PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Apelações Cíveis Simultâneas. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização. Plano de saúde. Sentença que julgou procedentes os pedidos  para “Tornar definitiva a obrigação de cobertura da cirurgia de redução mamária, que já foi realizada; b) Condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que será atualizado pela taxa SELIC a partir desta data até o efetivo pagamento”. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Mérito. No caso, a apelada é  portadora de hipertrofia mamária grau IV, com comprometimento funcional, dores crônicas na coluna cervical, torácica e lombar, alterações posturais, dermatites de repetição e limitações físicas comprovadas mediante laudos e relatórios médicos, sendo a mamoplastia redutora indicada como procedimento reparador e terapêutico, indispensável à restauração da saúde física e psicológica da paciente. A recusa da operadora em custear o procedimento, sob o argumento de tratar-se de cirurgia meramente estética e de ausência de previsão no Rol da ANS, revela-se indevida e abusiva. O rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 1.976.123/DF; AgInt no AREsp 1.346.847/RJ), entendimento reforçado pela edição da Lei nº 14.454/2022, que positivou a taxatividade mitigada do rol, determinando a obrigatoriedade de cobertura quando houver comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. A operadora do plano de saúde não demonstrou a existência de tratamento alternativo eficaz ou justificativa científica idônea para a negativa, descumprindo os deveres de boa-fé e de transparência previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, III, e 14). É abusiva, portanto, a cláusula contratual que limita o tratamento indicado por profissional habilitado, por frustrar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a assistência integral à saúde do consumidor. A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer o caráter reparador e funcional da mamoplastia redutora quando indicada para aliviar sintomas físicos e prevenir agravamento de patologias ortopédicas, sendo, portanto, obrigatória a cobertura pelo plano de saúde.  A negativa de cobertura em hipóteses que envolvem comprometimento da saúde e risco de agravamento físico acarreta abalo psicológico e sofrimento adicional ao beneficiário, configurando dano moral indenizável. Indenização por danos morais, mantida em R$ 10.000,00 porquanto observou os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e reparação integral. Sentença mantida. Apelos improvidos.

                                                                                           ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis nº 8004210-66.2022.8.05.0229, em que figuram como apelantes QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.  e BRADESCO SAÚDE S/A e,  como apelada,  LORENA CALLINE BRITO ROCHA.  

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento às apelações interpostas por  QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A e BRADESCO SAÚDE S/A, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

As presentes Apelações Cíveis foram interpostas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e  BRADESCO SAÚDE S/A, em face  da decisão prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível, Comerciais, Fazenda Pública e Acidente de Trabalho da Comarca de Santo Antônio de Jesus que, nos autos da  Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais n° 8004210-66.2022.8.05.0229, ajuizada por  LORENA CALLINE BRITO ROCHA, contra QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e  BRADESCO SAÚDE S/A , que julgou procedentes os pedidos da exordial, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para: a) Tornar definitiva a obrigação de cobertura da cirurgia de redução mamária, que já foi realizada; b) Condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que será atualizado pela taxa SELIC a partir desta data até o efetivo pagamento. Condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC”.

Proferida a sentença supra, ambas as requeridas interpuseram apelo.

Em suas razões recursais (ID nº 93085670), o apelante  BRADESCO SAÚDE S/A, faz uma breve síntese da demanda e, preliminarmente, requer que o apelo seja recebido em seu duplo efeito.

No mérito, argui que: a) A apólice é posterior à Lei 9656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que em sua Resolução Normativa atual, RN 465 vigente a partir de 01/04/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina a cobertura pelas Operadoras de Saúde dos procedimentos de cirurgia plástica reparadora, ou seja, que tenham alterações funcionais; b) o relatório médico as queixas relatadas não configuram alterações funcionais que indiquem a realização de cirurgia plástica reparadora, sendo o procedimento endereçado a essas alterações consideradas de natureza eminentemente estética; c) “Foi feita análise documental da solicitação, tendo sido negada por não preencher os critérios da DUT e não haver comprometimento compatível com sobrecarga associada a gigantomastia.”; d)  Não se verifica na condição de saúde da autora a existência de câncer na região da mama, probabilidade de desenvolvimento de câncer de acordo com exame genético ou mesmo lesão traumática e tumores em geral, de forma a se preservar a função das mamas.; e) “de acordo com a Lei nº 9.656/98, art. 10, inciso II, é pertinente a negativa dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos..”; f) de acordo com art.17 da RN 465/2021 desde 01/04/2021 é pertinente a negativa dos procedimentos solicitados, pois conforme descrito acima, tais procedimentos não visam reparação de função e apresentam finalidade estética; g) não tendo havido a comprovação do dano, tampouco a prática de qualquer ato ilícito por parte da Ré, não há que se falar em qualquer direito indenizatório na presente demanda, até porque, dano hipotético não se indeniza.; h)  incabíveis as verbas de correção monetária, juros, custas e honorários advocatícios, uma vez que, a Ré não está em mora; i)  apenas se admite pelo princípio da eventualidade, que o valor a ser arbitrado se coadune com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Por fim requer que, “Julgar IMPROCEDENTES, todos os pedidos autorais, reformando a r. sentença apelada, em observância que a Recorrente possui suas obrigações em estrita observância aos termos contratuais e às normas da ANS, afastando-se integralmente a condenação em danos morais. b) Subsidiariamente, que ao menos seja afastada integralmente ou mesmo reduzida a condenação em danos morais, eis que fixada em patamar exorbitante.” 

Por sua vez, a QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., interpôs recurso de apelação, de ID. 93085667, afirmando, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, aduz que sendo apenas Administradora de benefícios, portanto, não possui nenhuma ingerência quanto à autorização de rede de atendimento para aos beneficiários dos diversos planos de saúde que administra.

No mérito, afirma que a conduta da empresa está pautada na Resolução Normativa da ANS e não na Lei 9.656/98, de modo que restará evidenciada a falta de respaldo doutrinário e jurisprudencial que compactue com as alegações autorais. 

Alega que  não há que se falar em ilicitude na conduta da Recorrente, tendo em vista que tem atuação claramente delimitada pela ANS, não se confundindo em nenhum aspecto com a atuação das Operadoras/Seguradoras de Saúde, muito menos em abusividade no exercício do seu direito, porquanto se deu dentro dos limites estabelecidos no nosso ordenamento jurídico.

Informa que o entendimento de que as disposições da 557/2022, em seus art. 3°, atribuição deliberar sobre questões relacionadas à autorização ou negativa de procedimentos, bem como sobre carência, pois que isto é competência exclusiva da Operadora de Saúde.

Assinala que “No que toca à condenação em danos morais, este capítulo da sentença há de ser reformado, seja porque inexistiu qualquer ilegalidade na conduta da apelante, seja porque a apelada não demonstrou o efetivo preenchimento dos pressupostos da responsabilidade civil, notadamente os prejuízos que supostamente teria sofrido.”

Aponta que há de ser provido o presente recurso para afastar a condenação em danos morais e, que diminuam o montante fixado na r. sentença, por ser o mesmo exacerbado e em desarmonia com os ditames da razoabilidade e proporcionalidade.

Firme nestas razões pugna que “seja CONHECIDO o presente Recurso, haja vista preenchidos os requisitos de admissibilidade, para, no mérito, dar PROVIMENTO ao presente Recurso, reformando-se a sentença, julgando, preliminarmente a ilegitimidade da apelante, extinguindo-se o processo, ANTE A SUA TOTAL IMPOSSIBILIDADE DE AUTORIZAR, OU NÃO, INTERNAÇÕES E/OU PROCEDIMENTOS. Ultrapassada a preliminar, sejam declarados TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos autorais, principalmente os danos morais e, em hipótese subsidiária, reduzido o patamar da condenação em danos morais.” 

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões ao recurso em ID. 93085675, apontando que “A tese de ilegitimidade passiva não merece acolhimento. A apelante integra a cadeia de fornecimento prevista no art. 3º, §2º, do CDC. Nos termos do art. 7º, parágrafo único, e art. 25, §1º, do CDC, todos os fornecedores respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor.”

Sustenta que embora a parte  apelante alegue não decidir sobre autorizações, a negativa chegou à consumidora por intermédio da cadeia que ela integra, e essa comunicação ineficaz e lesiva constitui conduta apta a gerar danos. 

Aponta que “O valor de R$ 10.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando: · a gravidade da conduta (negativa de procedimento cirúrgico necessário); · a vulnerabilidade da consumidora; · a função pedagógica da indenização”.

Ao fim requer “(i) o não provimento da apelação, mantendo se integralmente a sentença recorrida; (ii) a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal bem como alternativamente o valor do dano moral configurado, nos termos do art. 85, §11, do CPC; (iii) a condenação da apelante ao pagamento das custas recursais.”

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador,  9 de dezembro de 2025.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                           Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ab initio,  passa-se a analisar o pleito do apelante  BRADESCO SAÚDE, que o presente recurso seja recebido em seu duplo efeito.

De acordo com o caput do art. 1.012 do CPC/15, a apelação, como regra, terá efeito suspensivo. Trata-se do efeito suspensivo “ope legis”. O § 1º do mesmo dispositivo traz, por sua vez, as hipóteses em que o Recurso de Apelação deve ser recebido somente no efeito devolutivo. Os §§ 3º e 4º possibilitam a concessão de efeito suspensivo “ope juris” pelo Tribunal ou Relator, nas hipóteses do citado § 1º.

Todavia, o apelante, não trouxe fundamentação suficiente para demonstrar que a eficácia imediata da sentença recorrida lhe é capaz de trazer dano grave ou de difícil reparação, conforme o § 4º do art. 1.012 CPC/15. Em sendo assim, indefere-se o efeito suspensivo pleiteado.

De plano, rejeita-se a preliminar da apelante QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A, de ilegitimidade passiva.

Cabe destacar que, tratando-se de relação sujeita as regras do CDC, as empresas que atuam de forma conjunta na administração e também na executividade de contratos de planos de saúde respondem solidariamente com a operadora do plano por eventuais prejuízos causados aos consumidores, nos termos do que determina o art. 7º, parágrafo único e art. 34 do CDC.

É incontroverso que a ré, ora apelante, atuou na comercialização do plano contratado pelo autor, bem como na administração do contrato, e, portanto, se insere na cadeia de fornecimento dos serviços. Vejamos:

PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECURSO DESPROVIDO . Legitimidade da apelante Bradesco Saúde S/A configurada. Atuação da Qualicorp, ainda que efetivamente de administração, não retira a legitimidade para figurar no polo passivo. Portabilidade. Preenchidos os requisitos da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS . Procedência do pedido mantida. Recurso desprovido.(TJ-SP - APL: 10715207220158260100 SP 1071520-72.2015 .8.26.0100, Relator.: J.B . Paula Lima, Data de Julgamento: 21/01/2019, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/01/2019). 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA . REJEITADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEUCEMIA DE LINFÓCITOS LARGE GRANULARES. REALIZAÇÃO DE EXAME . PESQUISA DE ?CLONALIDADE T?. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO . DESPESAS MÉDICAS. CARÁTER EMERGENCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE . ASTREINTES. INCIDÊNCIA AFASTADA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS . DISCUSSÃO DO QUANTUM. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO CONCRETO. MAJORAÇÃO. 1 . É solidária a responsabilidade da operadora do plano de assistência de saúde e da administradora de benefícios pelos prejuízos causados ao consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 2. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (...) .(TJ-DF 07280197320188070001 DF 0728019-73 .2018.8.07.0001, Relator.: GISLENE PINHEIRO, Data de Julgamento: 31/07/2019, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/08/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) 

Passa-se a análise do mérito recursal.

Do detido exame dos autos, verifica-se que foram interpostos os apelos em face de sentença que, mantendo a tutela,  confirmou a cobertura da realização de procedimento cirúrgico em favor da segurada, bem como fixou indenização por danos morais.

De certo que, a saúde é um direito fundamental do ser humano garantido constitucionalmente:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Segundo consta da negativa fornecida pelas apelantes, o procedimento solicitado – Mastoplastia Bilateral (cirurgia de redução mamária) não está previsto no Rol de procedimentos da ANS, tratando-se de procedimento meramente estético.

Por outro lado, os relatórios médicos juntados aos autos pela autora, ora apelada,  comprovam a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, por sua condição comprometer sua saúde física, acarretando fortes dores na coluna, na região da cervical e tórax, além de lesionar região de ombro e trapézio, consoante laudos  médicos colacionados e a seguir transcritos: 

“LORENA CALLINE BRITO ROCHA, 31 A, atendida em consulta ambulatorial, com queixa de Mamas de Tamanho Aumentado, associada a dor cónica em região cervical e dorsal. Apresenta Hipertrofia Mamária Grau IV - CID N62 de caráter constitucional e primária (não associadas a patologias mamárias), com crescimento exagerado das mamas desde a menarca (primeira menstruação), e aumento posterior na vida adulta. Paciente refere histórico ginecológico habitual, tendo sido avaliada por médico especialista, sem outras alterações quanto ao desenvolvimento corporal. Apresenta queixas quanto ao volume, peso e formato mamário. No momento, paciente pesando 74 kg, 1,62m de altura (ausência de obesidade), usa de soutien numero 46, apresenta queixas fisicas crônicas, além das alterações estéticas. O elevado tamanho e peso da mama provoca sobrecarga de peso em região de coluna cervical e torácica, além de sobrecarga de peso e lesão em região de ombros e trapézio relacionados com a tração da alça do soutien. Paciente vem em acompanhamento ortopédico, mastológico e fisioterapico hà mais de 01 ano, com queixas álgicas progressivas e aumento das limitações fisicas impostas pela dor, Tratamento conservador não resultou em melhora do quadro, com sugestão por equipe médica assistente (Vide Laudos em Anexo) que corroboram a necessidade da redução mamária como adjuvante ao tratamento. Apresenta ainda, redução da capacidade física para as atividades habituais, com dificuldade inclusive para a prática de exercícios fisicos necessários a manutenção do peso e da saúde da paciente. Ao exame físico a paciente apresenta ptose (queda) da mama em grau acentuado e Gigantismo Mamário (CID N62), superior ao esperado para a idade, além de mastodínia - dor em mamas relacionada ao peso tecidual (CID N64). dor e desvio em coluna vertebral (CID M54). A paciente cursa com eczema (dermatite) de repetição em sulco submamário e intermamário, relacionada ao acumulo de suor e dificuldade de higiene local, além de deterioração da imagem corporal, com importante repercussão para a vida social da paciente. A paciente necessita de cirurgias reparadoras (não estética) para correção das alterações supracitadas em mamas e reconstituição da saúde da paciente. O procedimento cirúrgico é representado pelos códigos CBHPM: 3.06.02.122 × 2 (Correção da Hipertrofia Mamária ou Plástica Mamária Feminina não Estética) ou opcionalmente MASTOPLASTIA BILATERAL TUSS 30602351 X 2 ou RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTANEOS BILATERAL TUSS 30602246 X 2. Não existe outro tratamento resolutivo para o problema”. (ID. 93085343 - Pág. 4)

“PACIENTE: LORENA CALLINE BRITO ROCHA CURSA COM DORES CRÔNICAS RECORRENTES EM COLUNA VERTEBRAL, INTERFERINDO EM SUAS ATIVIDADES LABORATIVAS, EM DECORRÊNCIA DE: RETIFICAÇÃO LOMBAR, CIFOSE DORSAL, ESCOLIOSE, HIPERLORDOSE LOMBAR. É INDICADO REALIZAÇÃO DE REDUÇÃO DE MAMAS EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA AJUSTE GRAVITACIONAL DO EIXO TORACO-LOMBAR E MELHORA DO QUADRO ÁLGICO DA PACIENTE. CID: M41.2/ M40/ M40.3.” (ID. 93085343 - Pág. 5).

Cumpre ressaltar que a cirurgia de redução mamária (mamoplastia redutora), no caso em apreço, não possui natureza estética, mas sim reparadora e funcional, sendo indispensável para a manutenção e melhoria da saúde física e psicológica da apelada.

Comprovou-se nos autos, mediante laudos e relatórios médicos, que a apelada apresenta hipertrofia mamária acentuada, quadro que lhe acarreta dores crônicas na coluna cervical, torácica e lombar, além de dificuldades posturais, limitação de movimentos e restrição na realização de atividades cotidianas. Tais sintomas configuram um comprometimento direto de sua qualidade de vida, revelando que a cirurgia pleiteada não visa à modificação estética do corpo, mas sim à correção de um desequilíbrio anatômico que repercute gravemente em sua saúde.

A jurisprudência consolidada reconhece que, nas hipóteses de hipertrofia mamária com repercussões clínicas, a cirurgia de redução mamária assume caráter terapêutico, sendo, portanto, obrigatória a cobertura pelos planos de saúde.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA COM REPERCUSSÕES FUNCIONAIS . ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação proposta por VANESSA BATISTA ARAÚJO DE OLIVEIRA, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia de mamoplastia redutora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 .000,00. A autora, portadora de hipertrofia mamária com impacto funcional e emocional, teve o procedimento negado administrativamente sob o argumento de ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, apesar de laudos médicos indicarem expressamente o caráter terapêutico da intervenção. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora, indicada com finalidade terapêutica, é legítima à luz das cláusulas contratuais e das normas da ANS; (ii) estabelecer se a recusa configura ato ilícito indenizável a título de danos morais . III. RAZÕES DE DECIDIR A mamoplastia redutora, quando indicada com base em diagnóstico médico que evidencie comprometimentos funcionais, como dores intensas, discinesia escapular e limitação física, possui caráter terapêutico e não estético, devendo ser coberta pelo plano de saúde. A recusa da operadora fundamentada na ausência de previsão expressa no rol da ANS e na alegação de finalidade estética é indevida quando comprovada a necessidade médica, sendo inaplicável a taxatividade absoluta do rol em hipóteses que preencham os requisitos da tese firmada pelo STJ (REsp 1.886 .929/SP) e pela Lei 14.454/2022. Cabe ao plano de saúde o ônus de demonstrar a existência de tratamento alternativo previsto no rol com eficácia e segurança equivalentes, ônus do qual a apelante não se desincumbiu. A negativa de cobertura em situação de notória gravidade física e emocional causa sofrimento adicional ao paciente, configurando dano moral indenizável . (...)(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01696651120228172001, Relator.: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 04/06/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) (grifos acrescidos).

]

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE CERVICODORSALGIA CRÔNICA, APRESENTANDO HIPERTROFIA MAMÁRIA GRAU II . INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA. INDEFERIMENTO DE COBERTURA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA . PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. ANÁLISE PREJUDICADA. PRIMAZIA DO JULGAMENTO DO MÉRITO . ART. 488 DO CPC/2015. MÉRITO. DEFENDIDA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E QUE A INTERVENÇÃO QUE NÃO POSSUI CUNHO ESTÉTICO . ACOLHIMENTO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. PUBLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº 9 .656/1998, ESTABELECENDO QUE PROCEDIMENTOS, AINDA QUE NÃO CONTEMPLADOS PELO ROL DA ANS, DEVEM SER CUSTEADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE, DESDE QUE CUMPRAM UMA DAS CONDICIONANTES ESTABELECIDAS NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI Nº 9.656/1998. HIPÓTESE DOS AUTOS EM QUE HOUVE RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO A FIM DE ALIVIAR OS SINTOMAS FÍSICOS QUE ACOMETIAM A AUTORA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA . COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA, NO PONTO. INSISTÊNCIA NO PEDIDO DE COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANOS MORAIS . NÃO ACOLHIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. SÚMULA 29 DO GRUPO DE CÂMARAS DE DIREITO CIVIL: "O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, SALVO SE AS CIRCUNSTÂNCIAS OU AS EVIDÊNCIAS EM CONCRETO DEMONSTRAREM A LESÃO EXTRAPATRIMONIAL". REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SC - Apelação: 50422741020228240023, Relator.: Selso de Oliveira, Data de Julgamento: 20/02/2025, Quarta Câmara de Direito Civil).

Assim, a negativa ou o indeferimento da cobertura sob o argumento de tratar-se de procedimento estético mostra-se descabido, uma vez que a finalidade da cirurgia é a restauração da saúde e da funcionalidade física da apelada, conforme demonstram os elementos probatórios constantes dos autos.

Certo que, firmou-se no Superior Tribunal de Justiça a compreensão de que não cabe às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifos aditados).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) (grifos aditados).

Ora, levando-se em consideração tal entendimento, é evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado, bem como os materiais a nele serem empregados.

Sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato.

Assim, a cláusula restritiva de direito é nula, não existindo, portanto, qualquer violação ao Código Civil, bem como aos art. 5º, II e XXXVI e 196 da Constituição Federal de 1988. Saliente-se, ainda, que a saúde, se revela como um dos bens jurídicos de maior relevância para a vida e à dignidade da pessoa, tendo sido elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental que merece, por conseguinte, ser aplicado.

Convém repisar que, conforme entendimento consolidado no STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1.733.013, restou superada a partir da edição da Lei n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei n.º 9.656, expressamente afastou tal entendimento. Vejamos, in verbis:

“Art. 10 [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que :

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, apenas é lícita a negativa de tratamento fora do rol da ANS quando não houver evidência científica da sua eficácia, ou quando inexistente recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional. Na hipótese,  a parte  recorrente deixou de demonstrar a existência de qualquer dessas hipóteses, o que afasta a licitude da negativa.

Nesse particular, outro não tem sido o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos similares:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÁUDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS. DEFERIMENTO. DEMONSTRAÇÃO NO RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI  9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. FACULDADE DE USO DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. FIXAÇÃO DE PRAZO DE 10 DIAS PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face de decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-Ba, nos autos da ação nº 8064891-07.2022.8.05.0001, ajuizada por RODRIGO COSTA DE ALMEIDA, que concedeu a tutela de urgência para que a parte agravante adote as providências necessárias à implementação da imediata realização dos procedimentos médicos requeridos na exordial, com o fornecimento de todos os materiais, nos termos do relatório odontológico apresentado, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. 2. No caso em apreço, o fato controvertido diz respeito ao deferimento da tutela de urgência em favor da parte agravada para a realização e custeio do procedimento cirúrgico requerido, bem como dos materiais solicitados pelo médico do agravante. 3. É cediço que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. 4. Pois bem, observa-se o relatório médico acostado no Id. 30347582, p. 23/25 que a parte agravada possui anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), como discrepância esquelética maxilo-mandibular no sentido ântero-posterior da face, sobremordida excessiva, perfil facial convexo, AFAI excessivamente aumentada, maloclusão de classe II em caninos e molares, assimetria facial marcante para o lado direito, bem como deficiência ântero posterior de maxila que lhe causa dificuldade respiratória.  5. Com efeito, em virtude do quadro apresentado, o médico assistente determinou a realização de procedimentos cirúrgicos e tratamentos, bem como solicitou diversos materiais que considera imprescindíveis, detalhando e justificando a necessidade da utilização destes (Id. 30347582, p. 23/25). 6. Importante destacar que, conforme já demonstrado na decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 7. Nesse dizer, em que pese o recente entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que rol da ANS é taxativo, com exceções, convém ressaltar que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. 8. Destarte, a cobertura pelo plano de saúde se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da lei, o que foi demonstrado pelo médico assistente através de relatório médico e exames nos autos de origem. 9. Lado outro, apesar das alegações do plano de saúde de que possui rede de referência para realização do tratamento pretendido pelo autor, observa-se que a decisão combatida facultou a oferta direta do procedimento por sua rede de referência, com obrigação de custeio subsidiária apenas na hipótese de inexistir prestadores habilitados (Id. 30347588). 10. Portanto, demonstrada a necessidade e urgência da cirurgia, bem como a imprescindibilidade dos materiais e de tudo mais que gravita em torno de sua realização, resta evidenciada a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil da demanda, razão pela qual agiu corretamente o juízo primevo ao deferir a liminar pleiteada pela parte agravada. 11. Por fim, vê-se que não houve a fixação de um prazo para cumprimento da obrigação de fazer, razão pela qual mantenho o prazo de 10 (dez) dias imposto na decisão liminar destes autos, para que a parte agravante cumpra a obrigação. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO."      (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8024766-97.2022.8.05.0000,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 19/12/2022) (grifos aditados).

Frise-se ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como, as suas Diretrizes de Utilização, constituem referências básicas, para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde, a serem observadas pelos planos privados, ou seja, não excludentes de outras hipóteses, conforme dispõe o artigo 1º da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Confira-se:

"Art. 1º. Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998" 

Nesse sentido, é o entendimento jurisprudencial:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABAULAMENTO DISCAL NA COLUNA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA INTEGRAL DO PROCEDIMENTO INDICADO, ARBITRANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSURGÊNCIA DA EMPRESA RÉ. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PARTE AUTORA. DANO MORAL CONFIGURADO E ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RELATÓRIO 1. Presentes as condições de admissibilidade do recurso, conheço-o, apresentando voto com a fundamentação aqui expressa, o qual submeto aos demais membros desta Egrégia Turma. 2. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que, confirmando os efeitos da liminar deferida ao evento n. 08, condenou a empresa acionada a custear, em definitivo, a realização dos procedimentos e materiais necessários para a realização do tratamento médico requerido (bloqueio foraminal, microneurólise, bloqueio facetário, radioscopia para acompanhamento cirúrgico, e 6 agulhas de bloqueio e estimulação), a ser efetivado em hospital e por profissionais credenciados, além de arbitrar indenização por danos morais de R$ 5.000,00 (...)  Assim, já que restou demonstrado, através dos elementos probatórios produzidos nos autos, a necessidade do procedimento médico indicado para o restabelecimento da saúde da parte autora, deve a operadora de saúde custear todas as despesas, realizando a cobertura integral. 8. Desta forma, resta configurada a abusividade na conduta da recorrente ao negar a cobertura do procedimento médico objeto da lide. 9. Quanto ao valor da indenização, entendo que, não se distanciando muito das lições jurisprudenciais, deve ser pautado pelo bom senso e atentando para o binômio razoabilidade e proporcionalidade, respeitando o caráter compensatório e inibitório punitivo da indenização, que dever trazer reparação indireta ao sofrimento do ofendido e incutir temor no ofensor para que não dê mais causa a eventos semelhantes. 10. Nesse passo, conforme acima indicado, adota-se toda a fundamentação utilizada na sentença para confirmá-la, pois, embora seja difícil quantificar o dano moral, predomina o entendimento que deve ser fixado observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se, ainda, em consideração a qualidade das partes envolvidas, bem como transtornos suportados pela demandante, R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se como quantia razoável à reparação do dano moral. Salvador, Sala das Sessões, 20 de maio de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado julgamento do Recurso do processo acima epigrafado, a QUARTA TURMA, composta dos Juízes de Direito, decidiu, por unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo a sentença impugnada pelos seus próprios fundamentos, condenando a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação imposta. Salvador, Sala das Sessões, 20 de maio de 2021. MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ Juíza Relatora [1] Art. 1º. A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: ... III - a dignidade da pessoa humana; (TJ-BA - RI: 00342911320208050001, Relator: MARIA VIRGINIA ANDRADE DE FREITAS CRUZ, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 20/05/2021). 

DECISÃO MONOCRÁTICA RECURSO INOMINADO DA ACIONADA. O NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, RESOLUÇÃO No 02/2021, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. ASSISTÊNCIA DEFERIDA E MANTIDA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE PATOLOGIA (S) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, UMA VEZ QUE CLASSIFICADA NO ROL CID. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: A) DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR- POR SEGMENTO X 03; B) BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO X 03; C) INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR X 03; D) MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS X 01 E E) DISCOGRÁFIA AUTOMATIZADA CBHPM X 02. NECESSITANDO DOS SEGUINTES MATERIAIS: A) KIT CÂNULAS DE BLOQUEIO SONOVISIVEL COM TELA RADIOPACA SPINEEDLE x 02 e b) DISCOGRAFIA x 01. TRATAMENTO QUE DEVE SER SUPORTADO PELA RÉ. RECURSOS QUE BUSCAM A REFORMA DA SENTENÇA. RECALCITRÂNCIA DO PLANO EM DAR CUMPRIMENTO À REQUISIÇÕES MÉDICAS. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA EM SEUS PRÓPRIOS TERMOS E FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...)  No caso em tela, a demandante foi diagnosticada com patologias que necessita de procedimentos e tratamento de urgentes e emergência, realização de procedimento cirúrgico, conforme requisição médica. Em relação à indenização extrapatrimonial e a efetivação de medidas para compelir a acionada ao cumprimento do contrato, não obstante a demonstração da patologia de cobertura obrigatória, são fatos mais do que suficientes para ensejar o reconhecimento dos direitos pleiteados. Analisando as circunstâncias do caso em apreço, impõe-se a manutenção da r. sentença. Ante o quanto exposto, por vislumbrar que não merece reforma a decisão recorrida, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela parte ACIONADA, mantenho a sentença de origem em todos os pontos em seus termos e fundamentos. Custas e honorários pela parte recorrente, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. Salvador/BA, 01 de março de 2023. ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA Juíza Relatora em Substituição (TJ-BA - RI: 00226475920228050080 FEIRA DE SANTANA, Relator: ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 08/03/2023) G.N. 

Desta forma, resta configurada a abusividade na conduta referente à negativa da cobertura do procedimento médico objeto da lide.

Destarte, no caso concreto, é de ser chancelada a sentença de primeiro grau que determinou que a ré – ora apelante - forneça os procedimentos necessários ao tratamento da apelada.

Assim, é cediço que a recusa contraria a boa-fé do consumidor, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica, sendo irrelevante, neste aspecto, as cláusulas limitativas em face da efetiva necessidade que se apresenta no caso concreto.

Por conseguinte, mostra-se correta a condenação da seguradora na obrigação de promover a cobertura do tratamento prescrito.

De fato, em regra, o descumprimento contratual não gera danos à esfera extrapatrimonial. No entanto, a contratação de plano de saúde visa conferir ao segurado segurança em momentos de necessidade e fragilidade, o que foi negado, pela seguradora, à apelada,  quando necessitou de custeio para procedimentos urgentes.

No caso em apreço, a apelada apresentou requerimento de cobertura do tratamento necessário,   mas houve recusa de cobertura   nos termos  pugnados pelo  relatório do médico.

Impende, ainda,  registrar que a recusa injustificada de cobertura do plano de saúde em situação clínica,   como a retratada nestes autos, gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Portanto, no caso em apreço, o dano decorre da própria situação objetiva em análise. Prescindível, portanto, a apresentação de provas do prejuízo em concreto.

De efeito, não há como se negar as consequências da atitude da parte apelante  em negar o tratamento causou à apelada  sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento, principalmente levando-se em conta seu estado de saúde.

Vale destacar o entendimento firmado pelo STJ: "Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Agravo improvido." (AgRg no REsp 978721/RN, Terceira Turma, Rel. Ministro Sidnei Beneti).

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

O valor arbitrado deve ser baseado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e os entendimentos de que "Para se estipular o valor do dano moral devem ser consideradas as condições pessoais dos envolvidos, evitando-se que sejam desbordados os limites dos bons princípios e da igualdade que regem as relações de direito, para que não importe em um prêmio indevido ao ofendido, indo muito além da recompensa ao desconforto, ao desagrado, aos efeitos do gravame suportado." (STJ, REsp 169867/RJ, Rel. Ministro Cesar Asfor Rocha, Quarta Turma, julgado em 05/12/2000, DJ 19/03/2001, p. 112).

Com base nesses elementos, tem-se necessária a  manutenção da quantia, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra apta a reparar o dano sem importar em enriquecimento sem causa.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE . HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL COM REPERCUSSÃO EM COLUNA. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA AO TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO . ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO NA ESPÉCIE. RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM PRIMEIRO GRAU . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. I - Consoante orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ, a escolha do tratamento adequado não deve ser do plano de saúde, mas, sim, dos médicos que assistem o segurado . II - In casu, está comprovado, através de relatórios médicos, que a autora/apelada é portadora de hipertrofia mamária grau IV, bilateral, com repercussão em coluna, tendo os profissionais de saúde que a acompanham prescrito a realização de mamoplastia redutora não estética como a forma de tratamento adequada ao seu quadro clínico, diante, inclusive, do insucesso da abordagem fisioterápica indicada pelo ortopedista. III - Havendo indicação médica específica para a realização do procedimento cirúrgico, não cabe à ré/apelante recusar o tratamento, sob o argumento de ausência de previsão contratual, restando caracterizada, nas circunstâncias, a abusividade da conduta da seguradora. IV - Embora o mero descumprimento contratual não caracterize, em princípio, dano moral indenizável, a negativa de cobertura empreendida na espécie agravou, inegavelmente, a situação de apreensão, angústia e fragilidade da apelada, frustrada em sua justa expectativa de obter da seguradora os serviços contratados, abrindo, assim, ensanchas ao dever de indenizar, independentemente da comprovação concreta dos prejuízos sofridos (danos in re ipsa). Precedentes do STJ . V - Quantum indenizatório adequadamente fixado em primeiro grau em R$ 10.000,00 (dez mil reais).  (TJ-BA - Apelação: 05457863620168050001, Relator.: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021) (grifos acrescidos).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . MAMOPLASTIA REDUTORA. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA . NEGATIVA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REDUTORA DE CARÁTER REPARADOR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULAS Nº 100 DESTA CORTE E 608 DO STJ) . RECUSA DE COBERTURA QUE IMPLICA PATENTE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 14 E 51, IV E § 1º DO CDC. LEI Nº 14.454/22 . ROL EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IN RE IPSA. NEGATIVA DE TRATAMENTO . PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10 .000 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO . VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 80168674520228050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, Data de Julgamento: 14/06/2023, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/02/2024).

Em relação aos honorários advocatícios, tendo em vista ausência de provimento de ambos os apelos, com manutenção da sentença, em sua integralidade, mantem-se os ônus e honorários conforme fixados pelo juízo a quo, posto que a fixação já foi feita no percentual  máximo legal (20%).

Diante de todo o exposto, nega-se  provimento aos recursos de apelação, interpostos por  QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e pelo BRADESCO SÁUDE S/A, mantendo-se a sentença em  todos os seus termos.

Sala das Sessões da Quinta Câmara Cível,      de                       de 2026.

PRESIDENTE

DES.JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                     RELATOR

 PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA