PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE PROTOCOLO TERAPÊUTICO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME.

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento oncológico prescrito ao autor, diagnosticado com Linfoma de Células do Manto em estágio avançado, consistente no protocolo terapêutico R-B-A, composto pelos medicamentos Rituximabe, Bendamustina e Acalabrutinibe. 

2. Sustenta a agravante a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, inexistência de urgência ou emergência médica, além da ausência de obrigação contratual de cobertura, sob o argumento de se tratar de contrato firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98 e não adaptado à legislação posterior. O agravado apresentou contrarrazões defendendo a abusividade da negativa parcial de cobertura, a impossibilidade de fracionamento do tratamento oncológico e a prevalência do direito à saúde e à vida sobre limitações contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

 3. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência que determinou à operadora de saúde o custeio integral do tratamento oncológico prescrito ao agravado, bem como analisar a legalidade da negativa parcial de cobertura fundada em cláusulas contratuais de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

 4. Estão presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, diante da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano decorrente da gravidade da enfermidade oncológica apresentada pelo agravado.

5. Os documentos médicos constantes dos autos evidenciam a necessidade de início imediato do protocolo terapêutico indicado pelo médico assistente, sendo inadequada a negativa parcial de cobertura dos medicamentos essenciais à eficácia do tratamento prescrito.

6. A autorização parcial da terapêutica pela própria operadora evidencia o reconhecimento da necessidade do tratamento, revelando abusividade na recusa dos fármacos indispensáveis ao protocolo clínico estabelecido.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora restringir ou inviabilizar tratamento antineoplásico indispensável prescrito pelo médico assistente, especialmente em hipóteses envolvendo neoplasias malignas.

8. Os medicamentos prescritos possuem registro sanitário perante a ANVISA, circunstância que afasta alegação de experimentalidade e reforça a legitimidade técnico-científica da terapêutica indicada. 

9. A circunstância de o contrato ter sido firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis às relações entre operadoras de plano de saúde e segurados, nos termos da Súmula 608 do STJ.

10. As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas de forma estrita, sendo nulas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou inviabilizem a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

11. O perigo de dano encontra-se caracterizado pela natureza progressiva da enfermidade oncológica e pelo risco concreto de agravamento irreversível do quadro clínico diante de eventual atraso ou interrupção do tratamento.

12. O alegado prejuízo financeiro suportado pela operadora possui natureza patrimonial reversível, não prevalecendo sobre os direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana do segurado.

13. O princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro contratual não legitimam negativa de cobertura capaz de comprometer a finalidade assistencial do contrato de assistência à saúde.  

IV. DISPOSITIVO.

 14. Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a decisão agravada que determinou o custeio integral do tratamento oncológico prescrito ao agravado.

Dispositivos legais relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 2034025 SP 2022/0331948-0, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023; Súmula 608 do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8007985-58.2026.8.05.0000, em que figuram, como Agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A., e, como Agravado, CARLOS ALBERTO BOAVENTURA DE CARVALHO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada, nos termos do voto da Relatora, que integra este julgado.

Sala das Sessões da 3ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente. 

 PRESIDENTE 

DESª ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A., com pedido de efeito suspensivo, em face da decisão proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8043597-45.2025.8.05.0080, ajuizada por CARLOS ALBERTO BOAVENTURA DE CARVALHO, a qual deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral do tratamento oncológico prescrito ao Autor, ora Agravado, consistente no protocolo terapêutico R-B-A (Rituximabe, Bendamustina e Acalabrutinibe), incluindo os medicamentos Acalabrutinibe (CALQUENCE) e Bendamustina (BENALQ), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Em suas razões recursais (ID 98632306 - autos originários), sustenta a Agravante, em síntese, a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, especialmente quanto ao perigo de dano, ao argumento de inexistir situação de urgência ou emergência devidamente caracterizada nos moldes do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e das definições técnicas do Conselho Federal de Medicina. Aduz, ainda, inexistir obrigação contratual de cobertura, por se tratar de contrato firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98, não adaptado às suas disposições, defendendo a prevalência das cláusulas originalmente pactuadas, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro e ao princípio do mutualismo. Requereu, ao final, a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso.

O relator à época, indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 99221445), ao fundamento de estarem presentes, em juízo de cognição sumária, os requisitos autorizadores da tutela provisória deferida na origem. 

Regularmente intimado (ID 99221445), o Agravado apresentou contrarrazões ao presente agravo (ID 100318878), defendendo a manutenção integral da decisão recorrida. Sustentou a abusividade da negativa parcial de cobertura, a impossibilidade de fracionamento do tratamento oncológico, a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a prevalência do direito fundamental à vida e à saúde sobre limitações contratuais.

O excelentíssimo desembargador que recebeu a relatoria deste agravo inicialmente, proferiu decisão declarando suspeição (ID 105004398), razão pela qual foram-me redistribuídos os autos.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, 29 de maio de 2026

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

ELua

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

De antemão, observo que presentes os pressupostos de admissibilidade, notadamente o da tempestividade. A Agravante demonstrou ter realizado o preparo recursal (ID 98632309), razão pela qual conheço do recurso.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela provisória deferida pelo juízo de origem, a qual determinou à operadora de saúde o custeio integral do tratamento oncológico prescrito ao Agravado, paciente idoso, diagnosticado com Linfoma de Células do Manto (CID C83.1), em estágio IVSA.

Os elementos constantes dos autos corroboram a manutenção da tutela deferida na origem. 

Consoante dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, ambos os requisitos se mostram suficientemente evidenciados.

Com efeito, os documentos acostados aos autos originários demonstram que o Agravado, atualmente com 73 (setenta e três) anos de idade, é portador de enfermidade oncológica grave, tendo sido submetido à avaliação médica especializada (ID 536663358 - autos de origem) que indicou, de forma expressa e fundamentada, a necessidade de início imediato do protocolo terapêutico denominado R-B-A, composto pelos medicamentos Rituximabe, Bendamustina e Acalabrutinibe.

A própria operadora agravante reconheceu a necessidade do tratamento ao autorizar parcialmente a quimioterapia prescrita (ID 536670309 - autos originários), recusando, contudo, o custeio de dois medicamentos essenciais ao protocolo terapêutico. Tal circunstância, longe de evidenciar regular exercício contratual, revela aparente abusividade, na medida em que o tratamento oncológico não comporta fracionamento arbitrário pela operadora de saúde.

A controvérsia revela especial relevância por envolver tratamento antineoplásico destinado ao combate de neoplasia maligna em estágio avançado, hipótese em que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido proteção reforçada ao direito de cobertura assistencial.

Em matéria oncológica, não se revela legítima a interferência da operadora de saúde na definição da estratégia terapêutica eleita pelo médico assistente, profissional tecnicamente habilitado e diretamente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. A escolha do protocolo quimioterápico, inclusive quanto à combinação dos fármacos prescritos, insere-se no âmbito da autonomia médica e da medicina baseada em evidências, não podendo ser substituída por critérios exclusivamente administrativos ou contratuais da seguradora.

Ademais, o tratamento antineoplásico possui natureza contínua, sistêmica e integrada, de modo que a exclusão parcial de medicamentos essenciais ao protocolo prescrito compromete a eficácia global da terapêutica, esvaziando a utilidade clínica do tratamento autorizado parcialmente pela própria operadora.

Não se mostra juridicamente razoável admitir que a seguradora autorize parte do tratamento e, simultaneamente, negue exatamente os fármacos indispensáveis à eficácia clínica da terapêutica prescrita pelo médico assistente, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico apresentado.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora limitar ou inviabilizar o tratamento indispensável ao combate da doença, especialmente em hipóteses envolvendo neoplasias malignas. Vejamos (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949 .270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2034025 SP 2022/0331948-0, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)

Na hipótese dos autos, a controvérsia sequer se limita à discussão acerca da taxatividade mitigada do rol da ANS, pois há cobertura contratual para a enfermidade que acomete o Agravado, sendo vedado à operadora inviabilizar terapêutica antineoplásica essencial prescrita pelo médico assistente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido proteção diferenciada aos tratamentos oncológicos, especialmente quando demonstrada a imprescindibilidade clínica da terapêutica indicada, circunstância que afasta a legitimidade da negativa parcial de cobertura fundada exclusivamente em limitações administrativas ou contratuais.

Ainda que a Agravante sustente tratar-se de contrato firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98 e não adaptado às disposições posteriores, tal circunstância não afasta a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis às relações entre operadoras de saúde e segurados, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Com efeito, a circunstância de o contrato ter sido celebrado anteriormente à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime jurídico superveniente não afasta o controle jurisdicional acerca da validade e da abusividade das cláusulas limitativas de cobertura.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que os contratos antigos permanecem submetidos às normas de proteção do consumidor, especialmente quando a interpretação contratual adotada pela operadora compromete a própria finalidade assistencial do pacto.

Ainda que admissíveis determinadas limitações contratuais em planos antigos não adaptados, não se revela legítima cláusula restritiva que, na prática, inviabilize o tratamento indispensável à enfermidade coberta contratualmente, por importar esvaziamento do objeto essencial do contrato de assistência à saúde e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

A interpretação contratual, em hipóteses dessa natureza, deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da preservação da legítima expectativa de cobertura assistencial do consumidor, vedando-se restrições capazes de inviabilizar tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do segurado.

No caso concreto, os elementos constantes dos autos evidenciam a imprescindibilidade clínica do protocolo terapêutico indicado ao Agravado, paciente acometido por neoplasia maligna em estágio avançado, circunstância que afasta a legitimidade da negativa parcial de cobertura e evidencia a probabilidade do direito invocado.

Registre-se, ainda, que os fármacos prescritos ao Agravado possuem registro sanitário perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, circunstância que reforça a legitimidade da terapêutica indicada e afasta qualquer alegação de experimentalidade ou ausência de validação técnico-científica do tratamento prescrito.

Tal elemento revela-se particularmente relevante em controvérsias envolvendo cobertura assistencial de medicamentos antineoplásicos, notadamente diante da orientação jurisprudencial consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça quanto à necessidade de observância da eficácia terapêutica e da segurança sanitária dos tratamentos indicados.

Ademais, a jurisprudência consolidou orientação no sentido de conferir proteção reforçada às hipóteses envolvendo tratamento oncológico, reputando abusiva a negativa de cobertura que impeça ou comprometa a terapêutica antineoplásica prescrita pelo médico assistente

Nesse sentido, é o entendimento deste Tribunal (grifos nossos):

"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO ADJUVANTE DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Aromasin (Exemestano), prescrito a paciente com câncer de mama para tratamento adjuvante hormonal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A negativa de cobertura fundamentou-se na anterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/98, na ausência de previsão contratual e na não inclusão do medicamento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98, do medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer de mama; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que anteriores à Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde do consumidor. A anterioridade do contrato não afasta a incidência de normas de ordem pública, como o CDC e os princípios constitucionais que tutelam o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, pois o rol é taxativo apenas em regra, admitindo exceções quando há prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e recomendação baseada em evidência científica, conforme fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP (STJ). [...] IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento adjuvante de câncer de mama, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98 e o medicamento não conste no rol da ANS. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial à saúde do consumidor configura dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional. [...]. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, 'c'; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.185.690/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 21.03.2019; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJ-BA, Apelação nº 0554609-28.2018.8.05.0001, Rel. Des. Jorge Barretto, j. 23.04.2025; TJ-BA, Apelação nº 8160041-78.2023.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 17.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024." (Apelação/Reexame Necessário 8171194-11.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marielza Brandao Franco, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 12/02/2026)

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA DE MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ROL MITIGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ABORDAGEM TERAPÊUTICA A SER ESCOLHIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. PACIENTE IDOSO, COM MAIS DE 75 ANOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM COLOCAÇÃO DE STENT INTRACRANIANO, BEM COMO FORNECIMENTO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS E DEMAIS DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA ABUSIVA. CUSTEIO INTEGRAL NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. [...] 2. A controvérsia envolve a legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob a alegação de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, para fins de controle de cláusulas abusivas. 4. Cláusulas que restringem tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico, devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 5. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando presentes requisitos clínicos que demonstrem a imprescindibilidade do tratamento, conforme entendimento do STJ. 6. A operadora não pode substituir-se ao médico na definição do tratamento mais adequado à preservação da vida do paciente e dos materiais necessários à sua realização. 7. Configurada a abusividade da negativa de cobertura e a desproporcionalidade contratual, mantendo-se a obrigação de custear o procedimento. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: '1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, sob o fundamento de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, é abusiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 2. A operadora de plano de saúde não pode definir o tratamento mais adequado à preservação da vida e da saúde do beneficiário.' Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, IV, V e VIII; 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1983899/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 03.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2475207/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 1346847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2601069/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 14.10.2024." (Apelação/Reexame Necessário 8187953-16.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Maron Agle Filho, Terceira Câmara Cível, Publicado em 20/10/2025)

Assim, a relação estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, impondo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor.

As cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, sendo inadmissível que limitações contratuais inviabilizem tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do segurado.

A propósito, o art. 51, IV, do CDC considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

No tocante ao perigo de dano, igualmente não assiste razão à Agravante.

A controvérsia não se restringe às hipóteses administrativas de urgência ou emergência previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, mas envolve tratamento antineoplásico essencial prescrito a paciente acometido por neoplasia maligna avançada, cuja interrupção ou retardamento compromete concretamente a eficácia terapêutica e o prognóstico clínico.

Em hipóteses envolvendo tratamento oncológico, a urgência decorre da própria natureza progressiva da enfermidade. A ausência de declaração formal de “emergência”, nos moldes administrativos invocados pela recorrente, não possui o condão de afastar a evidência do risco clínico concreto demonstrado nos autos.

O relatório médico (ID 536663358 - autos originários) juntado ao feito originário aponta quadro de esplenomegalia, leucocitose, anemia e plaquetopenia, além de indicar expressamente a necessidade de início imediato da terapêutica prescrita.

O atraso na implementação da terapêutica prescrita potencializa o risco de agravamento do quadro clínico e redução das chances terapêuticas do paciente, podendo ocasionar agravamento irreversível do quadro clínico.

De outro lado, o alegado prejuízo financeiro suportado pela operadora possui natureza meramente patrimonial e, portanto, reversível, diferentemente do risco imposto ao Agravado, que atinge diretamente direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. A reversibilidade econômica da medida também se evidencia, pois eventual improcedência poderá ensejar compensação patrimonial futura. 

Também não prospera a alegação de afronta ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao princípio do mutualismo.

O princípio do mutualismo, embora inerente aos contratos de assistência suplementar à saúde, não legitima negativa de cobertura que comprometa a própria finalidade assistencial do pacto, sobretudo em hipóteses de tratamento oncológico essencial, não pode ser invocado para legitimar exclusão de cobertura incompatível com a finalidade assistencial do contrato  de assistência à saúde, diante da legítima expectativa de proteção assistencial inerente aos contratos de assistência suplementar à saúde. 

Nesse contexto, a decisão agravada mostra-se alinhada à jurisprudência desta Corte, do Superior Tribunal de Justiça e aos princípios que regem o direito à saúde e as relações de consumo, inexistindo elementos aptos a justificar sua reforma.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Salvador/BA, data conforme sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora