PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA ONCOLÓGICA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA COMPROVADA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E  DESPROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de Apelação interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer, reconhecendo a obrigação de custeio de tratamento cirúrgico oncológico e o descumprimento de tutela de urgência. O Apelado, beneficiário do plano, necessitava de cirurgia urgente para retirada de tumor metastático no pescoço, mas a autorização foi indevidamente postergada pela Apelante.

II. Questão em discussão : A controvérsia cinge-se em analisar a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde ao demorar na autorização de procedimento cirúrgico oncológico de caráter urgente, bem como o cabimento de sanção pelo descumprimento da tutela antecipada deferida em primeiro grau.

III. Razões de decidir: A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico de urgência, especialmente em casos oncológicos com risco de agravamento do quadro clínico, equivale à negativa de cobertura, configurando prática abusiva e violação ao dever de boa-fé objetiva que rege os contratos. A obrigação de cobertura para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) é impositiva, não cabendo à operadora questionar o tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. A alegação de que o procedimento ou os materiais não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não serve de fundamento para a recusa, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o caráter exemplificativo de tal lista. Ademais, a Apelante não demonstrou que o procedimento cirúrgico em si estaria fora da cobertura contratual.
6. O cumprimento da obrigação por meio de reembolso posterior não afasta a mora e o descumprimento inicial da ordem liminar, que determinava a autorização e o custeio direto do procedimento em 48 horas. A medida coercitiva (astreintes) tem por finalidade compelir ao cumprimento da obrigação na forma e no tempo determinados, sendo devida em razão da resistência injustificada da Apelante.

IV. Dispositivo e tese: Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade.
Tese de julgamento: "1. A demora excessiva e injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico de urgência, prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato, equivale à negativa de cobertura e configura conduta abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 2. O cumprimento da obrigação de custeio por meio de reembolso posterior ao desembolso pelo consumidor não elide a mora decorrente do descumprimento de decisão liminar que determinava a autorização direta do procedimento, justificando a incidência da multa cominatória (astreintes) fixada."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Súmula nº 608 do STJ; Lei nº 14.454/2022

ACÓRDÃO

 Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8075956-28.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e apelado Giovanni de Siervi.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora. 

                Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face da sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador -BA nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, tombada sob nº 8075956-28.2024.8.05.0001, que julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para: a) Reconhecer a obrigação do réu de custear o tratamento do autor; b) Declarar a satisfação da obrigação de fazer, no curso da ação, cumprida mediante reembolso dos valores despendidos pelo autor; c) Reconhecer o descumprimento da decisão que concedeu a tutela de urgência pela ré, determinando que eventuais consequências pecuniárias decorrentes deste descumprimento sejam apuradas em fase de cumprimento de sentença. Custas e honorários de sucumbência pela requerida, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Juíza de Direito Carla Rodrigues de Araújo. “(ID. 92944881)

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em suma, a ausência de pressuposto fático e jurídico para a conclusão de descumprimento da tutela, argumentando que o reembolso integral dos valores afastaria a mora.

Defende a legalidade de sua conduta, afirmando que agiu de acordo com as diretrizes da ANS e que a negativa se baseou no não enquadramento dos materiais nas Diretrizes de Utilização (DUT). Invoca o princípio do mutualismo e do pacta sunt servanda para justificar a limitação da cobertura, alegando que a imposição de custeio não previsto geraria desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa do Apelado. Por fim, argumenta pela ausência de fundamento para a intervenção do Poder Judiciário no contrato.

Requer: o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais, e afastando qualquer sanção por suposto descumprimento da tutela antecipada.(id. 92944883)

Juntou documentos (ID's 92944883 e 93027225).

Devidamente intimado, o Apelado apresentou contrarrazões , pugnando pela manutenção integral da sentença. Argumenta que o descumprimento da liminar foi flagrante, obrigando-o a custear o tratamento de urgência com recursos próprios, e que a demora na autorização de procedimento oncológico urgente equivale à negativa de cobertura. Refuta a tese de observância das diretrizes da ANS, afirmando que o procedimento cirúrgico possui cobertura obrigatória.(ID 92944886)

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pela não intervenção no feito (ID 93519574).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso preenche os requisitos de admissibilidade.

A controvérsia recursal centra-se na análise da legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ora Apelante, que retardou a autorização para procedimento cirúrgico oncológico de caráter urgente, e no cabimento da sanção imposta em primeiro grau pelo descumprimento da tutela de urgência.

Conforme se extrai dos autos, o Apelado, Sr. Giovanni de Siervi, idoso de 83 anos, foi diagnosticado com tumoração em região cervical direita (CID C77.0/C80/C06), sendo-lhe indicada, com extrema urgência, a realização de procedimento cirúrgico para a retirada de um nódulo metastático (ID's 92944336 e 92944339).

A solicitação para a cirurgia foi submetida à Apelante em 27/05/2024 (ID 92944337), mas permaneceu sem resposta.

Diante da inércia da operadora e da gravidade do quadro, o Apelado ajuizou a presente ação, obtendo, em 11/06/2024, decisão liminar que determinou à Apelante a autorização e o custeio do tratamento no prazo de 48 horas (ID 92944342).

Contudo, a ordem judicial não foi cumprida a tempo. Em razão das fortes dores e da evolução da doença, o Apelado necessitou ser internado de emergência em 18/06/2024, oportunidade em que a cirurgia foi realizada mediante custeio próprio (ID's 92944778 e 92944783).

Posteriormente, a Apelante realizou o reembolso dos valores despendidos, fato reconhecido pelo Apelado nos autos (ID 92944807). A sentença de primeiro grau, reconhecendo a obrigação de custeio e o descumprimento da liminar, julgou a ação procedente (ID 92944880), o que motivou o presente recurso.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo-lhe aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e eventuais cláusulas limitativas de direito devem ser vistas com ressalva, especialmente quando colocam em risco o objeto principal do contrato: a proteção da saúde e da vida.

A conduta da Apelante, ao protelar a análise e autorização de um procedimento cirúrgico oncológico de caráter urgente, configura flagrante abusividade. A jurisprudência pátria é pacífica ao entender que a demora injustificada na autorização de tratamentos urgentes equivale à própria negativa de cobertura.

A saúde do beneficiário não pode ficar à mercê da burocracia da operadora, sobretudo em um cenário de doença grave e progressiva, como a que acometia o Apelado.

A Apelante alega que sua conduta se pautou nas diretrizes da ANS e que os materiais solicitados não se enquadravam nos critérios de utilização. O argumento, todavia, não se sustenta. Primeiro, a obrigação principal era a cobertura da cirurgia oncológica, procedimento indiscutivelmente coberto pelo plano.

A Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Segundo, cabe ao médico assistente, e não à operadora, a decisão sobre qual tratamento ou material é mais adequado ao paciente.

Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 pôs fim à controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo seu caráter exemplificativo. Assim, mesmo que determinado procedimento não conste expressamente na lista, havendo indicação médica justificada e eficácia comprovada, a cobertura é devida.

Os princípios do mutualismo e do pacta sunt servanda, invocados pela Apelante, não são absolutos e devem ser ponderados com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. Não podem servir de escudo para o descumprimento de obrigações contratuais e legais basilares, como a de garantir o tratamento necessário à preservação da vida do segurado.

Por fim, no que tange ao descumprimento da tutela de urgência, a tese da Apelante de que o reembolso posterior sana a mora não merece prosperar. A decisão liminar era clara ao determinar a autorização e o custeio direto do procedimento em 48 horas, o que não ocorreu.

O Apelado foi compelido a arcar com os custos do tratamento em um momento de extrema vulnerabilidade física e emocional.

O reembolso, ainda que integral, não apaga a falha na prestação do serviço nem o descumprimento da ordem judicial. A multa cominatória (astreintes) tem natureza coercitiva, visando garantir a eficácia do comando judicial, e sua incidência é plenamente justificada diante da resistência da Apelante.

O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que, mesmo em caso de cumprimento tardio, a multa fixada é devida pelo período de descumprimento.

Com efeito, a sentença recorrida não merece qualquer reparo, pois analisou corretamente os fatos e aplicou o direito de forma justa, reconhecendo a conduta abusiva da operadora e as consequências de seu inadimplemento.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

Relatora