PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8078641-74.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: JAMILE GOMES CAL BARRAL |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| AGRAVADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): |
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde, uma entidade de autogestão, autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, a ser realizado preferencialmente na rede credenciada. A decisão condicionou a escolha de profissional não credenciado e o custeio dos respectivos honorários à demonstração de inexistência de prestador habilitado na rede.
O recurso deve ser provido em parte.
Cumpre assinalar que o Agravo de Instrumento, modalidade de recurso secundum eventum litis, não é a sede adequada para cognição exauriente da questão posta à apreciação judicial através da Ação Ordinária de fundo, competindo, por ora, a análise perfunctória acerca da legalidade das questões decididas, da verossimilhança das alegações e do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos da decisão interlocutória combatida.
Cumpre sinalizar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608, com o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Noutro giro, é inquestionável que os contratos de planos de saúde, seja qual for sua natureza, estão submetidos aos influxos das normas do Direito Civil e do Direito Constitucional. Insta salientar que o direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional inserta no artigo 5º da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição, no seu artigo 196.
No caso dos autos, o juízo a quo deferiu em parte a liminar vindicada, determinando que o Plano de Saúde autorize e custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora, Dr. Renan Ferreira Trindade, com fornecimento de todos os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente. Estabeleceu, contudo, que o procedimento deverá ser realizado preferencialmente na rede credenciada ou, na inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado, em hospital e com o médico indicados pela autora. Assim, condicionou a realização da cirurgia pelo profissional particular escolhido pela agravante à comprovação prévia da ausência ou inabilitação de profissionais especializados na rede credenciada do plano de saúde.
A Recorrente busca a reforma da decisão para garantir a realização da cirurgia com o profissional de sua confiança, com o custeio integral dos honorários médicos.
O exame da controvérsia deve partir do quadro clínico da Agravante, devidamente comprovado nos autos. Consoante o relatório médico subscrito pelo Dr. Renan Ferreira Trindade (ID 96145093), especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, a paciente é portadora de Apneia Obstrutiva do Sono (CID G47.3), Anomalia Dentofacial Funcional (CID K07.5) e Transtornos da Articulação Temporomandibular (CID K07.6). O conjunto dessas patologias evidencia quadro clínico relevante, caracterizado por dores intensas, sonolência diurna, fadiga crônica e comprometimento significativo de funções vitais, como mastigação, deglutição e fonação.
Consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é cabível o reembolso do usuário do plano de saúde pelas despesas médicas realizadas por profissionais não conveniados, contudo, esta restituição deve ser excepcional, sendo cabível apenas nos casos em que a utilização do serviço médico não conveniado se deu em razão da urgência do procedimento, ou nas hipóteses em que a rede credenciada não possuía profissionais habilitados.
Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)
A Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, a obrigação de reembolso nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada. A norma visa proteger o beneficiário em situações críticas, nas quais a busca por um prestador da rede pode representar um atraso perigoso ou ser simplesmente inviável.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o STJ firmou entendimento no sentido de que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em regra, submete-se aos limites contratualmente estabelecidos, ressalvada a hipótese de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede assistencial, situação em que se impõe o custeio integral do procedimento pela operadora.
In verbis:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (grifei)
Na hipótese, a urgência está inequivocamente demonstrada. A decisão de primeiro grau, embora tenha reconhecido a necessidade da cirurgia, impôs à Agravante o ônus de, primeiramente, esgotar as possibilidades na rede credenciada. Tal condicionante, no contexto de um risco iminente à vida, mostra-se excessivamente rigorosa e pode frustrar a própria finalidade da tutela de urgência.
Por outro lado, o direito à livre escolha do profissional, embora relevante, não é absoluto a ponto de impor à operadora, em qualquer circunstância, o custeio integral de um tratamento particular quando ela oferece uma alternativa adequada em sua rede. A sustentabilidade do sistema de saúde coletivo depende de um equilíbrio entre os direitos dos beneficiários e a previsibilidade dos custos para a operadora.
Nessa perspectiva, a solução adequada impõe a modulação da obrigação da operadora, de modo a compatibilizar a efetividade da tutela com o equilíbrio contratual. A prioridade reside em assegurar à Agravante o acesso imediato ao tratamento prescrito, em atenção à urgência do quadro clínico.
Assim, deve ser determinado que a Agravada, em prazo exíguo, indique profissional cirurgião bucomaxilofacial integrante de sua rede credenciada, apto e com disponibilidade para a realização dos procedimentos indicados, em tempo compatível com a urgência do caso, preservando-se, com isso, a prerrogativa de organização de sua rede assistencial.
Caso a operadora não proceda à indicação no prazo assinalado, ou o profissional indicado não disponha de agenda compatível com a urgência evidenciada, restará caracterizada a falha na prestação do serviço, hipótese em que deverá arcar com o custeio integral do tratamento a ser realizado por profissional de confiança da Agravante, Dr. Renan Ferreira Trindade, inclusive quanto aos honorários médicos constantes do orçamento de ID 96145094.
Por outro lado, sobrevindo a indicação de profissional credenciado apto e disponível, eventual opção da Agravante pela realização do procedimento com profissional não integrante da rede implicará o dever de reembolso limitado aos parâmetros previstos no contrato, resguardando-se, assim, o direito de escolha da paciente sem impor ônus excessivo à operadora que tenha cumprido sua obrigação assistencial.
Por fim, resta prejudicado o Agravo Interno interposto em razão do julgamento definitivo da pretensão deduzida no Agravo de Instrumento, substituindo-se a decisão liminar inicial por Acórdão lavrado pelo Órgão Colegiado.
Diante do exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno, bem como DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento, para reformar a decisão recorrida, nos seguintes termos:
a) Determinar que a Agravada, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, no prazo de 5 (cinco) dias úteis a contar da intimação deste acórdão, indique profissional cirurgião bucomaxilofacial habilitado e disponível em sua rede credenciada para realizar os procedimentos cirúrgicos prescritos à Agravante (ID 96145093), bem como autorize a realização do procedimento no Hospital Português, que integra sua rede, fornecendo todos os materiais necessários.
b) Na hipótese de a Agravada não cumprir a determinação do item "a" no prazo assinalado, fica desde já obrigada a autorizar e custear integralmente a realização da cirurgia e dos procedimentos correlatos pelo profissional indicado pela Agravante, Dr. Renan Ferreira Trindade (CRO/BA 13614), incluindo o pagamento da totalidade dos honorários médicos constantes no orçamento de ID 96145094.
c) Caso a Agravada indique profissional habilitado na forma do item "a", mas a Agravante opte por realizar o procedimento com o profissional de sua escolha, a Agravada ficará obrigada a reembolsar os honorários médicos nos limites e valores estabelecidos na tabela do contrato de plano de saúde.
d) Fica mantida a multa diária fixada na origem em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para o caso de descumprimento de qualquer das obrigações aqui estabelecidas.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)