PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

                                                    EMENTA

Apelação Cível. Ação Indenizatória c/c Obrigação de Fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimentos médicos. Abusividade configurada. Sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento prescrito à autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 7.000,00. Não configura litigância de má-fé no caso em que se verifica a ausência das hipóteses do art. 80 do CPC. Cerceamento de defesa não configurado na hipótese em que o magistrado, na condição de destinatário final da prova, decide pela desnecessidade da produção de prova pericial com base no conjunto probatório já produzido. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. Negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura prática abusiva quando os procedimentos prescritos não constam do rol de exclusões contratuais. Negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial a paciente idosa gera dano moral in re ipsa, considerando o sofrimento físico e emocional causado e o agravamento do quadro clínico. Quantum indenizatório mantido. Apelo improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8068484-73.2024.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A. e como apelada MARIA ALICE GOES SIMÕES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em rejeitar as preliminares e, no mérito, nego provimento à apelação. 

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,         de              2025.

                                                     PRESIDENTE

                                   DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                                                                                                    RELATOR

                                              PROCURADOR DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A. contra Sentença prolatada pelo MM. Juízo de Direito da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação Indenizatória C/C Obrigação de Fazer tombada sob o n.º 8068484-73.2024.8.05.0001, ajuizada por MARIA ALICE GOES SIMOES, ora apelada, julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos:

“JULGO PROCEDENTE a presente ação para confirmar a tutela de urgência concedida em id 454627901, tornando-a definitiva, a fim de condenar a parte ré ao custeio do tratamento prescrito à autora, ficando a cargo do pólo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso. Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio dos honorários médicos em benefício do profissional médico a ser indicado pela parte autora. Ademais, condeno o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00. Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a partir da citação, e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024), desde o arbitramento.”

Irresignada, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs recurso de apelação no ID 87969907.

Aduz que “A defesa demonstrou que a questão em debate gira em torno da natureza e complexidade do procedimento requerido pela parte autora, sendo necessário a análise detalhada da prescrição médica e da lista de materiais especiais indicados pelo médico escolhido, o que justifica a necessidade de perícia médica imparcial”.

Destaca que “A não apreciação desse pedido configura cerceamento de defesa e omissão quanto aos argumentos que poderiam impactar a decisão. Além disso, a demanda envolve valor relevante e requer a produção de prova pericial médica, que não foi considerada, prejudicando o julgamento adequado do caso. A produção de prova unilateral trazida pela parte apelada também configura cerceamento de defesa.”

Ressalta que “A r. sentença recorrida deixou de considerar que a negativa impugnada foi lastreada em parecer técnico devidamente fundamentado da junta médica, nos estritos termos do contrato celebrado entre as partes e em consonância com as normas que regem os planos de saúde.”

Assevera que “no caso em apreço, foram solicitados três procedimentos e dois materiais cirúrgicos. Contudo, a análise realizada por corpo técnico especializado concluiu pela inadequação e ausência de pertinência clínica das solicitações, razão pela qual os pedidos foram negados”

Complementa que “mesmo diante da negativa, em nenhum momento houve impedimento para a realização do procedimento às expensas da própria parte autora, não se podendo falar em conduta abusiva ou em negativa indiscriminada.”

Reitera que “a r. sentença não enfrentou o argumento central da defesa, no sentido de que o procedimento possui finalidade paliativa e que existem opções terapêuticas menos invasivas já incluídas no rol da ANS”

Alega que “o laudo médico apresentado pela autora/apelada não pode ser considerado definitivo, uma vez que não deve prevalecer sem a necessária análise crítica de outros elementos fáticos e probatórios presentes no processo”.

Afirma que “o laudo médico emitido pela apelada não pode ser tratado como absoluto, pois pode ser complementado, contestado ou até mesmo revogado por outros exames, diagnósticos e pareceres técnicos que apresentem uma visão mais completa, detalhada ou divergente sobre o estado clínico da paciente.”

Sustenta que “os fatos articulados na petição inicial, a toda evidência, não possuem o condão de ferir a honra ou os sentimentos da recorrida, pois a negativa é baseada no contrato entre as partes, após procedimento de junta médica, mesmo que considerada indevida, consistiria em mero aborrecimento.”

Ratifica que “no caso dos autos, não houve, por parte da seguradora, negativa indevida, tampouco, como já fartamente demonstrado, irregularidade em sua prestação de serviço, tendo a conduta da ré se pautado a todo tempo pela boa-fé e pela moderação, notadamente porque não houve interferência da apelante quanto ao parecer de junta médica, mas sim uma negativa por não haver cobertura contratual para o procedimento”.

Pontua que “por mais que o inadimplemento do contrato possa causar transtornos, se houvesse ocorrido o inadimplemento, não é suficiente para causar sofrimento ou humilhação para caracterizar o dano moral, tendo que a negativa da operadora fugir da normalidade, interferindo na esfera psicológica do indivíduo causando-lhe aflição e angústia”

Pondera que “ainda que se entenda cabível a indenização por dano moral, o valor deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Nesta demanda, como já esclarecido, não houve qualquer abusividade na conduta da ré e os abalos que a autora alega ter sofrido, se de fato ocorreram, tiveram um impacto mínimo em sua vida.”

Firmes nestas razões, pleiteia a reforma da sentença para que seja declarada a improcedência da pretensão autoral.

Devidamente intimada, MARIA ALICE GOES SIMOES apresentou contrarrazões ao recurso de apelação no ID 87969912.

Expõe que “Durante toda a tramitação processual, foi assegurado à apelante o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, tendo a mesma apresentado contestação, produzido provas e manifestando-se em todas as oportunidades processuais.”

Esclarece que “O indeferimento de provas desnecessárias ou meramente protelatórias não configura cerceamento de defesa, mas sim regular exercício do poder de direção do processo.”

Salienta que “A prova documental acostada à inicial, aliada aos depoimentos colhidos em audiência e à prova pericial produzida, demonstra de forma cristalina a ocorrência dos danos e o nexo causal com a conduta ilícita da apelante.”

Defende que “O magistrado sentenciante, ao arbitrar os valores indenizatórios, observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação”.

Considera que “Urge ressaltar o dano moral inequívoco e razoável nesta demanda, tendo em vista que a Autora é pessoa idosa, tendo uma negativa de procedimento e medicação necessária para sua sobrevivência por parte da apelante, mesmo estando quite com suas obrigação quanto beneficiária”.

Complementa que “A arbitrariedade narrada e comprovada ao longo de todo o processo, demonstra que a apelante colocou em risco eminente a sobrevivência da apelada.”

Alega que “O presente recurso de apelação revela nítido intuito procrastinatório, configurando litigância de má-fé nos termos do artigo 80 do Código de Processo Civil. A apelante, ciente da correção da sentença e da solidez das provas produzidas, insiste em prolongar o feito com argumentos já refutados, causando prejuízos ao apelado”.

Acrescenta que “a apelante, em suas razões recursais, altera a verdade dos fatos. Tal conduta configura litigância de má-fé, nos termos do artigo 80, II, do CPC”.

Diante do exposto, requer o improvimento do recurso interposto para que seja mantida a r. sentença, bem como a condenação da apelante por litigância de má-fé.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931).

Salvador/BA, 19 de agosto de 2025.

 Des. José Cícero Landin Neto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Em primeira análise, cumpre examinar o requerimento da apelada acerca da imposição de multa por litigância de má-fé. Acerca da matéria, assim dispõe o CPC:

Art. 80. Considera-se litigante de má-fé aquele que: I - deduzir pretensão ou defesa contra texto expresso de lei ou fato incontroverso; II - alterar a verdade dos fatos; III - usar do processo para conseguir objetivo ilegal; IV - opuser resistência injustificada ao andamento do processo; V - proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo; VI - provocar incidente manifestamente infundado; VII - interpuser recurso com intuito manifestamente protelatório.

Infere-se, portanto, que para que haja condenação à litigância de má-fé é preciso que seja demonstrado que a parte haveria incorrido em qualquer das condutas acima listadas.

No entanto, no caso em comento, não se verifica o preenchimento de nenhuma das hipóteses legalmente elencadas, em especial por se constatar tão somente intuito de demonstrar a suposta legalidade da conduta da operadora de plano de saúde para afastar a condenação ao custeio dos procedimentos e ao pagamento de indenização por danos morais, o que é de ampla licitude.

Logo, rejeita-se a preliminar suscitada pela apelada.

No que se refere a preliminar de cerceamento de defesa, não assiste razão à apelante. In casu, a controvérsia envolve essencialmente a interpretação de cláusulas contratuais somada a análise da documentação médica constante dos autos, bem como da incidência das normas aplicáveis à cobertura de procedimentos pelo plano de saúde, sendo dispensável a produção de prova pericial para a formação do convencimento.

Considerando que o juiz é o destinatário da prova, cabe a este avaliar a necessidade de sua produção, tendo em vista que é ele quem deve formar seu convencimento sobre as alegações deduzidas, conforme disposto nos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, in verbis:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

 Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Em consonância com a análise dos dispositivos legais destacados anteriormente, constata-se o dever do Magistrado referente à determinação de provas de acordo a necessidade/utilidade para instrução da demanda e o consequente deslinde da causa, bem como de indeferir diligências consideradas inúteis ou simplesmente protelatórias (o que se amolda ao requerimento de produção de prova pericial nos presentes autos).

No que tange ao suposto cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial, este E. Tribunal de Justiça da Bahia já firmou entendimento no sentido de que não há nulidade a ser reconhecida quando o magistrado, na condição de destinatário final da prova, decide de forma motivada pela sua desnecessidade, fundamentando a decisão na análise do conjunto probatório já produzido. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DE DEFESA . INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. DESCABIMENTO. É LIVRE O CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO, DESDE QUE O FAÇA MOTIVADAMENTE, FUNDAMENTANDO AS RAZÕES DE DECIDIR NA PORMENORIZADA ANÁLISE DO ACERVO PROBATÓRIO PRODUZIDO PELAS PARTES LITIGANTES. ARTS . 93, IX DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E 371 DO CPC/2015. [...] 1 . Acerca das provas, é livre o convencimento do magistrado, desde que o faça motivadamente, isto é, fundadas as razões de decidir na pormenorizada análise do acervo probatório produzido pelas partes litigantes. Esse é um dever constitucional do julgador, conforme preconizam os artigos 93, inciso IX, da Constituição Federal, e o art. 371 do CPC/2015. 2 . o Juízo primevo baseou-se nos documentos juntados aos autos, em especial o laudo médico emitido pelo médico assistente do apelado, para indeferir a produção de prova pericial, em decisão devidamente fundamentada.

(TJ-BA - Apelação: 80137654920218050001, Relator.: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/04/2022, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/04/2022)

Com base nisso, é notório que a r. sentença não traduz qualquer ilegalidade alegada pela apelante, ao contrário, corresponde ao exercício do princípio do livre convencimento motivado, intrinsecamente relacionado com a discricionariedade do magistrado, razão pela qual rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

Conforme delineado anteriormente, a controvérsia dos autos cinge-se à análise da alegada abusividade da recusa por parte da operadora de plano de saúde apelante em custear o tratamento prescrito pelo médico ortopedista.

Quanto a isso, o juízo a quo reconheceu que, mesmo diante de contrato anterior à Lei nº 9.656/98, a exclusão de cobertura para tratamento necessário à preservação da saúde/vida do paciente é considerada nula por configurar prática abusiva.

Nesse viés, tem-se que a hipótese narrada atrai a incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor e se caracteriza como hipótese de responsabilidade pelo fato do serviço, consoante previsão do art. 14, caput, do Código de Processo Civil, assim redigido:

“Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destarte, em face da normativa inserta no art. 14 do CDC, tem-se que a empresa apelante, na qualidade de fornecedora dos serviços, deve responder objetivamente “pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Outrossim, a toda evidência, a apelada também se submete ao conceito de consumidor encartado no art. 2º do CDC, in verbis: “Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”.

Inclusive, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento acerca da aplicação da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde. Veja-se:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Outrossim, cumpre ressaltar que a parte autora relata na exordial que possui mais de 80 anos de idade, sendo portadora de dor intensa em ambos os joelhos (CID: M25.5 e M23), com quadro clínico de piora progressiva. Diante desse cenário, foi prescrito pelo ortopedista credenciado pela própria operadora do plano de saúde, ora apelante, o tratamento necessário para conter o agravamento do seu estado de sáude (solicitação médica – ID 87969042), sendo este consistente nos seguintes procedimentos: bloqueio de nervo periférico bilateral; microneurólise múltipla; punção articular; e radioscopia.

Da análise da cláusula 9ª do contrato de plano de saúde (ID 87969067) na qual estão elencadas as hipóteses de exclusão de cobertura, constata-se que os procedimentos prescritos não se encontram previstos no rol de despesas não cobertas, de modo que a negativa do custeio configura-se como injustificada, sobretudo diante da condição da apelada (idosa e portadora de quadro clínico grave) que necessita do tratamento indicado por profissional para a preservação de sua qualidade de vida.

Nesse contexto, o Colendo Superior Tribunal de Justiça posiciona-se no sentido de que embora seja permitida a restrição de cobertura do plano de saúde para determinadas enfermidades, não se admite a limitação dos tratamentos necessários ao seu enfrentamento, sobretudo quando expressamente prescritos por médico habilitado, sob pena de evidente e abusiva desvirtuação da função social desta espécie de contrato. Veja-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NECESSÁRIO PARA CIRURGIA COBERTA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. '[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados' (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

(AgInt no AREsp n. 2.161.978/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Evidencia-se, desse modo, que a doença que aflige a parte autora, ora apelada, possui cobertura contratual, não sendo lícito ao plano recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente durante vários anos.

Nesse contexto, é irrelevante que o contrato tenha sido firmado antes ou depois da Lei nº 9.656/98, uma vez que revela-se abusiva a negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do paciente (como se observa no caso dos autos), conforme se extrai de precedentes desta Corte no julgamento de casos análogos:

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais).

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)

Constatada a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde para a realização dos procedimentos médicos necessários para a reabilitação da saúde da apelada, importa verificar a possibilidade de condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Como é cediço, o dano moral é caracterizado pelo abalo significativo a qualquer dos direitos da personalidade, tais como honra, privacidade ou imagem. No caso em análise, é evidente a ocorrência deste, uma vez que a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial impôs à apelante sofrimento e angústia, além de afetar diretamente a sua qualidade de vida.

Infere-se, portanto, a ocorrência de sofrimento físico e emocional significativo, o que se agrava pela condição de idosa da parte autora, uma vez que a ausência do procedimento contribuiu diretamente para o agravamento do quadro clínico, intensificando dores e limitações nas atividades diárias.

Assim, restou evidenciado a violação de bem jurídico tutelado, o que enseja justa e devida reparação, conforme reiteradamente reconhecido por este e. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:

AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO QUE PROCEDIMENTO SE FAZ IMPRESCINDÍVEL SOB PENA DE OCASIONAR SEQUELAS FÍSICAS IRREPARÁVEIS. COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER, SEM CONTEÚDO ECONÔMICO DIRETO. PRECEDENTE DO STJ . DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA. [...] A autora narra, na peça exordial, ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela parte ré . Alega sofrer dores nos joelhos, ocasionando limitação funcional, e que mesmo após realizadas sessões de fisioterapia, acupuntura, fortalecimento muscular e medicamentos analgésicos, não obteve melhora no quadro clínico. Afirma a requerente que o médico responsável por seu acompanhamento recomendou a realização de determinado procedimento médico e indicou os materiais que seriam utilizados. A operadora de saúde ré não autorizou. [...]A junta médica apenas afirma que a solicitação é incompatível com o diagnóstico. Ademais, não há indicações de procedimentos diversos além dos já utilizados. Percebe-se que a parte autora colaciona as provas necessárias para aferição do seu direito. Por outro lado, a Requerida não refutou sua responsabilidade objetiva, o que macula a incidência dos termos do artigo 373, inciso II, do NCPC . Em relação ao debate aqui no recurso, não há ganhador ou perdedor, pois se analisa o melhor procedimento médico ao consumidor, de forma que se não for o melhor procedimento, cabe ao médico assistente – por confiança do consumidor – definir o método que será utilizado sem maiores danos à saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O posicionamento se justifica na medida em que é o médico de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão.

(TJ-BA - Recurso Inominado: 0002661-13.2023 .8.05.0201, Relator: CARLA RODRIGUES DE ARAUJO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 22/11/2023)

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA COM FIM TERAPÊUTICO. NEUROPATIA INTERCOSTAL. Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais . Preliminares rejeitadas. Mérito. Autora sofre de neuropatia intercostal em razão de hipertrofia mamária bilateral acentuada. Mamoplastia que não tem fim estético, mas terapêutico . Relatório médico atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo o seu médico solicitado em razão do quadro de saúde emergencial. É evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado. Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1 .733.013, restou superada a partir da edição da Lei Federal n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei Federal n .º 9.656/1998, expressamente afastou tal entendimento. Indenização por danos morais mantida em R$ 10.000,00 .

(TJ-BA - Apelação: 05400194620188050001, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/06/2024)

No que se refere ao quantum da indenização por danos morais, sabe-se que este deve ser fixado de modo a oferecer reparo compatível com o dano sofrido, mas também não representar o enriquecimento ilícito da vítima ou a excessiva oneração do ofensor.

Para tanto, não se deve olvidar que o quantum indenizatório por danos morais é de delimitação judicial, sendo que o pedido da parte, nestes casos, possui caráter meramente estimativo, tendo função satisfatória procurando muito mais amenizar a dor e sofrimento causados do que a restituição integral à ofensa causada.

Justamente por isso tem-se que o valor indenizatório não deve ser uma fonte de enriquecimento. Deve-se considerar as condições pessoais e econômicas das partes, havendo, dessa forma, moderação e razoabilidade no arbitramento do dano perseguido, atento às peculiaridades de cada caso, afastando-se as condenações inócuas, incentivando, dessa forma, a repetição da conduta lesiva.

Acerca disso, essa é a lição de MARIA HELENA DINIZ: "Na reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe parecer equitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio, ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios, fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma fonte de enriquecimento nem mesmo ser irrisório ou simbólico. A reparação deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo com fundamento e moderação" (Revista Jurídica Consulex, nº 3, de 31.03.97).

Ademais, para o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, “o quantum indenizatório devido a título de danos morais deve assegurar a justa reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa do autor, além de levar em conta a capacidade econômica do réu, devendo ser arbitrado pelo juiz de maneira que a composição do dano seja proporcional à ofensa, calcada nos critérios da exemplariedade e da solidariedade” (AgRg no Ag 957.824/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 11/05/2010, DJe 25/05/2010).

Ainda convém salientar que o magistrado, ao arbitrar o valor da indenização por danos morais, deve fixá-lo com moderação, norteando-se pelos critérios da gravidade e repercussão da ofensa, da posição social do ofendido e da situação econômica do ofensor.

Assim, deve-se levar em consideração a dupla finalidade do instituto, pautada na punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática lesiva e na compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados. O quantum indenizatório, portanto, deve ser estipulado em consonância com o princípio da proporcionalidade e razoabilidade, de modo a não representar fonte de enriquecimento sem causa.

Diante disso, para que a condenação por danos morais concretize a sua função punitiva, mister que o valor arbitrado provoque no responsável pelo dano um sensível abalo em seu patrimônio.

A respeito, preleciona Sérgio Cavalieri Filho:

“Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...). Creio, também, que este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Razoável é aquilo que é sensato, comedido, moderado; que guarda uma certa proporcionalidade. A razoabilidade é o critério que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão. Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do acusador o dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias que mais se fizerem presentes.” (Programa de Responsabilidade Civil, Ed. Atlas, 8ª ed, 2009, p. 91/93)

Com base em tais prismas, não há razões que justifiquem a redução do quantum indenizatório fixado em R$ 7.000,00, uma vez que este revela-se suficiente para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Diante do exposto, rejeito as preliminares e, no mérito, nego provimento ao recurso de apelação interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A para que seja mantida a r. sentença nos seus exatos termos.

Ante a sucumbência recursal, fixa-se a verba honorária no importe de 15% sobre o valor da condenação, majorando o percentual fixado em sentença em razão do trabalho adicional desenvolvido pelo patrono da autora, ora apelada, decorrente da interposição do recurso em apreço, assim como dispõe o art.  85, parágrafo 11, do CPC/15.

Salvador/BA, 27 de agosto de 2025.

 Des. José Cícero Landin Neto 

Relator