PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO DE NATUREZA ESSENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de compelir plano de saúde a custear tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, mediante internação por 160 dias, conforme prescrição médica. A autora foi diagnosticada com obesidade grau III e encaminhada a tratamento intensivo multidisciplinar. A liminar foi deferida em 1ª instância, mas o pedido foi posteriormente julgado improcedente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de internação em clínica médica especializada para tratamento de obesidade mórbida, quando há expressa prescrição médica e inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade na recusa de cobertura de tratamentos essenciais à saúde, sendo vedado ao plano de saúde substituir a prescrição do médico assistente, sobretudo quando ausente cunho estético no procedimento requerido.

4. A recusa à internação necessária, sem que o plano indique alternativa eficaz na rede credenciada, viola a própria finalidade contratual de assegurar o direito à saúde.

5. Restou comprovado nos autos que a internação é indispensável para garantir a eficácia do tratamento da autora, o que justifica a sua realização em clínica especializada, ainda que não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso conhecido e provido. Reforma da sentença para, confirmando a liminar, julgar procedente o pedido inicial, condenando a operadora a custear o tratamento pelo prazo prescrito.

__________

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0537451-57.2018.8.05.0001, sendo apelante Lindinalva de Jesus Silva e apelado Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, de de 2025.

Presidente

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator DANDO PROVIMENTO e sustentação oral do Bel. Maurício de Ferreira Bandeira, sendo acompanhado pela Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita no sentido de negar provimento. Resultado provisório: DADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor o Des. Ricardo Regis Dourado e Desa. Gardênia Pereira Duarte, que acompanharam o Relator. Resultado Definitivo: DADO PROVIMENTO POR MAIORIA.

Salvador, 18 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por Lindinalva de Jesus Silva contra sentença exarada pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face da Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde – Capesesp, que julgou improcedentes os pedidos autorais.

Nas razões recursais, constantes no ID 88688671, a recorrente sustenta que a sentença desconsiderou o seu quadro clínico e a natureza médica do tratamento requerido, destacando que a obesidade mórbida é doença expressamente contemplada na legislação e na jurisprudência como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, afastando-se a tese de que se trata de procedimento meramente estético.

Argumenta que o hospital indicado está devidamente registrado nos órgãos competentes como unidade de saúde, não sendo caracterizado como spa, e que, diante da ausência de alternativa oferecida pela operadora, é legítima a realização do tratamento em instituição não credenciada.

Defende, ainda, que estudo científico conduzido em parceria com a Universidade do Estado da Bahia demonstra a eficácia do tratamento multidisciplinar em regime de internação para pacientes com obesidade grave.

Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar procedente a demanda, determinando à parte ré o custeio integral do tratamento pelo período de 160 dias.

Intimada, a apelada apresentou contrarrazões, ID 88688674, pugnando o não provimento do recurso.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, em 4 de setembro de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

Cuida-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, na qual buscava a cobertura de tratamento da obesidade mórbida, mediante internação em clínica especializada, conforme prescrição médica.

Conforme relatório médico apresentado (ID 88688455, fl 12 e seguintes), a autora, foi diagnosticada com obesidade grau III, sendo prescrita a inclusão, com urgência, em tratamento com abordagem multifuncional e interdisciplinar, com internamento para tratamento intensivo, pelo prazo de 160 (cento e sessenta) dias.

Como se sabe, na esteira do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

Além disso, também não é dado ao plano de saúde substituir a opinião médica do profissional que acompanha o paciente, especialmente porque não se trata de procedimento de cunho estético, sendo apontado no relatório médico que o atendimento, na modalidade de internação, visa ter o suporte de profissionais da área da saúde, com enfoque em nutrologia e metabologia, nutrição e psicologia.

Ainda sobre o tema, de forma mais específica, o STJ, em recente julgado, ponderou que é pacífica a jurisprudência daquela corte no sentido de que “há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024). A propósito, confira-se a ementa deste julgado e de outros semelhantes:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. OMISSÃO INEXISTENTE. OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. SÚMULA N. 7/STJ. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. Não foi demonstrada a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem, de modo fundamentado, resolveu, de forma integral, a controvérsia posta.

2. No caso, o acórdão recorrido concluiu que "a situação da recorrente não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico".

3. Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fática-probatória, procedimento veda do a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.

4. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso.

Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. INTERNAÇÃO. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO GRAVE. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUNESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES.

1. O presente recurso examina se é possível o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento quando a paciente/recorrida apresenta diversas comorbidades provenientes do excesso de peso e necessita de internação urgente.

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

4. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008).

5. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à mera redução de peso almejada para se obter beleza física.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.329.598/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024.)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art.

130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

Para mais, no caso concreto, não se comprovou que a rede credenciada do plano disponibilizasse tratamento equivalente ao indicado pela equipe médica da autora, o que torna legítima a realização em clínica não conveniada, sob pena de se inviabilizar o próprio objeto do contrato, que é assegurar atendimento adequado à saúde da usuária.

Portanto, impõe-se a reforma da sentença, para julgar procedente o pedido inicial, condenando a apelada a custear integralmente o tratamento da obesidade mórbida da autora, na forma prescrita por seus médicos assistentes, incluindo-se a internação em clínica especializada, pelo prazo de 160 (cento e sessenta) dias, conforme postulado na exordial.

Diante do que ora se decide, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais.

Arcará a parte ré com as custas processuais e, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observadas as diretrizes para o arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais, bem como os princípios da razoabilidade e da equidade, condeno-a ao pagamento de honorários em favor do patrono da parte adversa, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à condenação.

Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso, para, confirmando a liminar, condenar a apelada a custear integralmente o tratamento da obesidade mórbida da autora, na forma prescrita por seus médicos assistentes, incluindo-se a internação em clínica especializada, pelo prazo de 160 (cento e sessenta) dias.

Salvador, em de de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26