PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLUNA VERTEBRAL. PATOLOGIA DEGENERATIVA REFRATÁRIA A TRATAMENTO CONSERVADOR. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CREDENCIADO HABILITADO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC CONFIGURADOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENTES. DEVER DA OPERADORA DE GARANTIR ATENDIMENTO QUANDO INEXISTENTE PRESTADOR HABILITADO NA REDE. ALEGAÇÃO DE PERICULUM IN MORA INVERSO AFASTADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE SOBRE INTERESSES PATRIMONIAIS. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS QUE NÃO PODEM INVIABILIZAR TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e como agravado LUCAS FERREIRA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão recorrida.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu tutela de urgência nos autos do processo nº 8128818-39.2025.8.05.0001.

O magistrado de primeiro grau, ao analisar o pedido liminar, deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos:

"Diante do exposto, defiro em parte a tutela de urgência, para determinar que a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL autorize e custeie, no prazo de 05 dias, o procedimento cirúrgico indicado no relatório médico coligido ao Id 510198675, incluído o fornecimento do material listado, a ser realizado em hospital e através de médico credenciados, devendo, no referido prazo, comprovar a existência de médico especialista cadastrado no plantel; ou, caso não o comprove, deverá, no prazo sucessivo de 02 dias, arcar com os honorários do médico assistente indicado pelo requerente, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00."

Inconformada, a agravante interpõe o presente recurso, sustentando, em síntese:

a) Ausência dos requisitos da tutela de urgência, notadamente quanto à probabilidade do direito e ausência de periculum in mora;

b) Presença de periculum in mora inverso, ante a irreversibilidade dos efeitos da decisão e impossibilidade de ressarcimento futuro;

c) Inexistência de negativa de cobertura, mas apenas indicação de que o prestador escolhido não seria credenciado habilitado para o procedimento;

d) Existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento, não havendo obrigação da operadora em custear atendimento fora da rede;

e) Legalidade das limitações contratuais, que preveem atendimento através de rede própria ou credenciada, em consonância com a Lei 9.656/98 e resoluções da ANS;

f) Aplicação do art. 5º da RN 167/2006 da ANS, que permite a execução dos procedimentos por profissionais habilitados respeitados os critérios de credenciamento.

Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso, com a concessão de efeito suspensivo e reforma da decisão agravada.

Regularmente processado, sem a concessão do efeito suspensivo requerido.

Devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Nesta instância, os autos foram distribuídos por sorteio, cabendo-me o encargo de relatora.

Este é o relatório, que encaminho à Secretaria da Terceira Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, e 934, ambos do CPC, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do mesmo diploma legal. 

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A concessão da tutela de urgência está disciplinada no art. 300 do Código de Processo Civil, que estabelece:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso em análise, ambos os requisitos encontram-se plenamente configurados.

O autor comprovou, por meio de relatório médico detalhado e fundamentado (Id 510198675), a existência de quadro clínico grave e progressivo, caracterizado por patologia degenerativa da coluna vertebral, com sintomatologia incapacitante e refratariedade ao tratamento conservador. O médico assistente indicou, com base em critérios técnico-científicos, a necessidade urgente de intervenção cirúrgica, especificando os procedimentos e materiais necessários.

Os procedimentos solicitados constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tratando-se, portanto, de cobertura obrigatória.

O perigo de dano é evidente, considerando-se a natureza progressiva e debilitante da patologia, com risco de agravamento das lesões neurológicas, deterioração funcional irreversível e sofrimento físico contínuo. O próprio relatório médico atesta que o paciente já tentou, sem sucesso, as alternativas conservadoras disponíveis, evidenciando que o adiamento do procedimento cirúrgico pode resultar em danos permanentes à saúde.

Conforme consignado na decisão agravada, de forma tecnicamente irrepreensível:

"O perigo de dano é evidente, considerando-se a natureza urgente do caso, a existência de quadro clínico progressivo e debilitante, com risco de agravamento das lesões neurológicas e deterioração funcional, além de sofrimento contínuo e desnecessário."

