PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001881-97.2022.8.05.0256 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS |
| APELADO: EDUARDA FERREIRA MONTEIRO |
| Advogado(s): JEAN COSTA SOUZA, ANDRESSA DOS ANJOS BOM |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento do preparo constantes nos ID’s 81580461 e 81580462.
II – CORRETA MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EMERGENCIAL COMPROVADA NOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS. ELEMENTOS PROBATÓRIOS DO DANO MATERIAL
Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência.
Por meio da sentença de ID 81580456, o magistrado a quo condenou a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, solidariamente, a pagar indenização por danos morais e materiais à Apelada.
Ressalte-se que, apesar de o contrato firmado entre as partes dispor que o prazo de carência é, em regra, de 180 (cento e oitenta) dias, tal previsão não se aplica ao presente caso, por se tratar de situação de emergência, em que o lapso temporal é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas, a teor do que dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 (Legislação regente dos Planos de Saúde), a saber:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1ºdo art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
V - quando fixar períodos de carência:
a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Destacou-se)
Registre-se que o art. 35-C da referida legislação prevê, ainda, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, isto é, nas situações que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Nesta seara, o magistrado a quo corretamente pontuou que:
“É incontroverso nos autos que a autora contratou o plano de saúde em abril de 2019 e que, a partir de maio do mesmo ano, necessitou de diversos atendimentos médicos de urgência, tendo seus pedidos de internação negados em razão do período de carência contratual.
(…) Diante desse cenário, configura-se a ilicitude da conduta das rés ao negar cobertura para os procedimentos de urgência requeridos pela autora, após transcorrido o prazo legal de carência de 24 horas”. (Excerto extraído da sentença de ID 81580456).
Na hipótese em tela, conforme se infere da exordial de ID 81579384 e dos demais documentos que a acompanham, a Apelada necessitou de atendimento emergencial nos dias 15/05/2019, 28/05/2019, 11/06/2019, 22/06/2019, 27/07/2019, 29/06/2019, sendo que, em todas as oportunidades, houve negativa de autorização por parte da Operadora de Saúde.
Afirmou que, diante da gravidade do quadro de saúde da Apelada e da negativa da Operadora de Saúde, seus pais pagaram pela internação, conforme se infere dos recibos anexados aos autos.
Acrescentou que, após os diversos quadros de urgência que demandaram a internação da Apelada, os médicos identificaram o seu problema de saúde como “Espondiloartrite psoriática ungueal”, relatando que a paciente correu grande risco de morte pela morosidade e falta de diagnóstico precoce da doença, para começar o tratamento na fase inicial.
Observa-se que é incontroversa a negativa de autorização da internação solicitada em caráter emergencial, pois a Operadora de Saúde reafirmou a sua ocorrência e buscou justificá-la com a falta de cumprimento do período de carência contratual. Não há dúvidas de que o caso em análise se enquadra na hipótese de atendimento emergencial, sendo, portanto, obrigatório o seu custeio pelo plano de saúde. Este, inclusive, é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrado:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1832535 SP 2019/0245016-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2022 - destacamos)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019 - destacamos)
Nesse mesmo sentido, os seguintes arestos, oriundos do TJBA:
ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL. NEGATIVA. PRAZO DE CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA O CARÁTER DE URGÊNCIA. RESTRIÇÃO CONTRATUAL INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. APLICAÇÃO DO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INSOLVÊNCIA CIVIL DA DEVEDORA. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO QUE SE DARÁ EM CONCURSO DE CREDOR. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. O art. 12 da Lei nº 9.656 /1998, prescreve que, nos atendimentos de urgência/emergência, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelas operadoras de plano de saúde é de 24 horas, de modo que, havendo laudo médico atestando o caráter de urgência da internação do paciente, não há de se observar o prazo de carência contratual, mas aquele previsto no dispositivo legal mencionado. 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Inteligência da Súmula 597 do STJ. 3. A circunstância do Apelante estar em procedimento de insolvência civil não lhe serve como escusa ao cumprimento da obrigação devida, havendo apenas de se dar a execução desta por concurso universal dos seus credores, nos moldes do art. 1.052 do CPC. Recurso improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº. 0311543-26.2011.8.05.0001 em que figura como apelante UNIMED SALVADOR COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EM LIQUIDACAO EXTRA JUDICIAL e apelado E. S. N. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia pelo NEGAR PROVIMENTO ao apelo, e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.
(TJ-BA - APL: 03115432620118050001 2ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/12/2022 – destacamos).
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA, EXAMES E PROCEDIMENTOS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. DESCABIMENTO. ENTENDIMENTO SUMULADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTEPROVIDA. 1. É obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de emergência. Por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Inteligência dos arts. 12, V, c, e 35-C, da Lei nº 9.656/98, devendo, por conseguinte, arcar o plano de saúde com todos com os custos despendidos com a internação nestas condições. 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597 do STJ. 3. A negativa de cobertura contratual em face de pessoa portadora de neoplasia maligna de mama configura dano moral indenizável, uma vez que o tratamento está intrinsecamente relacionado à dignidade da paciente. Quantum indenizatório alterado em razão da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes desta Corte de Justiça. 4. Recurso parcialmente provido, mantendo-se a declaração de abusividade da cláusula de carência, mas reduzindo-se a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIAMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8040851-63.2019.8.05.0001, em que figura como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e como Apelada ALESSANDRA ARAÚJO DE JESUS ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto da Relatora:
(TJ-BA - APL: 80408516320198050001 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ANA CONCEICAO BARBUDA SANCHES GUIMARAES FERREIRA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021 – destacamos).
EMENTA Apelação Cível. Seguro de saúde. Negativa de Internamento com urgência em UTI - Unidade de Tratamento Intensiva para tratamento de Tromboembolismo Pulmonar, Cid 126.9, sob a justificativa de ainda estar a segurada no período de carência. Sentença que julgou procedente o pedido, para determinar que o Plano de Saúde Apelante arque com todas as despesas do tratamento delineado na exordial em virtude da abusividade da aplicação interpretativa arbitrária de aplicação de cláusula contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias, para procedimento de urgência e emergência, e ainda condenou em danos morais na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais). O quadro de saúde apresentado pela Apelada quando solicitou atendimento justifica a internação médica de urgência em UTI conforme relatório médico de fl.14. E nos casos de urgência ou emergência de qualquer doença inclusive as preexistentes o atendimento deverá ser obrigatoriamente assegurado pelo seguro saúde ao paciente, mesmo durante o período de carência, como bem acentuou o Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR no julgamento do Recurso Especial nº 466667, "é lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (STJ - REsp 466667 / SP. Relator: Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR. DJ 17/12/2007 p. 174). Quanto aos danos morais, são devidos, pois, como bem ressaltou a Ministra NANCY ANDRIGH, no julgamento do Recurso Especial nº 657.171, "(...) tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica - Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp nº 657.717/RJ, rel. Min. NANCY ANDRIGHI, DJ de 12.12.2005). O quantum indenizatório foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), estando de acordo com a razoabilidade e a proporcionalidade. Sentença mantida. Apelação Cível Improvida.
(TJ-BA - APL: 05040564020198050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2020 – destacamos).
Com relação aos danos materiais, observa-se que, nos ID’s 81579388, 81579390, 81579392, 81579393, 81579394, 81579395, 81579396, 81579397, 81579398, 81579399, 81579400, a consumidora juntou aos autos notas fiscais referentes às despesas que teve com o seu tratamento emergencial, diante da negativa da Operadora de Saúde. Assim, é devida a reparação por danos materiais, conforme delineado pelo magistrado a quo e em conformidade com os comprovantes colacionados aos autos. Neste sentido, a jurisprudência:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. COELBA. CURTO CIRCUITO NA REDE DE DISTRIBUIÇÃO ELÉTRICA. INCÊNDIO E QUEIMA DE PLANTAÇÃO. DANO MATERIAL COMPROVADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONCESSIONÁRIA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE CULPA DE TERCEIROS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 - Trata-se de Recurso de Apelação interposta pela COELBA - COMPANHIA DE ELETRICIDADE DO ESTADO DA BAHIA em face da sentença de (Id n. 34695088) que, nos autos da ação de Indenização por Danos Morais e Materiais, movida por por AURELISA ROSA TEIXEIRA em desfavor da apelante, julgou parcialmente procedente os pedidos. 2 - Insatisfeito com o julgamento, a apelante, COELBA - COMPANHIA DE ELETRICIDADE DO ESTADO DA BAHIA interpôs o presente recurso (…) 7 - Dessa forma, não há como afastar a responsabilidade da parte ré, no tocante ao dever de prestar o serviço de fornecimento de energia elétrica de modo adequado, de forma que se responsabiliza pelos problemas na rede elétrica (o que configura falha do serviço) que acarretam danos em equipamentos elétricos, e no presente caso, em incêndio na propriedade. 8 - Destarte, sendo a ré prestadora de serviços essenciais, ela se obriga a prestá-los de forma adequada, eficiente, e contínua, de sorte a não causar nenhum tipo de dano aos seus usuários e a terceiros, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados a estes. (…) (TJBA, Apelação, Número do Processo: 8001356-79.2020.8.05.0032, Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 15/02/2023 - destacamos).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVIL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - DANOS MATERIAIS PROVADOS - DEVER DE INDENIZAR - É caracterizado como dano material, o prejuízo patrimonial. E, portanto, só sustenta a obrigação de reparar quando restar comprovados os valores dos danos materiais sofridos. Os danos materiais comprovados nos autos devem ser indenizados de acordo com o comprovante que representa o valor efetivamente despendido para o conserto do veículo.
(TJ-MG - AC: 10000211956255001 MG, Relator: Maria das Graças Rocha Santos, Data de Julgamento: 10/02/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/02/2022 – destacamos).
III – CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), PARA R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
O Magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial para condenar a Operadora de Saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 28.315,00 (vinte e oito mil trezentos e quinze reais) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A sentença merece reforma parcial com relação ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
A injustificada recusa do Plano de Saúde em autorizar tratamento indispensável à saúde e à vida da Apelada gera dissabores que ultrapassam o mero aborrecimento, sendo cabível a reparação civil pelos danos morais sofridos, independentemente de sua comprovação. Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 8.000,00 (oito mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASIA TOTAL DE QUADRIL. CIRURGIA DE REVISÃO. UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE COM METAL TRABECULAR POR INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8139117-51.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante LOURDES BRANDAO SIQUEIRA e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, reformando-se o julgado a quo tão somente para fixar condenação em danos morais, na quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), nos termos do voto da relatora. Salvador, .
(TJ-BA - APL: 81391175120208050001 8ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/02/2022 - destacamos)
ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO EXAME PET-CT. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DE MAMA. NEGATIVA DO PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MATERIAL. EXAME CUSTEADO PELOS AUTORES. VALOR DA NOTA FISCAL. DANO MORAL CONFIGURADO. ARBITRADO EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS). MAJORAÇÃO PARA 8.000,00 (OITO MIL REAIS) PARA CADA ACIONANTE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO ESTADO IMPROVIDO. APELAÇÃO DOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDA. I - O descontentamento recursal refere-se à juridicidade da negativa de autorização do exame pleiteado pelos autores; a ocorrência de danos morais e danos materiais e a adequação dos respectivos valores arbitrados. II – Embora o STJ tenha assentado o entendimento acerca da não incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre as entidades que operam planos de saúde na modalidade de autogestão (Súmula 608, STJ), os demais normativos legais não relegam a relação contratual sub judice à orfandade. Ao revés, a vinculam inexoravelmente ao dever de boa-fé e o de lealdade durante a sua execução e interpretação contratual, consoante os artigos 421, 422, 423 e 765 do Código Civil, razão pela qual persiste a possibilidade de aferição da legalidade ou não da conduta perpetrada pelo Plano de Saúde, como, aliás, ocorreu na sentença atacada. III – O Estado da Bahia, na sua peça de defesa, confessa expressamente que o exame de PET-CT é coberto pelo Planserv, porém para a sua autorização é necessário uma análise interna, o que de fato aconteceu no caso dos autos, acarretando a não liberação. Desse modo, a negativa de autorização, como defendido pelo ESTADO DA BAHIA, frustrou a justa expectativa dos segurados, restringindo direitos inerentes à própria natureza do Contrato pelo qual eles pagam mensalmente. Por conseguinte, a negativa de autorização confronta a garantia de plena efetividade do direito constitucional à saúde e indevidamente confere ao Plano de Saúde uma prerrogativa que absolutamente não lhe cabe: ingerir para adequar ou determinar o tratamento para cada paciente, determinando por critérios próprios a natureza do procedimento. IV – Logo, irretocável a sentença que compeliu o Estado da Bahia ao pagamento do valor custeado pelos acionantes pelo exame PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) para reestadiamento sistêmico. V - Quanto à adequação do valor dos danos materiais pleiteados pelos autores, não assistem razão, uma vez que os contratos de empréstimo anexados no ID 28024145 possuem valores e datas diferentes dos constantes na nota fiscal, emitida pelo Hospital Português, em razão do pagamento do exame PET-CT. VI - No tocante ao dano moral, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o exame solicitado pelo médico que acompanha a paciente não pode ser confundida com mero aborrecimento cotidiano, sobretudo quando, como no caso dos autos, se trata de um problema de saúde que implica risco iminente de morte caso não diagnosticado e tratado precocemente. VII – Quanto ao valor arbitrado pelo Juízo de primeiro grau – R$ 2.000,00 (dois mil reais) – a título de danos morais, de fato, ficou aquém do que tem aplicado este Tribunal em hipóteses análogas, devendo ser majorados para R$ 8.000,00 (oito mil reais), para cada acionante, a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o caráter pedagógico e compensatório a que se destina, diante das circunstâncias do caso.
(TJ-BA - APL: 05006173520148050150 1ª Vara da Fazenda Pública - Lauro De Freitas, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/06/2022 - destacamos)
ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO DOMICILIAR/ HOME CARE. OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I – Na origem, trata-se de ação pelo rito comum, em que se requer o tratamento em regime de internação domiciliar/home care, vez que a autora é beneficiária do referido plano, e que, após sofrer uma queda em sua residência, foi internada na UTI e diagnosticada com microangiopatia degenerativa da substancia branca dos hemisférios cerebrais, necessitando de atendimento domiciliar após alta hospitalar, o qual foi negado. II – Malgrado seja inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades do autor que enfrenta quadro de saúde delicado. III – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. IV – Situação que excede o mero dissabor, especialmente ao se considerar a necessidade de tratamento do autor, sendo devida a indenização por danos morais. V – Considera-se proporcional e razoável o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. VI – Sentença mantida. Recurso de apelação a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 0503301-73.2016.8.05.0113, em que figura como apelante o ESTADO DA BAHIA e apelado MARIA COELHO SANTOS. Acordam, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.
(TJ-BA - APL: 05033017320168050113, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2021 - destacamos)
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO E DE DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA