PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANSERV. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA. INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS REGULAMENTARES PARA REEMBOLSO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso no valor de R$ 1.600,00 referentes a procedimento oftalmológico e de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, ajuizados sob a alegação de que o plano de saúde recusou a cobertura contratual.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço configurada por recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico; (ii) estabelecer se a beneficiária faz jus ao reembolso do valor pago pelo tratamento; e (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O plano de saúde administrado pelo ente estatal caracteriza-se como entidade de autogestão, não se submetendo às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. A parte recorrente não apresentou prova documental de que tenha solicitado o procedimento cirúrgico na via administrativa, tampouco demonstrou a efetiva negativa de cobertura pela operadora, não se desincumbindo do seu ônus probatório determinado pela lei processual civil.

5. O reembolso de despesas médicas fora da rede referenciada não é absoluto e exige a comprovação de situação de urgência ou emergência, aliada à inexistência de prestadores credenciados, requisitos previstos na legislação estadual regulamentadora e não demonstrados nos autos.

6. A completa ausência de comprovação de conduta ilícita ou de recusa indevida afasta a configuração de falha na prestação do serviço, inviabilizando o reconhecimento da responsabilidade civil e do dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

1. O reembolso de despesas médicas por plano de saúde na modalidade de autogestão exige a efetiva comprovação de negativa administrativa de cobertura ou o preenchimento dos requisitos regulamentares de urgência ou emergência combinados com a indisponibilidade da rede credenciada.

2. A ausência de prova documental mínima da recusa do procedimento médico afasta a ocorrência de ato ilícito e a consequente reparação por danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I, 85, § 11, e 931; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJBA, Apelação Cível nº 8109240-32.2021.8.05.0001, Rel. Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar, Primeira Câmara Cível, publ. 03.10.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000936-79.2024.8.05.0276, em que são partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida, na forma do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

 Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Maria Dirce da Silva Gomes contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Wenceslau Guimarães, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Restituição de Quantia Certa cumulada com Danos Morais ajuizada em face do Estado da Bahia.

Relata a Autora que é beneficiária do PLANSERV e foi diagnosticada com um quadro grave de catarata. Afirma que necessitou de procedimento cirúrgico, o qual teria sido negado pelo plano de saúde. Diante da suposta negativa, a Autora realizou a cirurgia às suas expensas, desembolsando o valor de R$1.600,00, conforme nota fiscal apresentada. Requereu a condenação do ente público ao reembolso do valor pago e ao pagamento de R$20.000,00 a título de indenização por danos morais.

O Estado da Bahia apresentou contestação. Sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão. Afirmou que não existe nos autos qualquer prova de requerimento administrativo ou de recusa do procedimento por parte do PLANSERV. Defendeu que o reembolso possui natureza excepcional e apenas é cabível em casos de urgência ou emergência nos quais não seja possível a utilização da rede credenciada, conforme o artigo 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005. Argumentou a inexistência de ato ilícito apto a gerar danos morais.

A sentença reconheceu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor com base na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, o magistrado de origem concluiu pela ausência de comprovação de recusa injustificada do plano em autorizar o procedimento. Destacou que não foram juntados laudos médicos do diagnóstico, existindo apenas a nota fiscal do serviço. Verificou o não preenchimento dos requisitos legais para o reembolso e a inexistência de dano moral indenizável, julgando a ação improcedente e condenando a Autora nas verbas sucumbenciais.

Inconformada, a Autora interpôs apelação, alegando que o próprio ajuizamento da ação demonstra a negativa do plano. Afirma que o procedimento foi realizado em estabelecimento credenciado e que a recusa do tratamento configura ato abusivo e ilícito. Defende a inversão do ônus da prova e pugna pela reforma total da sentença para julgar procedentes os pedidos de reembolso e indenização.

O Estado da Bahia apresentou contrarrazões, reiterando os argumentos da contestação, destacando que a Apelante confessa não ter produzido a prova da negativa administrativa e busca transferir indevidamente o seu ônus probatório. Requer a manutenção integral da sentença de base.

Durante o trâmite processual em segundo grau, foi comunicada a ocorrência do falecimento de um dos advogados constituídos pela parte Autora. A viúva e inventariante requereu a habilitação do espólio para fins de percepção de eventuais honorários advocatícios proporcionais. Intimado, o advogado remanescente da Autora manifestou concordância com a reserva de 50% dos eventuais honorários de sucumbência em favor do espólio. O Estado da Bahia pontuou que eventuais pagamentos devem aguardar o trânsito em julgado e observar o regime de precatórios.

Elaborado o relatório, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos legais de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto.

Inicialmente, registro o deferimento da habilitação do espólio do advogado Edson Dias de Almeida, requerido no petitório de ID 98042541. Cumpre esclarecer, no entanto, que considerando o resultado do presente julgamento, não haverá formação de crédito sucumbencial em favor dos patronos da parte Autora.

A controvérsia principal do presente recurso consiste em analisar se a Apelante tem direito ao reembolso de despesas médicas referentes a uma cirurgia de catarata e ao recebimento de indenização por danos morais, sob a alegação de negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde estadual.

O I. Juízo de primeiro grau agiu corretamente ao afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor na presente relação jurídica. O PLANSERV atua sob a modalidade de autogestão, não possuindo finalidade lucrativa e sendo mantido pelo ente estatal em favor de seus servidores.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o tema por meio da Súmula 608, a qual estabelece que as regras consumeristas não se aplicam aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Portanto, a lide deve ser solucionada sob a ótica do Código Civil e da legislação específica que regulamenta a assistência à saúde dos servidores públicos do Estado da Bahia.

A Apelante fundamenta todo o seu pedido na premissa de que o PLANSERV negou a cobertura do procedimento cirúrgico. Contudo, ao examinar rigorosamente os documentos anexados à petição inicial, constata-se a completa ausência de prova documental que demonstre a solicitação do tratamento ao plano de saúde e a consequente recusa.

A documentação apresentada pela Autora limitou-se à procuração, documentos de identificação, comprovante de residência, cartão do beneficiário e uma nota fiscal no valor de R$ 1.600,00. Não existe nos autos nenhum protocolo de atendimento, relatório médico indicando a necessidade cirúrgica ou documento formal de indeferimento gerado pela operadora.

A legislação processual em vigor estabelece de forma clara a distribuição do ônus probatório. O artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil determina que incumbe ao autor provar o fato constitutivo do seu direito.

A simples afirmação de que a propositura da ação judicial substitui a prova da recusa administrativa contraria as regras de processo. Não se trata de impor o esgotamento da via administrativa, mas de exigir do autor a demonstração mínima do ato ilícito alegado para fundamentar a responsabilização civil da parte contrária.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia é sólida ao exigir a prova da negativa administrativa para caracterizar o dever de indenizar ou reembolsar despesas médicas, conforme demonstra o precedente a seguir colacionado na íntegra:

APELAÇÃO CÍVEL n. 8109240-32.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA e outros Advogado (s): EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR EMENTA: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR . PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE DUPLEX SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. AUTORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS PROBATÓRIO MÍNIMO DO DIREITO ALEGADO. ATO ILÍCITO INEXISTENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DO RÉ PROVIDA. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8109240-32 .2021.8.05.0001, da Comarca de Salvador, figurando como recorrentes e recorridos, simultaneamente, ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL . ACORDAM os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA PARTE AUTROA E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ, nos termos do voto condutor. (TJ-BA - Apelação: 81092403220218050001, Relator.: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/10/2023)

Portanto, ante a ausência de prova mínima de que houve efetivamente uma recusa de cobertura, inexiste o próprio ato lesivo, não sendo possível impor condenação ao Estado da Bahia.

Mesmo que se ignorasse a falta de prova da recusa, o pedido de reembolso não encontraria amparo legal. O sistema de reembolso no âmbito do PLANSERV é medida de exceção, regulamentada de forma estrita pela norma jurídica.

O Decreto Estadual nº 9.552/2005, que regulamenta a assistência à saúde dos servidores estaduais, dispõe em seu artigo 17 que o reembolso por serviços utilizados fora da rede credenciada somente ocorrerá em casos comprovados de urgência ou emergência e desde que não existam prestadores habilitados no Estado da Bahia capazes de realizar o atendimento.

A Apelante não juntou laudo médico que atestasse risco imediato inerente à patologia ocular. As cirurgias de catarata, via de regra, possuem natureza eletiva. Além disso, a própria Recorrente afirma que a clínica utilizada possui credenciamento, o que contradiz a exigência normativa para autorizar o ressarcimento financeiro fora da rotina de faturamento da operadora.

O plano de saúde atua sob o regime de equilíbrio atuarial e solidariedade. Permitir o ressarcimento indiscriminado de valores, sem a comprovação dos critérios legais de urgência e impossibilidade de uso da rede referenciada, comprometeria a saúde financeira do fundo mantido pelas contribuições dos servidores.

O pedido de compensação por danos morais fundamenta-se na suposta recusa abusiva da cobertura do tratamento.

O dano moral exige, para a sua configuração, a comprovação de uma conduta ilícita, do prejuízo imaterial sofrido e do nexo de causalidade entre a conduta e o dano. Tendo em vista que não restou demonstrada nenhuma recusa injustificada por parte do plano de saúde, não existe ato ilícito praticado pelo Estado da Bahia.

A ausência do ato ilícito afasta automaticamente a responsabilidade civil objetiva ou subjetiva, tornando correta a sentença que indeferiu a reparação financeira.

A sentença de primeiro grau examinou detidamente os fatos e aplicou o direito de maneira escorreita, não existindo qualquer fundamento fático ou jurídico capaz de provocar a sua modificação por este órgão colegiado.

Diante de todo o exposto, voto por CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos jurídicos.

Por força do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela parte Apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. Fica suspensa a exigibilidade do pagamento, em obediência à regra que protege os beneficiários da gratuidade da justiça.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora