PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA URGENTE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, confirmando a tutela de urgência deferida, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15%.
   
   

II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal reside na legitimidade da negativa de cobertura de cirurgia prescrita por médico assistente em caráter de urgência, bem como na possibilidade de afastamento ou redução da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir
3. A preliminar de intempestividade arguida em contrarrazões não prospera, pois o prazo recursal foi corretamente computado em dias úteis, considerando-se feriados e suspensão de expediente forense, revelando-se tempestivo o protocolo da apelação.
4. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica, especialmente em situações de urgência (AgInt no AREsp 1573618/GO, AgInt no REsp 1880040/SP).
5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento necessário à preservação da saúde do paciente, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III), do direito à saúde (CF, art. 196) e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422).
6. A recusa injustificada em hipóteses de urgência enseja indenização por dano moral, caracterizado in re ipsa, não se tratando de mero dissabor.
7. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 revela-se proporcional, adequado ao caráter pedagógico da condenação e compatível com precedentes em casos análogos, não comportando redução.

IV. Dispositivo
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença integralmente mantida. Majoração de honorários em 2%, nos termos do Tema 1059 do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8149843-45.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado HERIC MELLO DOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Sala das Sessões, 

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de sentença (ID. 82284380) proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados por HERIC MELLO DOS SANTOS, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID. 82284381), a apelante sustenta que a sentença merece reforma, pois a negativa de cobertura decorreu de parecer desfavorável emitido por junta médica regularmente constituída, em conformidade com a Resolução CONSU nº 8/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 424/2017, não havendo prática de ato ilícito a ensejar reparação. Afirma que não existe obrigação contratual de custear os materiais específicos solicitados, os quais não estão previstos no rol da ANS, e que a tutela de urgência foi indevidamente deferida, considerando-se tratar de cirurgia eletiva e reversível, sem risco iminente à vida do paciente. Argumenta ainda que não estariam presentes os requisitos autorizadores da inversão do ônus da prova e que, de todo modo, o valor arbitrado a título de indenização por danos morais revela-se excessivo, devendo ser afastado ou, subsidiariamente, reduzido a patamares módicos. Ao final, requer o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos autorais ou, alternativamente, afastando-se a condenação em danos morais ou reduzindo-se o quantum indenizatório fixado.

Preparo comprovado (ID. 82284324).

Em contrarrazões (ID. 82284386), o apelado Heric Mello dos Santos suscita, preliminarmente, a intempestividade da apelação, alegando que o prazo recursal findou em 05/05/2025, tendo a apelante protocolado o recurso somente em 06/05/2025, o que acarretaria a preclusão do direito de recorrer. No mérito, defende a manutenção integral da sentença, sustentando que a negativa de cobertura foi abusiva e desconsiderou as recomendações do médico assistente que acompanhava o seu caso clínico, colocando em risco sua saúde e agravando o sofrimento físico e emocional já vivenciado em razão da doença. Requer, por fim, a majoração dos honorários advocatícios fixados em primeiro grau.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada em sistema. 

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados por HERIC MELLO DOS SANTOS, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além de custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Inicialmente, cumpre examinar a preliminar arguida pelo apelado em suas contrarrazões, consistente na alegação de intempestividade do recurso. Aduziu o recorrido que o prazo recursal se encerrou em 05/05/2025, tendo a apelação sido interposta apenas em 06/05/2025, razão pela qual o recurso não deveria ser conhecido. Contudo, compulsando-se os autos, verifica-se que a sentença foi publicada em 09/04/2025, e que, no período subsequente, houve suspensão de expediente forense nos dias 17 e 18/04, bem como feriados em 21/04 e 01/05, o que, somado aos finais de semana, altera o cômputo do prazo. Aplicando-se o disposto no art. 219 do CPC, que determina a contagem em dias úteis, tem-se que o termo final ocorreu em 07/05/2025. Desse modo, o protocolo do recurso em 06/05/2025 revela-se tempestivo, razão pela qual a preliminar não merece acolhida.

Superada essa questão, passa-se à análise do mérito. A controvérsia recursal cinge-se à legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor, bem como à condenação em indenização por danos morais. O apelado é beneficiário do plano de saúde mantido pela recorrente, encontrando-se acometido por doenças degenerativas na coluna, devidamente comprovadas por relatórios médicos e exames de imagem. O médico assistente prescreveu cirurgia em caráter de urgência, com utilização de materiais específicos. A operadora, contudo, recusou o custeio, fundamentando-se em parecer da junta médica, a qual reputou impertinente a utilização dos insumos solicitados.

Ocorre que a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo indevida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica, sobretudo em casos de urgência. O Superior Tribunal de Justiça define que cumpre aos planos de saúde estabelecerem as doenças que terão a cobertura, não cabendo a limitação quanto aos procedimentos necessários ao tratamento daquela doença. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO . INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS . RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023)

Assim, mostra-se abusiva a negativa da apelante, a qual vulnera os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), do direito à saúde (art. 196 da CF) e da boa-fé objetiva na execução contratual (arts. 421 e 422 do CC).

Quanto ao dano moral, também não merece reparo a sentença. A recusa injustificada de cobertura em hipóteses de urgência, obrigando o consumidor a recorrer ao Judiciário para ver assegurado seu direito, caracteriza lesão extrapatrimonial, por extrapolar o mero dissabor e atingir a integridade psíquica e emocional do paciente. O valor fixado em R$ 15.000,00 observa a gravidade da conduta, o caráter pedagógico da indenização e a capacidade econômica da ré, não se revelando exorbitante nem irrisório, estando em consonância com precedentes desta Corte em hipóteses análogas.

Diante do exposto, nego provimento à apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida. Majoro em 2% o ônus sucumbencial, em atenção ao Tema 1059 do STJ. 

É como voto.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto