PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO ANALÍTICA DO AUMENTO DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS. LIMITAÇÃO AO ÍNDICE FIPE-SAÚDE. MANUTENÇÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. IMPOSIÇÃO JUDICIAL DE TETO DE 30%. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU REGULATÓRIA. OBSERVÂNCIA DA METODOLOGIA DA RN Nº 563/2022 DA ANS. AFASTAMENTO DO TETO FIXO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A LIMITAÇÃO DE 30% DO REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA, PARA QUE SEJA DETERMINANDO QUE AS VARIAÇÕES ETÁRIAS OBSERVEM A METODOLOGIA DA VARIAÇÃO ACUMULADA PREVISTA NA RN N°563/2022 DA ANS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença proferida em Ação Declaratória e Indenizatória por Danos Materiais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusivos os reajustes anuais de mensalidades de plano de saúde em patamar superior ao índice FIPE-Saúde, determinando sua substituição por tal indexador, bem como o recálculo das mensalidades no período não prescrito e a restituição simples das diferenças pagas a maior.

2. A sentença também determinou que eventuais reajustes por mudança de faixa etária observassem o limite máximo de 30%, além da metodologia prevista na RN nº 563/2022 da ANS.

3. A parte apelante sustenta a legalidade dos reajustes anuais aplicados, afirmando que decorreram de estudos atuariais e da sinistralidade do plano, nos termos da cláusula contratual pertinente. Aduz, ainda, que os reajustes etários observaram a regulamentação da ANS e o entendimento firmado no Tema 1016 do STJ, sendo indevida a limitação judicial ao teto de 30%.

4. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que a apuração dos índices seja realizada em liquidação de sentença mediante prova pericial atuarial.

5. A parte apelada apresentou contrarrazões recursais, arguindo preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade e defendendo a manutenção da sentença.

6. A Procuradoria de Justiça opinou pela desnecessidade de intervenção no feito, por envolver direitos patrimoniais disponíveis.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) saber se são válidos os reajustes anuais aplicados pela operadora de plano de saúde de autogestão acima do índice FIPE-Saúde sem demonstração analítica do aumento da sinistralidade; (ii) saber se é legítima a limitação judicial do reajuste por mudança de faixa etária ao teto de 30%.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A preliminar de ausência de dialeticidade deve ser rejeitada, pois o recurso impugna especificamente os fundamentos da sentença, especialmente quanto à substituição do índice de reajuste anual e à limitação do reajuste etário.

2. Nos planos de saúde de autogestão, embora seja admitido o reajuste anual com base na sinistralidade ou na variação dos custos médico-hospitalares, incumbe à operadora demonstrar de forma clara e analítica o efetivo incremento das despesas assistenciais que justifique o percentual aplicado ao contrato.

3. No caso concreto, os pareceres atuariais apresentados possuem caráter genérico e não demonstram o nexo técnico entre a utilização da carteira e os índices elevados de reajuste aplicados, circunstância que viola o dever de informação e a boa-fé objetiva previstos no art. 422 do Código Civil.

4. Na ausência de prova técnica específica capaz de justificar os aumentos praticados, mostra-se adequada a manutenção da sentença que determinou a aplicação do índice econômico primário previsto contratualmente (FIPE-Saúde), como forma de evitar desequilíbrio contratual e onerosidade excessiva ao consumidor.

5. A solução adotada encontra respaldo em precedentes desta Corte e de outros tribunais estaduais, que reconhecem a abusividade de reajustes por sinistralidade quando não demonstrados de forma transparente e individualizada.

6. Diversamente, quanto ao reajuste por mudança de faixa etária, a limitação judicial ao teto fixo de 30% não encontra respaldo na legislação ou na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

7. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1016, a validade do reajuste etário em planos de saúde depende da previsão contratual e da observância das balizas matemáticas e atuariais estabelecidas pela regulamentação da ANS.

8. A RN nº 563/2022 da ANS estabelece metodologia específica para a variação acumulada dos reajustes por faixa etária, fundada na lógica do mutualismo e no equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não havendo previsão normativa que imponha teto fixo de 30%.

9. Assim, deve ser afastada a limitação judicial arbitrária, determinando-se que os reajustes etários observem estritamente a metodologia de cálculo prevista na regulamentação da ANS, cuja regularidade poderá ser aferida em fase de liquidação de sentença.

10. Precedentes citados no voto confirmam a necessidade de demonstração concreta da sinistralidade para legitimar reajustes anuais e a observância das normas regulatórias da ANS para reajustes por faixa etária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença exclusivamente quanto ao capítulo que limitou o reajuste por faixa etária ao teto de 30%, afastando tal limitação e determinando que as variações etárias observem a metodologia da variação acumulada prevista na RN nº 563/2022 da ANS, mantendo-se íntegros os demais termos do julgado.

Tese de julgamento: “Nos planos de saúde de autogestão, a validade do reajuste anual por sinistralidade depende da demonstração analítica do aumento dos custos assistenciais, podendo ser limitado ao índice contratual primário quando ausente prova técnica idônea; por outro lado, o reajuste por faixa etária deve observar a metodologia regulatória da ANS, sendo indevida a imposição judicial de teto percentual não previsto em lei ou regulamentação”.

Dispositivos relevantes citados

Código Civil, art. 422.
Código de Processo Civil, art. 487, I.
Resolução Normativa ANS nº 563/2022.

Jurisprudência relevante citada

STJ, Súmula 608.
STJ, Tema 1016.
TJ-BA, Apelação nº 8027143-72.2021.8.05.0001, Rel. Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, Quinta Câmara Cível, j. 27/03/2023.
TJ-PE, Apelação Cível nº 0025621-59.2023.8.17.2001, Rel. Des. Ruy Trezena Patu Júnior, j. 20/05/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n°8000793-08.2024.8.05.0271, da Comarca de Valença (BA), apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e apelada  RENATA SILVA FERNANDES

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento parcial ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 5 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível, interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI em face da sentença proferida nos autos da Ação Declaratória e Indenizatória por Danos Materiais, tombada sob o nº 8000793-08.2024.8.05.0271, oriunda da 1ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cíveis Comerciais e Reg. Pub. da Comarca de Valença-BA , nos seguintes termos:

“Gizadas essas considerações, e mais do que os autos consta, na forma do art. 487, I, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, na forma acima fundamentada, que fica aqui transcrita ipsis litteris, para: (i) DECLARAR a abusividade/inaplicabilidade dos reajustes anuais das mensalidades em patamar superior ao FIPE-SAÚDE, SUBSTITUINDO-OS por este índice em cada aniversário contratual (novembro), com revisão decenal (Tema 610/STJ). (ii) DETERMINAR o recálculo das mensalidades no período não prescrito, mediante aplicação do FIPE-SAÚDE por ciclo anual de aniversário, com apuramento das diferenças em liquidação por cálculos. (iii) DETERMINAR que, na liquidação, eventuais variações etárias observem estritamente o contrato e a metodologia prevista pela RN 563/2022, afastando-se aumentos que ultrapassem o teto de 30% para reajuste etário. (iv) CONDENAR a Requerida a restituir, de forma simples, as diferenças pagas a maior pela Requerente por reajustes desarrazoados, na forma acima estabelecida, no triênio anterior ao ajuizamento (a partir de 27/02/2021)…(ALZENI CONCEIÇÃO BARRETO ALVES - JUÍZA TITULAR” (ID 96072280).

A parte apelante alega, em síntese, que os reajustes anuais aplicados decorreram de variações atuariais e da sinistralidade do plano, possuindo amparo na Cláusula 27ª do contrato e em estudos técnicos elaborados por atuários habilitados.

Sustenta que "os pareceres técnicos de estudo atuarial colacionados pela CASSI comprovam os dados relacionados à sinistralidade dos participantes e o comportamento dos custos assistenciais, servindo perfeitamente para justificar os índices de reajuste aplicados" (ID 96072281).

Quanto ao reajuste etário, aduz que respeitou estritamente a RN nº 563/2022 da ANS e o Tema 1016 do STJ, sendo indevida a limitação judicial ao teto de 30%.

Postula, ao final, : “ Preliminarmente, pugna-se pelo recebimento do presente recurso não só no efeito devolutivo, mas também no efeito suspensivo, por ser medida de direito no presente caso. B) No mérito, requer o PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, para que seja REFORMADA a r. sentença hostilizada, para serem JULGADOS totalmente IMPROCEDENTES os pedidos autorais na presente ação, face à inexistência de abusividade da aplicação dos reajustes anuais e por mudança de faixa etária, bem como de qualquer valor a título de restituição por dano material, condenando a parte recorrida ao pagamento do ônus sucumbencial de estilo, pelas inarredáveis razões aqui expostas. C) Subsidiariamente, caso não se reconheça a validade dos reajustes anuais praticados pela recorrente, deve ser aplicado o entendimento do STJ no REsp nº 2.179.902/SP, de modo a afastar a imposição de utilização exclusiva do índice FIPE-Saúde e determinar que a apuração do percentual devido seja feita oportunamente em sede de cumprimento de sentença, mediante realização de prova pericial contábil/atuarial, garantindo-se a preservação do equilíbrio contratual. D) Subsidiariamente, se for mantida a condenação acerca da abusividade do reajuste por mudança de faixa etária, reque-se que seja observado o que foi decidido no tema 1016 do STJ, sendo determinado, no que diz respeito aos reajustes por mudança de faixa etária, a apuração de percentual adequado e razoável, para que não ocorra desequilíbrio contratual, o que deverá ser feito por cálculos atuarias na fase de cumprimento de sentença “(id. 96072281)

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões recursais, arguindo preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade e, no mérito, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 96072290).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

              Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho             

     Relatora.

IX

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade da Apelação.

A preliminar de ausência de dialeticidade suscitada pela apelada deve ser rejeitada.

Verifica-se que a Apelante impugnou especificamente a substituição dos índices de reajuste anual pela FIPE-Saúde e a imposição do teto de 30% para o reajuste etário, fundamentando sua insurgência na suficiência das provas técnicas apresentadas.

Assim, havendo combate direto aos fundamentos do decisum, rejeito a preliminar.

A controvérsia recursal consiste na legalidade dos reajustes anuais aplicados pela operadora de autogestão acima do índice FIPE-Saúde e na validade da limitação judicial do reajuste por faixa etária ao teto de 30%.

No caso sob exame, assiste apenas parcial razão à parte apelante.

Quanto aos reajustes anuais, a sentença não merece reforma. Conquanto a modalidade de autogestão (Súmula 608/STJ) permita o repasse de custos decorrentes da sinistralidade (VCMH), incumbe à operadora o ônus de demonstrar, de forma analítica e específica, o incremento das despesas assistenciais que justifique o percentual aplicado ao contrato individual.

No caso concreto, a CASSI colacionou pareceres atuariais de caráter global e genérico (IDs 96072105 a 96072110), que não detalham o nexo técnico entre a utilização da carteira e os expressivos aumentos impostos (ex.: 17,38% em 2018 e 21,36% em 2019). Tal prática viola o dever de informação e a boa-fé objetiva (art. 422, CC).

Na ausência de prova analítica idônea, deve prevalecer o indexador econômico primário previsto na Cláusula 27 (FIPE-Saúde).

O entendimento adotado encontra respaldo na jurisprudência  em casos análogos: 

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CASSI. […] REAJUSTE ANUAL. PREVISÃO CONTRATUAL. ÍNDICE DA TABELA FIPE/SAÚDE E TAMBÉM EVENTUAL VARIAÇÃO NOS CUSTOS DO PLANO/SINISTRALIDADE, QUE NO CASO DOS AUTOS, NÃO FORA COMPROVADA PELO PLANO DE SAÚDE. AFASTAMENTO. INCIDÊNCIA APENAS DO ÍNDICE FIPE/SAÚDE. […] mostram-se abusivos os aumentos perpetrados pela Operadora. […] RECURSO PROVIDO EM PARTE, PARA DETERMINAR A INCIDÊNCIA APENAS DO ÍNDICE FIPE SAÚDE NO REAJUSTE DAS MENSALIDADES.” (TJ-BA - Apelação: 80271437220218050001, Rel. ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Quinta Câmara Cível, Julgado em 27/03/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. […] A cláusula em contrato de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por sinistralidade não permite que os aumentos violem o dever de informação ao consumidor. […] Índices aplicados de maneira aleatória, onerando demasiadamente o participante do plano e causando um desequilíbrio contratual. […] apuração de percentual adequado e razoável […] o que deverá ser apurado por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.” (TJ-PE - Apelação Cível: 0025621-59.2023.8.17.2001, Rel. RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Julgado em 20/05/2024).

Contudo, no tocante ao reajuste por faixa etária, a sentença comporta reforma. O juízo de origem limitou o reajuste ao teto fixo de 30%, medida que carece de amparo legal e regulatório.

Conforme o Tema 1016 do STJ, a validade do reajuste etário em planos de autogestão está condicionada à previsão contratual e à observância das balizas matemáticas da RN nº 563/2022 da ANS (antiga RN 63/2003).

A imposição de um teto de 30% desconsidera a estrutura de custos do mutualismo. Assim, deve-se afastar o teto fixo, reconhecendo a legalidade dos índices contratuais, desde que respeitem estritamente a metodologia de variação acumulada da ANS, o que deverá ser verificado em sede de liquidação de sentença.

Conclui-se, portanto, que a sentença deve ser mantida quanto à limitação dos reajustes anuais à FIPE-Saúde e reformada apenas para substituir o teto etário de 30% pelos critérios matemáticos da RN 563/2022.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a sentença exclusivamente no capítulo do reajuste por faixa etária, afastando o teto de 30% e determinando que as variações etárias observem a metodologia da variação acumulada prevista na RN nº 563/2022 da ANS (antiga RN 63/2003), mantendo-se íntegros os demais termos do julgado.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

Relatora.