISTRADO DETERMINAR A CONVENIÊNCIA E A NECESSIDADE DA PRODUÇÃO PROBATÓRIA. INTERESSE PROCESSUAL DA AUTORA DEMONSTRADO NOS AUTOS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE. NECESSIDADE EVIDENCIADA PELOS LAUDOS COLACIONADOS. INTERVENÇÃO INDICADA EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA SEGURADA E COMO DESDOBRAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ANTERIOR. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INTELECÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA DE MODO A PÔR EM RISCO A VIDA DA PARTE AUTORA. DEVER DE INDENIZAR AUSENTE. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I - “A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017)
II – “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido .” (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 )
III – “A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral .” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022 .). No mesmo sentido: REsp n. 1.886 .178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.
IV - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada."(Ap .Civ nº 0816373-25.2018.8.20 .5106, Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022)
V - Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08014094120248205001, Relator.: EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Data de Julgamento: 05/06/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 17/06/2024)
Como visto, a negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.
A reparabilidade encontra-se diretamente associada ao abalo psicológico ou físico que aflige o paciente, haja vista que o mero aborrecimento não gera dano moral, devendo, então, cada situação ser analisada de forma individualizada. Por conseguinte, nestas situações, o dano moral depende de prova.
Na hipótese dos autos, em que pese o quadro clínico da autora, esta não indicou impactos na sua esfera íntima decorrentes da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, sendo certo ainda que a negativa de realização do procedimento cirúrgico fora também lastreada no parecer da junta médica que discordou tanto da urgência na realização da cirurgia de natureza bucomaxilofacial, como dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião que acompanha o consumidor, conforme documento juntado ao ID 86815401, afastando-se, desta forma, a ocorrência de dano moral indenizável na espécie.
Por fim, a parcial procedência da ação enseja a distribuição proporcional das despesas e honorários entre as partes litigantes, na forma do art. 86 do Código de Processo Civil, cabendo a cada parte arcar com a metade dos valores devidos a título de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, restando suspensa a exigibilidade para a consumidora apelante, em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela autora, bem como de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela ré, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada na sentença de mérito.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
DESEMBARGADOR RELATOR
(assinado eletronicamente)
02 – 238/239