Constatada a presença dos pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a explicitar minhas razões.
A priori, cumpre analisar a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela parte apelante, em razão do indeferimento de prova pericial por ela requerida. No que tange ao argumento de que seria imprescindível a realização da referida prova técnica, entendo ser desnecessária, não havendo que se falar em cerceamento de defesa.
Isso porque compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado, sendo certo que consta nos autos relatório médico atestando a necessidade do procedimento cirúrgico na forma prescrita. Rejeita-se a preliminar.
No mérito, trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra a Sentença (ID. 89501770) proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador (BA), nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, registrada sob o nº 8047976-09.2024.8.05.0001, ajuizada por MARCO AURÉLIO GRANA DE OLIVEIRA, na qual foram julgados procedentes os pedidos da parte autora.
Ab initio, cumpre destacar que a controvérsia cinge-se à análise da correção da sentença ao deferir, em sua integralidade, o tratamento pleiteado pelo autor, consistente em cirurgia de natureza bucomaxilofacial, bem como a condenação em danos morais.
Pois bem. Insta salientar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz desse Diploma legal.
É que, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência à saúde, a parte ré amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo. Os seus segurados, por sua vez, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris:
Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Neste contexto, é necessário ressaltar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social (arts. 170 e 193 da CF/88).
Assim, os princípios da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais.
Nesta senda, cabe destacar que a Apelada é beneficiária de plano de saúde, com segmentação hospitalar, ofertado pela Apelante. Assim, à primeira vista, os procedimentos de viés odontológicos estariam excluídos da cobertura securitária, fato este que poderia ser modificado caso verificadas algumas das possibilidades presentes no bojo da RN nº 465/ 2021, da ANS, que assim dispõe:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
In casu, da análise do relatório médico (ID. 89500786), observo que a Recorrida apresentou quadros de “(...) dor orofacial (M791 + K076), deficiência funcional (K072) e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo parcial e atresia dos maxilares (K08.2). Apresenta dificuldade funcional como resultado do processo contínuo de reabsorção dos maxilares (K08.2), ocasionada pela perda de grande parte dos elementos dentários (edentulismo) em maxila. Associado e como consequência o paciente evolui com forte desconforto nas articulações têmporo mandibulares. Outrossim, o paciente tem passado por instabilidade emocional, sendo necessário uso de medicações para tal (Z98)”
Ademais, o profissional assistente, Dr. Diego Maia de O. Barbosa, CRO/BA 14084, destacou que a cirurgia deve ser realizada com urgência, em razão da evolução do paciente com dor nas articulações temporomandibulares e limitações mastigatórias, deglutitórias e fonatórias.
Dessa forma, restam evidenciados a necessidade e a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia, compreendendo, inclusive, o custeio do internamento, da equipe multidisciplinar e dos materiais solicitados.
Assim, mesmo que o paciente não seja usuário de plano odontológico, resta caracterizada exceção que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais pelos planos de segmentação hospitalar.
Frise-se que os tratamentos solicitados pelo agravado fazem parte de um rol mínimo de procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Deste modo, constam de modo expresso nos Anexo I e II da RN nº 465/ 2021, da ANS, especificamente, no art. 19, VIII, já reproduzido dito acima.
Compete salientar que contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
No entanto, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Dito isto, destaco que a relação firmada entre as partes, por estar lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se, na prática, a exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações.
Nesse sentido, o art. 51 do Diploma Consumerista, assim preceitua:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
[...]
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
[...]
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;
III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.”
In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela parte apelada, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando promovam ameaças aos direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino:
“A escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2º do art. 5º, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento. (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25)”.
Insta destacar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento sobre o tema, no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente uma vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP; Relator: Ministro Carlos Alberto Menezes Direito; Órgão Julgador: Terceira Turma; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265).
Logo, não cabe à parte apelante questionar a terapêutica prescrita pelos médicos, pois estes possuem a qualificação técnica necessária e conhecem o histórico clínico da paciente, sendo forçoso concluir que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequa à necessidade da ora recorrida.
Há precedentes desta Egr. Corte, notadamente da Primeira Câmara Cível, obrigado a cobertura dos procedimentos litigiosos, em casos que tal:
AGRAVO DE INSTRUMENTO– OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo expressa indicação médica à realização do procedimento cirúrgico, há a obrigatoriedade de custeio de cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar pelo plano de saúde. Art. 21, inciso VIII, da Resolução Normativa 338/2013 da ANS. Negativa de cobertura indevida. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de instrumento n. 8003617-79-2021-805-0000, da Comarca de Salvador, sendo Agravante Representação Sul América S/A e Agravada Lavinia Costa Pires Cardoso. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO, e assim o fazem pelas razões adiante expostas. Sala das sessões, Presidente Desa. Silvia Carneiro Santos Zarif Relatora Procurador (a) de Justiça A1 (TJ-BA - AI: 80036177920218050000, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇAO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO E COBERTURA COM DESPESAS DE ANESTESIA EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE CLAREZA NO CONTRATO EM RELAÇÃO À POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR CIRURGIÃO DENTISTA. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 54, 4º, DO CDC. APELAÇÃO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. NÃO SENDO SUFICIENTEMENTE EXPLÍCITO O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES EM RELAÇÃO À DISTINÇÃO SE A CIRURGIA BUCO-MAXILOFACIAL REALIZADA NO DEPENDENTE DO SEGURADO SERIA REALIZADA POR MÉDICO OU DENTISTA, NÃO HAVENDO INFORMAÇÃO ACERCA DA INVIABILIDADE DA COBERTURA SE O PROCEDIMENTO FOSSE REALIZADO POR DENTISTA, DEVE SER INTERPRETADO O CONTRATO DE MODO A SER MAIS BENÉFICO PARA O CONSUMIDOR, NOS TERMOS DO ART. (TJ-BA - APL: 1762009 BA 0000017-6/2009, Relator: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, Data de Julgamento: 18/10/2010, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. O agravado foi diagnosticado com neoplasia benigna dos ossos da face (CID D 16.4). Diante de tal diagnóstico, o cirurgião buco- maxilo-facial que assiste o paciente indicou a necessidade de intervenção cirúrgica, em caráter de urgência, com internação hospitalar. Cabe destacar que o agravado é beneficiário de plano de saúde, com segmentação hospitalar, ofertado pela agravante. Em suas razões, a operadora do plano de saúde aduz que os procedimentos solicitados são de natureza odontológica, logo, sem obrigatoriedade de cobertura para a segmentação hospitalar. No entanto, examinando o relatório médico emitido pelo cirurgião que assiste o agravado é possível perceber que os procedimentos que devem ser realizados estão inseridos no Rol de Procedimentos da ANS. Deste modo, resta evidenciada, em sede de cognição sumária, a necessidade de cobertura obrigatória da cirurgia. Assim, mesmo que o paciente não seja usuário de plano odontológico, resta caracterizada exceção que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais pelos planos de segmentação hospitalar. Frise-se que os tratamentos solicitados pelo agravado fazem parte de um rol mínimo de procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Deste modo, a par da urgência apontada para a realização da cirurgia, deve ser enfatizada a plausibilidade do direito reclamado pelo autor/recorrido, não havendo, em sede de cognição sumária, dúvida razoável quanto ao dever da operadora autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos. Quanto à impugnação ao pedido de fornecimento de materiais específicos para a realização do procedimento médico, merece ser salientado que a premissa que deve nortear o julgamento é a de que, neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico do agravado. Destarte, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico da paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Ademais, a jurisprudência tem assentado o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula que impõe ao usuário do plano de saúde qualquer tipo de limitação quanto a cobertura ou tratamento necessário ao completo restabelecimento da saúde do beneficiário. Além disso, deve ser salientado que, embora neste momento o recorrente não tenha apresentado justificativas concretas e suficientes acerca da desnecessidade do fornecimento dos materiais, a tutela provisória de urgência é marcada pela possibilidade do litigante que se beneficia da antecipação da tutela ser responsabilizado por eventuais danos. Assim, verificada, após a devida instrução processual, que os materiais exigidos eram dispensáveis, faculta-se à parte adversa buscar o ressarcimento devido. A recorrente assevera ser excessivo o valor da multa diária imposta para o caso de descumprimento do decisum, que fora fixado pelo Juiz a quo em R$ 300,00 (trezentos reais), e, por este motivo, postula sua redução para o importe de R$ 200,00 (duzentos reais).Tendo em vista que a agravante é uma das maiores operadoras de plano de saúde nacionais, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva. Ademais, não se pode olvidar que a decisão que se busca efetivar trata de direito fundamental, inerente à saúde e a qualidade de vida do paciente, o que torna mais acentuada a necessidade de se preservar o poder coercitivo da medida executiva. Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável. Deve ser esclarecido que a obrigação de custeio do tratamento imposta à seguradora diz respeito ao atendimento junto aos seus conveniados, contudo, inexistindo profissional ou estabelecimentos habilitados na rede de credenciados, deve a operadora adimplir integralmente os custos realizados pelo segurado com o tratamento realizado com profissional à sua escolha. Deste modo, deve ser dado parcial provimento ao recurso, somente para esclarecer a natureza subsidiária da obrigação de custeio integral das despesas médicas realizadas fora da rede de referência. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8000611-30.2022.8.05.0000 em que figura como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravada JOSE SAMPAIO SANTOS JUNIOR, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador, .
(TJ-BA - AI: 80006113020228050000 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2022)
Deste modo, à luz dos princípios constitucionais que norteiam o ordenamento jurídico pátrio, em especial o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, temos que o direito à vida deve se sobrepor a qualquer relação jurídica.
Em suas razões, a Apelante aduz ainda que não deve ser obrigada a custear os materiais especificados pelo cirurgião solicitante. Neste particular, a premissa que deve nortear o julgamento é a de que sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico da Apelada.
Destarte, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico da paciente, sejam desconsideradas.
Deste modo, não pode caber ao plano de saúde, sob justificativas exclusivamente econômicas, desconsiderar a indicação dos profissionais de saúde, que melhor conhecem as necessidades e os riscos que ameaçam o paciente.
Ademais, a Resolução Normativa n. 338 da ANS, em seu art. 21, VIII e § 1º, inciso I, dispõe que compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos, nos termos a seguir transcritos:
Art. 21. (...)
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4º desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
[...]
§ 1º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;
Em outras palavras, não se admite que a contratada imponha óbice à realização do procedimento cirúrgico mediante a recusa no fornecimento do material indispensável à sua execução. Tal conduta, inequivocamente, equivale à negativa de cobertura do próprio ato cirúrgico, esvaziando o conteúdo do contrato e subtraindo do segurado o direito de obter a prestação a que faz jus nos termos do ajuste celebrado.
No que se refere à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo assistir parcialmente razão à parte recorrente quanto ao valor arbitrado, impondo-se a readequação do quantum indenizatório à luz das peculiaridades do caso concreto.
Com efeito, os danos morais são aqueles que transcendem a esfera material do indivíduo, consistindo no abalo emocional e psíquico, em razão de fato experimentado tido como danoso.
Nesse sentido, “o dano moral é o efeito não patrimonial da lesão de direito e não a própria lesão abstratamente considerada” (SANTINI, José Raffaelli. Dano moral. 3. ed. São Paulo: Millennium, 2002).
No caso sub examine, restou demonstrada a negativa de autorização do procedimento cirúrgico de que necessitava o autor, ora apelado, não podendo se considerar tal conduta da apelante como mero dissabor experimentado pelo apelado, porquanto inquestionável que tal circunstância é fonte ocasionadora de aflição, angústia, frustração e aborrecimentos.
Tais sentimentos, por seu turno, são passíveis de indenização por dano moral, uma vez que, ultrapassado o mero dissabor no trato das relações sociais, importam em desrespeito ao princípio da dignidade humana, atingindo, via de consequência, os direitos da personalidade.
Sob outro aspecto, é imperioso ressaltar que a recusa indevida pelas operadoras de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico enseja reparação por dano moral, uma vez que agrava a situação psicológica do beneficiário.
Tratando da questão da fixação do valor, leciona Caio Mário da Silva Pereira que dois são os aspectos a serem observados:
a) De um lado, a ideia de punição ao infrator, que não pode ofender em vão a esfera jurídica alheia...;
b) De outro lado proporcionar a vítima uma compensação pelo dano suportado, pondo-lhe o ofensor nas mãos uma soma que não é pretium doloris, porém uma ensancha de reparação da afronta (…). (Instituições de Direito Civil, V. II, Ed. Forense, 16ª ed., 1.998, pág. 242).
Na hipótese de dano moral, a paga pecuniária há que representar, para o ofendido, uma satisfação que, psicologicamente, possa neutralizar ou, ao menos, anestesiar parcialmente os efeitos dos dissabores impingidos.
A eficácia da contraprestação a ser fornecida residirá, com exatidão, na sua aptidão para proporcionar tal satisfação, de modo que, sem que configure um enriquecimento sem causa para o ofendido, imponha ao causador do dano um impacto suficiente, desestimulando-o a cometer novos atentados similares contra outras pessoas.
Nessa linha de raciocínio, considerando a adequada ponderação dos elementos constantes dos autos acerca do evento danoso, entendo ser razoável e proporcional a redução da indenização fixada pelo juízo de origem, de R$20.000,00 (vinte mil reais) para R$10.000,00 (dez mil reais). Ressalto que o montante ora arbitrado mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de guardar sintonia com a orientação consolidada nesta Egrégia Corte de Justiça em casos análogos.
À guise de exemplo, trago os seguintes arestos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CIRURGIA. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ATROFIA DO REBORDO ALVEOLAR SEM DENTES (CID: K08.2). BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10.000 (DEZ MIL REAIS) . MANUTENÇÃO. PRECEDENTES DO TJBA .SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS EM 17%(DEZESSETE POR CENTO). APELO IMPROVIDO. 1-Cuida-se de recurso de apelação interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi em face da sentença (ID24446582) prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação De Fazer c/c Danos Morais e Pedido Liminar, sob nº 8085788-27.2020.8.05.0001, ajuizada por JORGE CEZAR CANARIO DE MACEDO. 2-Depreende-se dos autos que o Autor foi diagnosticado com Atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (ID24446467). 3-Verifica-se que a cirurgia foi solicitada à Apelante, no entanto, a decisão da junta médica ou odontológica da Cassi, negou a cobertura de todos os procedimentos e materiais cirúrgicos, sem qualquer justificativa, prejudicando o Recorrido. 4- A negativa da autorização à realização de cirurgia prescrita por profissionais habilitados, à míngua de motivação plausível, caracteriza abusividade do ato impugnado e violação ao direito da Autora, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde. 5-A Resolução Normativa nº 338/2013, determina a obrigatoriedade dos planos de saúde a arcarem com a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais relacionados ao ato. 6-A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde afigura-se ilegal e caracteriza dano moral. 7-Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 10.000 (dez mil reais) a título de danos morais. 8-Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em favor do advogado da Autora para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal e em consonância com as diretrizes traçadas para o arbitramento dos honorários advocatícios de sucumbência insertas no art. 85, do CPC. 9-SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8085788-27.2020.8.05.0001, da Comarca de Salvador, sendo Apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi e Apelado JORGE CEZAR CANARIO DE MACEDO, ACORDAM os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. PRESIDENTE ANA CONCEIÇÃO BARBUDA SANCHES GUIMARÃES FERREIRA JUÍZA CONVOCADA – RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - APL: 80857882720208050001 10ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR, Relator: ANA CONCEICAO BARBUDA SANCHES GUIMARAES FERREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2022)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. AUSÊNCIA DE CIRURGIÃO-DENTISTA CREDENCIADO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Inicialmente, rechaça-se a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça, uma vez que a documentação acostada com exordial revela a incapacidade da apelante para arcar com as custas do processo. 2. A controvérsia gira em torno de autorização de procedimento cirúrgico com indicação formalizada pelos cirurgiões especialistas, que não foi autorizado pelo plano de saúde. 3. A seguradora de saúde é obrigada, nos termos da lei 9.656/98 e da jurisprudência do STJ, a oferecer cobertura médica e assistencial aos segurados, compreendendo todos procedimentos necessários ao melhor tratamento clínico do segurado. 4. Dessa forma, não se sustenta a restrição imposta pelo acionado, de modo que resta presente o dever de autorizar a realização do tratamento vindicado em ambiente hospitalar credenciado, bem como todos os materiais necessários ao ato cirúrgico, conforme solicitação do cirurgião-dentista. 5. Diante da inexistência de profissional referenciado na área de abrangência para a realização da terapêutica, o plano de saúde deve arcar com os honorários do cirurgião-dentista assistente, em sua integralidade. 6. A conduta temerária da CASSEB caracteriza-se como ofensiva e autoriza a condenação por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ajustada aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 7. Recurso conhecido e provido para, reformando a sentença objurgada, condenar o réu a autorizar a realização do tratamento vindicado em ambiente hospitalar credenciado, com todos os materiais necessários ao ato cirúrgico, arcando, ainda, com os honorários do cirurgião-dentista assistente, bem como ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 8141641-21.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante EMILLY BARBOSA MIRANDA SILVA e como apelada SAÚDE CASSEB ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - APL: 81416412120208050001 2ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/10/2021)
Dessa forma, concluo pela necessidade de parcial reforma da sentença recorrida, exclusivamente para reduzir o valor fixado a título de indenização por danos morais, permanecendo incólumes os demais termos do julgado.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, a fim de reformar a sentença apenas para reduzir o valor arbitrado a título de indenização por danos morais para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se incólumes os demais termos do decisum.
É como voto.
Sala de sessões, ______ de ______________ de 2025.
DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator
