PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002412-39.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: ISLA SANTOS OLIVEIRA |
| Advogado(s): JOAO VITOR ARAUJO DE ANDRADE |
| AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA e outros |
| Advogado(s): |
Gratuidade judiciária deferida na Decisão de ID 97545332. Presentes os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.
Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ISLA SANTOS OLIVEIRA em face do ESTADO DA BAHIA e do PLANSERV. O autor busca o fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy) associado à Toxina Botulínica para tratamento de Enxaqueca Crônica refratária. O juízo a quo indeferiu a liminar baseando-se em nota técnica desfavorável do NATJUS.
O cerne da questão reside na obrigatoriedade do plano de saúde de autogestão (Planserv) custear medicamento prescrito pelo médico assistente, não constante em listas protocolares do SUS ou em diretrizes restritivas administrativas.
Sobre o tema, oportuno pontuar que aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado nº 608 da súmula de sua jurisprudência:
Súmula n.º 608, STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Todavia, apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde na modalidade de autogestão, devem ser observados os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato. É o que estabelecem os artigos 422 e 423 do Código Civil, in verbis:
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, mesmo em contratos de autogestão, a recusa de cobertura para tratamento prescrito por médico assistente, constante no rol da ANS e registrado na ANVISA, revela afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO FIRMADO ANTES DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA DEGENERAÇÃO MACULAR. CLÁUSULA LIMITATIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRESCRIÇÃO MÉDICA E PREVISÃO EM ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão, contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, visando afastar a obrigação de custear tratamento com medicamento Elya (Aflibercept), prescrito para degeneração macular. A Corte estadual reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía o tratamento, acolheu a tese da imprescindibilidade da medicação prescrita e afirmou a função social do contrato de assistência à saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, em contrato de plano de saúde anterior à Lei n. 9.656/1998 e sob a forma de autogestão; e (ii) verificar se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e provas, além da existência de jurisprudência consolidada do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde firmado sob a forma de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. A declaração de inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (ADI 1.931/DF) impede sua aplicação retroativa a contratos anteriores, mas não afasta o dever de observância à função social do contrato e à vedação de cláusulas abusivas. 5. A recusa de cobertura para tratamento prescrito por médico assistente, constante no rol da ANS e registrado na Anvisa, revela afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva, mesmo em contratos anteriores à lei e de autogestão. 6. A cláusula contratual que limita o tipo de tratamento necessário à cura de doença coberta é considerada abusiva e nula de pleno direito, segundo jurisprudência reiterada do STJ. 7. A reforma do acórdão implicaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com precedentes firmados pelas Turmas de Direito Privado do STJ, incidindo também o óbice da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.
(STJ, AREsp n. 2.866.710/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)
Com efeito, sendo o PLANSERV, por força do artigo 1º da Lei 9.528/2005, um conjunto de serviços de saúde voltados para a promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, todos os exames e tratamentos necessários à promoção e assistência da saúde devem ser cobertos.
Compulsando os autos, verifica-se que o relatório médico (ID. 538360575 na origem) atesta que o paciente é portador de enxaqueca crônica há mais de 10 anos, apresentando dores diárias de severa intensidade. O documento registra expressamente a falha terapêutica de diversos fármacos anteriores (sumax, pamelor, naramig, Topiramato, Amplictil, decadron, ibuprofeno) e indica que, apesar do uso de toxina botulínica, o paciente mantém dores diárias, necessitando da associação com o Fremanezumabe para potencialização do tratamento preventivo.
Embora o NATJUS tenha emitido parecer desfavorável apontando a falta de informações detalhadas sobre falhas terapêuticas anteriores e alto custo, o relatório médico acostado pelo agravante supre essa lacuna ao listar os medicamentos já utilizados sem sucesso.
Em que pese a respeitável decisão agravada, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, conforme artigo 196 da Constituição Federal. Logo, a priori, ante a imprescindibilidade clínica do tratamento, deve prevalecer o relatório médico acostado aos autos, vez que é imperioso resguardar o direito fundamental à saúde e, consequentemente, à vida, em observância aos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, sem olvidar a necessária análise da pertinência técnica entre a patologia apresentada e o medicamento pleiteado, inerente às particularidades de cada paciente.
Ademais, a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social (arts. 170 e 193, da CF/88).
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais. Ressalte-se que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para o agravante, uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.
Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário". Precedente: AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.
No caso dos autos, o cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade do PLANSERV custear o medicamento Fremanezumabe (Ajovy), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica refratária.
O medicamento Fremanezumabe (Ajovy) possui registro válido na ANVISA, conforme atestado nas notas técnicas acostadas aos autos (IDs 538162798, 538162801, 538162803, 538162804).
Trata-se de anticorpo monoclonal indicado especificamente para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos, com eficácia comprovada por estudos clínicos de fase 3 publicados em periódicos de renome internacional, como o New England Journal of Medicine.
No caso em apreço, constata-se que o medicamento é imprescindível para o tratamento do agravante, mormente por apresentar quadro de dor crônica, intensa, diária e persistente.
A jurisprudência pátria firmou entendimento de que cabe ao profissional médico, e não ao plano de saúde ou órgãos administrativos, determinar a terapêutica mais adequada ao paciente.
Ademais, tratando-se de relação jurídica firmada com o Planserv, entidade de autogestão, aplicam-se as disposições do Código Civil e, subsidiariamente, os princípios constitucionais do direito à vida e à saúde. A recusa no fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato desvirtua a finalidade do pacto e atenta contra a boa-fé objetiva.
Sobre o tema, rememora-se que, com a edição da Lei n.º 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos da ANS passou a constituir referência básica para cobertura, admitindo-se a autorização de tratamentos não previstos quando preenchidos determinados requisitos:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
No caso concreto, os requisitos legais estão demonstrados:
1) Prescrição por médico assistente habilitado: A Dra. Elza Magalhães Silva, neurologista com CRM 11224/BA e RQE 3349, prescreveu o tratamento combinado de Toxina Botulínica com Ajovy 225mg (IDs 536845801, 538360575, 547965487);
2) Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas: As notas técnicas do NATJUS de outros Tribunais (AL, SE, SP, Justiça Federal da Bahia) atestam a eficácia do fremanezumabe para enxaqueca crônica refratária, com recomendação favorável ao fornecimento (IDs 538162798, 538162801, 538162803, 538162804);
3) Registro na ANVISA: O medicamento possui registro sanitário válido, conforme atestado nas notas técnicas;
4) Recomendação por órgãos internacionais: O fremanezumabe é recomendado pelo NICE (National Institute for Health and Care Excellence) do Reino Unido e pelo SMC (Scottish Medicines Consortium) da Escócia.
O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento recente, firmou entendimento favorável à cobertura do medicamento Ajovy (fremanezumabe) para enxaqueca crônica:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica. 4. O medicamento Ajovy® é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional, enquadrando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, e não como medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização pelo plano de saúde, quando prescritos por profissional habilitado. 6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como justificativa única para a recusa da cobertura de tratamento prescrito. 7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa baseada apenas em critérios genéricos ou econômicos. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido.
(STJ, REsp n. 2.186.729/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
No âmbito do Tribunal de Justiça da Bahia, há precedentes no mesmo sentido:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO AJOVY® (FREMANEZUMABE). ROL DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação ajuizada por Jandaina da Silva Rocha Queiroz, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer o medicamento Ajovy® (fremanezumabe) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Ajovy® (fremanezumabe), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica (CID G43.3), ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, o valor adequado da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente. 4. A prescrição médica do medicamento Ajovy® fundamenta-se na ineficácia de tratamentos anteriores e na demonstração de controle eficaz dos sintomas, sendo inviável a substituição terapêutica dentro dos procedimentos listados no rol da ANS. 5. O rol da ANS, embora taxativo, comporta exceções quando não houver substituto terapêutico eficaz ou quando esgotadas as opções previstas, conforme decidido pelo STJ nos EREsp 1889704 e 1886929 e disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, bem como na Lei nº 14.454/2022. 6. A negativa de cobertura, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 7. A recusa injustificada do tratamento indicado pelo médico assistente enseja indenização por danos morais, pois agrava o sofrimento do paciente e ultrapassa mero aborrecimento cotidiano, conforme orientação do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$20.000,00 revela-se excessivo diante dos parâmetros adotados em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada a ausência de substituto terapêutico eficaz e a necessidade comprovada do tratamento. 2. A negativa de cobertura, sem justificativa idônea e sem alternativa eficaz, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial enseja o dever de indenizar por danos morais, cuja quantificação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
(TJBA, Apelação,Número do Processo: 8004269-37.2023.8.05.0191, Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO, Publicado em: 01/08/2025)
Os relatórios médicos acostados aos autos demonstram que a agravante já se submeteu a diversos tratamentos farmacológicos convencionais sem obtenção de melhora significativa do quadro clínico: "Já foi submetida a vários tratamentos farmacológicos (sumax, pamelor, naramig, Topiramato, Amplictil, decadron, ibuprofeno), sem nenhuma melhora do seu quadro clínico. Há mais de 3 anos faz tratamento com toxina botulínica e ainda mantém dores diariamente." (ID 538360575).
A médica assistente relata que, apesar do uso de toxina botulínica (obtida via judicial em processo anterior), a paciente mantém dores diárias incapacitantes, com necessidade de uso excessivo de analgésicos, comprometendo sua capacidade laboral e qualidade de vida.
A primeira aplicação do medicamento Ajovy, realizada em 09/12/2025 às expensas da própria agravante (nota fiscal de ID 536845804), resultou em "melhora importante na intensidade e frequência" das crises, conforme atestado médico (ID 538360575).
Embora o NATJUS da Bahia tenha emitido parecer desfavorável ao fornecimento imediato do medicamento (ID 538109089), tal conclusão baseou-se na premissa de que "não foram fornecidas informações detalhadas sobre as medicações previamente utilizadas". Contudo, os relatórios médicos acostados aos autos (IDs 536845801, 538360575) listam expressamente os medicamentos já utilizados sem sucesso: sumax, pamelor, naramig, topiramato, amplictil, decadron e ibuprofeno.
Ademais, as notas técnicas do NATJUS de outros Tribunais (Alagoas, Sergipe, São Paulo e Justiça Federal da Bahia) emitiram pareceres favoráveis ao fornecimento do fremanezumabe em casos análogos, reconhecendo a refratariedade aos tratamentos convencionais e a eficácia do medicamento.
Registre-se, ainda, que o argumento do Estado de que o medicamento seria de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura, não prospera.
O medicamento Ajovy é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional em ambiente ambulatorial, conforme prescrição médica que indica a realização do tratamento no Núcleo de Neurologia da Bahia (NNB).
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura prevista no artigo 10, VI, da Lei n º 9.656/1998:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica. 4. O medicamento Ajovy® é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional, enquadrando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, e não como medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização pelo plano de saúde, quando prescritos por profissional habilitado. 6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como justificativa única para a recusa da cobertura de tratamento prescrito. 7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa baseada apenas em critérios genéricos ou econômicos. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido.
(STJ, REsp n. 2.186.729/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
O Estado da Bahia, em seu agravo interno (ID 101491985), sustenta que a decisão deve ser cumprida preferencialmente na rede credenciada do Planserv, com limitação de reembolso à tabela do plano.
Razão assiste parcialmente ao agravado neste ponto.
Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia reconhece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou inadequação de profissionais ou clínicas aptas na rede própria para atender às especificações do tratamento prescrito. Verbi gratia:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. CUSTEIO DE CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Cuida-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar em clínica indicada pela parte autora, fora da rede credenciada, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento por assistente terapêutico. II. Questão em discussão 2. A controvérsia cinge-se à possibilidade de obrigar o plano de saúde ao custeio de tratamento prescrito fora da rede credenciada, diante da alegação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria, e à discussão sobre a obrigação de cobertura do acompanhamento por assistente terapêutico. III. Razões de decidir 3. A cobertura fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou inadequação de profissionais ou clínicas aptas na rede própria para atender às especificações do tratamento prescrito. 4. A jurisprudência do STJ e das cortes estaduais admite a indicação de clínica não credenciada apenas quando restar comprovada a ausência de alternativa adequada na rede referenciada, devendo-se resguardar o equilíbrio contratual. 5. A atuação do assistente terapêutico, por não se caracterizar como procedimento médico, mas como apoio educacional/comportamental, não integra as obrigações assistenciais do plano de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento fora da rede credenciada somente quando inexistirem profissionais ou clínicas aptas na rede própria para atender à prescrição médica. 2. O acompanhamento por assistente terapêutico não configura procedimento médico, sendo de natureza educacional, e não integra a cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde."
(TJBA, Agravo de Instrumento n.º 8020749-13.2025.8.05.0000, Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, Publicado em: 12/06/2025)
No caso dos autos, a prescrição médica indica que o tratamento deve ser realizado no Núcleo de Neurologia da Bahia (NNB), centro de referência especializado, com aplicação conjunta de Botox e Ajovy em ambiente ambulatorial (ID 538360575).
Assim, deve ser esclarecido que o custeio do tratamento dar-se-á preferencialmente na rede credenciada ou referenciada do Planserv. Na hipótese de inexistência de prestador habilitado na rede própria para a realização do tratamento prescrito, o Planserv deverá custear o procedimento no estabelecimento indicado pela médica assistente, observados os limites da tabela do plano, nos termos do artigo 17 do Decreto Estadual n.º 9.552/2005.
Presente, portanto, a probabilidade do direito (fumus boni iuris). O perigo de dano (periculum in mora) é evidente, consubstanciado no sofrimento diário do agravante, com dores incapacitantes que comprometem sua vida pessoal e profissional, havendo risco de agravamento do quadro clínico.
Desse modo, presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela vindicada, forçoso convir que a decisão impugnada merece reforma.
A determinação de apresentação de relatórios médicos atualizados a cada 06 meses, para verificação da necessidade de continuidade e do sucesso do tratamento, mostra-se adequada e proporcional, garantindo o acompanhamento da eficácia terapêutica.
Por derradeiro, impende salientar que, para garantir o cumprimento de ordem judicial, poderá o juiz, na forma do artigo 139, IV, do Código de Processo Civil, "determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária".
Da mesma forma, o art. 297 do CPC preceitua que:
Art. 297. O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.
Parágrafo único. A efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber.
Ressalte-se que as petições de IDs 100890216, 105781461 e 109074388 noticiam o descumprimento da decisão liminar pelo Estado da Bahia, circunstância que será apreciada pelo juízo de origem no âmbito da execução da tutela provisória, inclusive quanto à majoração das astreintes e demais medidas coercitivas requeridas, caso o juízo entenda necessário e adequado ao caso.
Diante do exposto, a decisão monocrática que deferiu a antecipação da tutela recursal deve ser mantida, confirmando-se a obrigação dos agravados de autorizarem e custearem o fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy) 225mg, associado à Toxina Botulínica, conforme prescrição médica.
Quanto ao agravo interno (ID 101491985), interposto contra a decisão monocrática que deferiu a antecipação da tutela recursal, o subsequente julgamento do recurso principal pelo órgão colegiado esvazia o objeto daquela impugnação. O agravo interno devolve a este Colegiado a apreciação da decisão monocrática proferida em caráter provisório. Julgado o mérito do agravo de instrumento, o agravo interno fica prejudicado, porquanto a decisão definitiva do Colegiado substitui a decisão monocrática anterior.
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento para confirmar a tutela recursal deferida monocraticamente, determinando que os agravados autorizem e custeiem o fornecimento do medicamento Fremanezumabe (Ajovy) 225mg, associado à Toxina Botulínica, conforme prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00, devendo ser apresentados relatórios médicos atualizados a cada 06 meses, com o esclarecimento de que o custeio do tratamento dar-se-á preferencialmente na rede credenciada ou referenciada do Planserv, ressalvada a hipótese de inexistência de prestador habilitado.
Por consequência, julga-se PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.
Sala de Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar
RELATORA
PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA