PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015349-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.
Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES
APELADO: CARLA PINTO SIMOES e outros
Advogado(s):CARLA PINTO SIMOES

 

ACORDÃO

 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando-a a custear tratamento multidisciplinar, incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar completo, incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário com TEA; (ii) estabelecer se houve danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. O beneficiário menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID 11:6402.2), tendo direito ao acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo atendimento multiprofissional, nos termos do art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012.

5. Com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, conforme art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998.

6. A ANS, através da RN nº 539/2022 e RN-ANS nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada para tratamento de TEA e garantiu sessões ilimitadas com profissionais especializados.

7. Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça distingue entre procedimentos de saúde propriamente ditos (de cobertura obrigatória) e acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino (sem cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa).

8. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados no método ABA em sua rede credenciada, sendo exigível prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

9. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em casos de TEA gera dano moral in re ipsa, configurando angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo sessões ilimitadas prescritas pelo médico assistente. 2. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial para portadores de TEA gera dano moral indenizável.

_____________

Dispositivos relevantes citados: Art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012; art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998; art. 487, I do CPC; art. 85, §2º do CPC; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 9/12/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28/10/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/2/2025; RN nº 539/2022 da ANS; RN-ANS nº 541/2022; Enunciado nº 105 do FONAJUS.


ACÓRDÃO


Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8015349-83.2023.8.05.0001, de Salvador, em que é Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelado P.I.S.S., representado por sua genitora CARLA PINTO SIMÕES.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema


Presidente


Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator



Procurador(a)

 

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

 

DECISÃO PROCLAMADA

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015349-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.
Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES
APELADO: CARLA PINTO SIMOES e outros
Advogado(s): CARLA PINTO SIMOES

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. (Id. 73259301) contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (Id. 73259298), que julgou procedente o pedido formulado na ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por P.I.S.S., representado por sua genitora CARLA PINTO SIMÕES.

A sentença guerreada assim dispôs em sua parte dispositiva:

Diante do exposto, com fundamento no art. 487 I, do Código de Processo Civil, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, para assim:

a) Confirmar os efeitos da tutela de urgência até a data da resilição do contrato de saúde do Autor em 30/05/2023, posto que a partir de então, caracteriza-se a perda superveniente de objeto quanto ao custeio do tratamento junto à Clínica ESPAÇO SER LURDENS;

b) Condenar à Ré a pagar indenização pelos danos morais no importe de R$ 15.000 (quinze mil reais), devidamente corrigido desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art.405 do CC);

Por fim, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes correspondentes a 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC/2015.

Em suas razões recursais (Id. 73259301), a apelante sustenta que não houve negativa ou suspensão dos serviços, alegando que “o que houve foi a quebra de confiança entre a Operadora e o Prestador credenciado”, pois “a Promédica descobriu que as sessões com Atendente Terapêutica estavam sendo realizadas em ambiente familiar ou escolar, sem que houvesse cobertura contratual e legal para tanto”.

Sustenta que “o acompanhamento terapêutico (AT) domiciliar ou escolar não possui cobertura contratual, pois não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”, apontando para o “item 1.1, da Cláusula Primeira, e os itens 3.1, 3.2 e 3.3, da Cláusula Terceira, do contrato firmado pelo Apelado”, que “preveem que são cobertos pelo contrato somente os procedimentos médicos previstos no Rol da ANS”, e também para a “alínea 'r', do item 16.1, da Cláusula Décima Sexta” que contém “exclusão expressa de todo procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”.

Argumenta que “a responsabilidade em disponibilizar acompanhante especializado é das escolas públicas (através do Estado) e privadas (pela transferência de poder do Estado)” e que “nos termos da lei 9.656/98, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer qualquer tipo de Assistência Domiciliar”.

Aduz, ainda, que o contrato ao qual o menor se encontrava vinculado não prevê a opção de prestação de serviço por livre escolha, e que o reembolso ocorre apenas na forma prevista no art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS, quando há indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de cobertura contratual.

Por fim, defende o descabimento da indenização por danos morais, alegando ausência de ato ilícito e falta de comprovação do dano.

Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório e dos honorários advocatícios arbitrados em sentença.

Foram apresentadas contrarrazões (Id. 73259303).

A Procuradoria de Justiça emitiu parecer (Id. 79469859), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Nos termos do art. 931 do CPC, determino a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema

 

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015349-83.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.
Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES
APELADO: CARLA PINTO SIMOES e outros
Advogado(s): CARLA PINTO SIMOES

 

VOTO

 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão controvertida cinge-se à análise da obrigação da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar, incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à ocorrência de danos morais e adequação do quantum indenizatório.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID 11:6402.2), diagnosticado ainda aos 3 anos de idade, conforme documentação médica acostada aos autos (Ids. 73259133 e 73259132).

O art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como direito da pessoa com TEA “o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde”, incluindo o atendimento multiprofissional.

Com a publicação da Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), passou a servir apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados, consolidando definitivamente seu caráter exemplificativo.

O art. 10, §12 da Lei n.º 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde, enquanto o §13, I do mesmo artigo determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde.

Nessa linha evolutiva, a ANS, através da Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, acrescentando o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, que transcrevo:

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Ademais, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos através da RN-ANS nº 541/2022, garantindo sessões ilimitadas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

O Comunicado nº 95 da ANS, de 23 de junho de 2022, qualifica expressamente que a suspensão de tratamento médico em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, que venha sendo prestado a portadores de TEA, configura negativa de cobertura.

No que se refere ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar, contudo, devo reconhecer que a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que tal cobertura não é obrigatória.

A Terceira Turma daquela Corte consolidou o entendimento de que “o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino”, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA. MÉTODO ABA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de terapia comportamental pelo método ABA por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

2. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024.)

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA

1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).

3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)

Dessa forma, verifica-se que a sentença está em desacordo com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que distingue claramente entre os procedimentos de saúde propriamente ditos (de cobertura obrigatória) e o acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar (que não possui cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa).

Assim, no que tange especificamente ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, a pretensão autoral não pode ser acolhida, devendo a sentença ser reformada neste ponto específico.

Mantenho, contudo, a obrigatoriedade da cobertura de todas as demais terapias multidisciplinares prescritas, incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e demais métodos indicados pelo médico assistente, conforme prescrição médica:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

[...]

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023).

9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

10. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.)

Esta distinção é essencial para compreender que o tratamento multidisciplinar para TEA, enquanto procedimento de saúde integrante da equipe terapêutica, está inserido na cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada na Jurisprudência em Teses n. 259:

1. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA

2. A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

5. Os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA).

O entendimento jurisprudencial tem evoluído no sentido de reconhecer que cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, ressalvadas as limitações jurisprudenciais quanto ao acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar.

Quanto à alegação de que existiriam profissionais capacitados na rede credenciada da operadora, cabe destacar que a apelante não comprovou satisfatoriamente essa afirmação, especialmente quanto à especialização no método ABA.

Conforme destacado na sentença, “a ré não comprovou nos autos que há na rede credenciada estabelecimentos e profissionais habilitados a fornecer o tratamento segundo o método ABA.”

A RN nº 539/2022 da ANS exige que a operadora ofereça “prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente”, não bastando a mera existência de profissionais sem especialização na área.

Vale dizer, ainda, que o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS) editou o Enunciado n.º 105, prevendo a necessidade de os magistrados observarem a especialização dos profissionais responsáveis pelo tratamento do TEA:

Enunciado nº. 105, do FONAJUS: Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas.

Ademais, o tratamento do apelado já havia sido iniciado na clínica Espaço Ser Lurdens, com resultados satisfatórios. A interrupção ou alteração abrupta desse acompanhamento, com troca de profissionais, poderia comprometer o progresso terapêutico já alcançado, causando retrocesso no quadro clínico da criança.

Quanto aos danos morais, sua ocorrência no caso concreto é inequívoca. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, especialmente em casos que envolvem tratamento de saúde de criança diagnosticada com TEA, acarreta angústia, sofrimento e transtornos que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS)

No presente caso, o dano moral é in re ipsa, decorrendo diretamente da negativa da cobertura médica esperada, ante a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado e seus familiares, já combalidos pela própria condição de saúde.

No que tange ao quantum indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), entendo que o valor se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, considerando a gravidade da conduta da apelante, o descumprimento da decisão liminar, os transtornos causados à criança e seus familiares, e a necessidade de função pedagógica da indenização.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, o percentual de 15% sobre o valor da condenação, fixado na sentença, obedece aos parâmetros estabelecidos no art. 85, § 2º, do CPC, mostrando-se adequado à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo advogado do apelado.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para excluir da condenação a obrigatoriedade de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.