A jurisprudência é uníssona no sentido de que, em casos de urgência médica comprovada, deve prevalecer o direito à saúde e à vida, não podendo limitações contratuais ou administrativas obstaculizar o tratamento necessário.

Vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - BRAQUICEFALIA POSICIONAL - TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA. - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do CPC/15, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito para obter melhora em seu estado de saúde - Mostra-se abusiva a limitação contratual em fornecer tratamento necessário para o tratamento do segurado, quando há orientação de médica especialista sobre a necessidade do seu uso para a preservação da vida digna do paciente portador de braquicefalia posicional.

(TJ-MG - AI: 03665107920238130000, Relator.: Des .(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 07/06/2023, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/06/2023)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. REJEIÇÃO . I. Caso em Exame Embargos de declaração opostos contra acórdão, alegando omissão à legislação vigente e não preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13º da Lei nº 9656/98. II . Questão em Discussão A questão em discussão consiste em verificar a alegada omissão quanto à legislação vigente e o cumprimento dos requisitos do art. 10, § 13º da Lei nº 9656/98. III. Razões de Decidir O acórdão considerou ilegal a limitação ao tratamento necessário, contrariando a natureza do contrato de plano de saúde e violando o direito do consumidor, conforme o art . 51, IV, XV, e § 1º, II, do CDC. Não há omissão ou erro a ser corrigido, sendo o inconformismo do embargante inadequado para embargos de declaração. IV. Dispositivo e Tese Tese de julgamento: 1 . A limitação contratual ao tratamento necessário é ilegal e viola o direito do consumidor. 2. O recurso integrativo não é adequado para modificar o mérito da decisão. Embargos de declaração rejeitados .

 (TJ-SP - Embargos de Declaração Cível: 10276012320208260564 São Bernardo do Campo, Relator.: James Siano, Data de Julgamento: 04/02/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2025)

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA NÃO PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS TAXATIVO. FLEXIBILIZAÇÃO . ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGATORIEDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO DEVIDAMENTE PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO EM FAVOR DE PACIENTE ACOMETIDA DE DIABETES MELLIUS TIPO 1 (CID E10). DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1) O cerne da questão consiste em verificar se a autora faz jus ao recebimento dos medicamento pleiteados, haja vista negativa pelo plano de saúde fundada a ausência de cobertura contratual, motivo pelo qual, alega a requerida, estar desobrigada a fornecer o tratamento indicado. 2) O contrato firmado entre as partes, consoante gizado na sentença recorrida, caracteriza-se como relação de consumo, a teor do que dispõem os artigos 2º e 3º da Lei nº 8 .078/90, tese, aliás, sumulada nos enunciados nº.s 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3) Na espécie, inequívoca a necessidade do requerente ao tratamento médico pleiteado posto que, na condição portador de diabetes mellius tipo 1 (insulino-dependente), sem o uso dos referidos medicamentos "estará em risco de graves complicações orgânicas que podem acarretar em invalidez e morte precoce decorrente do mau controle dos níveis de glicose no sangue", nos termos do relatório médio acostado às fls. 34/36 . 4) Cediço que, como regra, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017) . 5) Embora a promovida alegue que não há previsão contratual para cumprimento do pleito, não podendo a prescrição médica ter caráter absoluto sendo taxativo o rol de coberturas da ANS, a limitação do tratamento dispensado ao requerente apresenta-se como abusiva, pois as pré-disposições contratuais, quer impostas pela ANS quer decorrentes diretamente do contrato, não possuem função limitadora, mas sim o papel de garantir os procedimentos mínimos necessários a serem observados pelos planos e operadoras de saúde. 6) Diante das evidências dos autos, entendo que o magistrado sentenciante agiu de forma correta em condenar a promovida em fornecer o tratamento médico nos termos que prescrito pelo médico que assiste o autor. 7) A jurisprudência do c. STJ firmou-se no sentido de que a hipótese de negativa de cobertura ao tratamento proposto pelo médico ao seu paciente autoriza a condenação das operadoras de planos de saúde ao pagamento de compensação pelos eventuais danos morais suportados pelo consumidor 8) Ademais, e no que se refere ao pedido de redução da indenização a título de danos morais, a parte ora recorrente apenas se limitou a mencionar que o valor fixado pela sentença ora vergastada encontra-se em dissonância com os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, sem apresentar os motivos pelos quais a se considerar a peculiaridades do caso a quantia deveria ser reduzida . Dessa forma, atento às peculiaridades do caso em questão e ao caráter pedagógico da presente indenização, tendo em vista as circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, entendo que o valor fixado em primeira instância, qual seja, R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, encontra-se em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não merecendo reforma. 9) Acerca da irresignação quanto ao valor arbitrado para o pagamento dos honorários de sucumbências, tendo o magistrado arbitrado o percentual mínimo, não há que se falar em minoração dos honorários de sucumbência, portanto, mantenho o valor dos honorários de sucumbência arbitrado pela sentença atacada, qual sendo, 10% (dez por cento) do valor da condenação. 10) Em observância à norma processual de regramento dos honorários advocatícios, mais precisamente o disposto nos § 2º e § 11º do art . 85 do CPC, considerando a dupla sucumbência, majoro os honorários sucumbenciais em 5% (cinco por cento), agora, totalizando em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a ser apurado na liquidação da sentença. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator . Fortaleza, data e hora da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator

(TJ-CE - Apelação Cível: 0231491-93.2023.8 .06.0001 Fortaleza, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 15/05/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024)

Assim, resta inquestionável a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência.

A agravante sustenta que a decisão gera periculum in mora inverso, ante a suposta irreversibilidade dos efeitos e a impossibilidade de ressarcimento futuro dos valores dispendidos.

Tal argumento não prospera.

No caso concreto, eventual deferimento do efeito suspensivo ou provimento do recurso implicaria a negativa de tratamento médico urgente e necessário, com risco concreto e imediato à saúde e à integridade física do agravado. Por outro lado, a manutenção da tutela, ainda que resulte em dispêndio financeiro pela operadora, não gera dano irreparável, pois valores patrimoniais podem ser restituídos por meio de ação própria, caso a sentença final seja desfavorável ao autor.

Portanto, não há que se falar em periculum in mora inverso no caso em análise.

A agravante alega ainda que não houve negativa de cobertura, mas apenas orientação de que o prestador indicado pelo autor não seria credenciado habilitado para o procedimento/especialidade, existindo profissionais credenciados aptos a realizar a cirurgia.

Tal argumentação merece ser rechaçada por completo.

Em primeiro lugar, a negativa administrativa está devidamente comprovada nos autos (Id 510198676), demonstrando que a operadora se recusou a autorizar o procedimento nos termos solicitados pelo médico assistente.

Em segundo lugar, a agravante limita-se a afirmar, genericamente, que possui rede credenciada apta, sem, contudo, comprovar efetivamente a existência de profissional habilitado disponível para realizar o procedimento específico indicado.

A decisão agravada, com acerto, oportunizou à operadora a comprovação da existência de médico especialista cadastrado em seu plantel, estabelecendo que, caso não o fizesse, deveria arcar com os honorários do profissional indicado pelo autor. Trata-se de solução equilibrada e que observa os deveres impostos pela regulamentação da ANS.

Portanto, não basta à operadora alegar que possui rede credenciada. É necessário que comprove, concretamente, a disponibilidade de profissional habilitado para a especialidade e procedimento específicos solicitados. Do contrário, surge o dever de garantir o atendimento pelo prestador indicado pelo beneficiário.

No caso dos autos, a agravante não comprovou a existência de profissional credenciado habilitado, limitando-se a apresentar negativa genérica. Assim, correta a decisão que determinou a cobertura junto ao prestador indicado, nos termos da regulamentação vigente.

Diante de todo o exposto, concluo que a decisão agravada merece ser integralmente mantida.

Por tais fundamentos, voto no sentido de CONHECER do presente agravo de instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente os termos da decisão recorrida.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora