PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154218-26.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA e outros |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE, THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, BRUNA PIRES VALENTE |
Inicialmente, ambos os recursos manifestam-se como próprios e tempestivos, tendo sido o primeiro devidamente preparado (ID 77722392), enquanto o preparo do segundo é dispensado por força da gratuidade de justiça deferida pelo juízo a quo (ID 77722354), As partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) também afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto, razão pela qual, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.
Sem preliminares, adentra-se ao meritum causae.
Organizando este voto, abordar-se-á neste primeiro momento a Apelação movida pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, cuja controvérsia recursal reside na discussão se procedimento prescrito tem natureza odontológica, ou não, e se seria de cobertura obrigatória pelos planos hospitalares e se o contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 isenta a operadora da cobertura dos procedimentos.
Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de desprovimento do recurso, de fato.
Cediço que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 948.634/RS, que culminou com a edição do Tema nº 123 de Repercussão Geral, firmou entendimento no sentido de que as normas da Lei nº 9.656/98 não têm aplicação retroativa aos contratos anteriores à sua vigência, salvo nos casos em que o segurado optou pela adaptação ao novo regime:
RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. (...) IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.
(STF - RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020)
Contudo, tal entendimento não obsta o reconhecimento da abusividade de cláusulas que impliquem restrição injustificada do direito à saúde e à dignidade do consumidor, conforme orientam as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Nesse mesmo sentido, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular n. 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Ademais, aplica-se ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte aderente, ora Recorrida, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.
No caso em exame, não só restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico (relatório médico no ID 77722340), como também observa-se do documento de ID 77722340 que o plano contratado tem segmentação hospitalar. Assim, especificando a cobertura securitária para os planos com segmentação hospitalares, a Agência Nacional de Saúde Suplementar previu na Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
(...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Extrai-se da prescrição médica presente nos autos (ID 74390641) que os procedimentos cirúrgicos necessários para o tratamento de saúde do autor da ação são: Reconstrução total da mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo (I), Osteotomias alveolos-palatinas (II) e Osteotomia crânio-maxilares complexas (III), sendo que todos eles são litados do Anexo da Resolução como procedimentos cobertos pelos planos de saúde com segmento hospitalar, enquadrando-se como “cirurgias reparadoras e funcionais da face”.
Sintomático disso é que a ANS, na mesma normativa, reiterou que os procedimentos bucomaxilares são de cobertura obrigatória para essa segmentação, o que garante a manutenção do capítulo da sentença que manteve a cobertura securitária dos procedimentos cirúrgicos em questão:
Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
Assim, a negativa de cobertura, afigura-se ilegal, vez que a vedação contratual à realização do internamento, indicado por profissional da área médica afeta o próprio objeto do contrato, que é a manutenção da saúde e da vida do segurado. Nesse contexto, o Código de Defesa do Consumidor impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida da paciente, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado.
Ademais, vale lembrar que somente é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC, o que não ocorreu no presente caso. E, mesmo naquela hipótese, é iterativa a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.
Não se olvida do fato de que há possibilidade de realização de exame indireto por junta médica ou odontológica da Seguradora, assim como fora feito no caso em questão, contudo é de reiterar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente, como se vê em:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADA NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA. PLANO DE SAÚDE PODE ELEGER A DOENÇA, NÃO O TRATAMENTO ADEQUADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTOS DEVEM SER REALIZADOS JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. PRECEDENTE DO TJ/BA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO. DADO PROVIMENTO.
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80623151020238050000, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2024)
Não obstante, não se vislumbra a notificação do cirurgião assistente e da autora para participarem da junta odontológica realizada pela operadora, nos termos do que dispõe a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, o que ratifica que suas conclusões não podem ser utilizadas para justificar a negativa requisição de custeio.
Nessa perspectiva, mesmo que referido procedimento não estive previsto nas normas estabelecidas pela ANS (embora esteja), isso, por si só, não permite que o plano de saúde recuse a cobertura do tratamento pretendido voltado à cura de doença coberta pelo contrato de seguro de saúde.
Outrossim, em que pese o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça tenha firmado o posicionamento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, na ocasião dos Embargos nos REsp 1886929 e 1889704 em junho do corrente ano, tem-se em mente que o entendimento não restou pacificado no âmbito não só da Jurisprudência dos Tribunais Superiores, bem como deste Sodalício, devendo prevalecer o posicionamento jurídico que vem sendo adotado por esta Corte baiana, conforme julgados que seguem:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÁUDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS. DEFERIMENTO. DEMONSTRAÇÃO NO RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. FACULDADE DE USO DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. FIXAÇÃO DE PRAZO DE 10 DIAS PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8024766-97.2022.8.05.0000, Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 19/12/2022)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE EXAME. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. (...). 4. Como se sabe, o colendo Superior Tribunal de Justiça, enfrentando a questão, já pacificou o entendimento na linha de que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), invocado pela agravante, é meramente exemplificativo, não se prestando para justificar a negativa de uma cobertura. 5. Outrossim, cabe somente ao profissional de saúde e não ao plano de saúde - definir qual o procedimento mais adequado a seu paciente, de modo que, conforme acima citado, o Agravado apresentou relatório médico que comprova a necessidade que possui de ser submetido ao procedimento de Sequenciamento de Exoma como sendo de vital importância ao tratamento do agravado.
(TJBA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8036010-23.2022.8.05.0000, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 09/12/2022)
Até mesmo porque o Congresso Nacional editou a Lei n. 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ. A Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS:
Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
Mais uma vez, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, porém não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da área médica que assiste ao paciente. Como se viu, os procedimentos cirúrgicos na inicial mostram-se necessário para que parte autora restabeleça o seu estado de saúde e retome a sua jornada normal de vida, razão pela qual deve ser mantida a cobertura dos procedimentos em questão.
Tudo isso caracteriza a ilegalidade cometida na recusa de cobertura, o que atrai a responsabilidade civil da Operadora do plano pelos danos que o consumidor tenha suportado e, por consequência, o dever de indenizar.
Quanto aos honorários do especialista assistente, restou evidenciado que a operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados com habilitação específica para o procedimento requerido. A negativa de cobertura dos honorários, portanto, desampara o consumidor-beneficiário, uma vez que a escolha do profissional decorreu da ausência de indicação pela própria operadora.
Assim, é legítima a pretensão da segurada quanto ao custeio dos honorários do profissional escolhido; entretanto, tal reembolso deverá observar os limites estabelecidos na tabela contratual, nos termos do que dispõem o contrato e o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, não se podendo exigir o pagamento integral quando o procedimento foi realizado por profissional fora da rede credenciada.
Da mesma forma, no tocante à cobertura dos materiais cirúrgicos, a sentença impugnada (ID 77722380) condicionou a cobertura dos materiais ao seu uso na rede credenciada ou ao reembolso limitado à tabela do plano, caso utilizados materiais de marca específica. Entretanto, o especialista assistente apresentou três opções de marcas, como determina a RN nº 424/2017, cabendo ao plano escolher uma delas, sem imputar qualquer custo adicional à paciente.
Desse modo, é indevida a limitação da cobertura ao reembolso parcial, devendo a operadora custear integralmente os materiais cirúrgicos, desde que estejam dentre as opções previamente indicadas pelo profissional responsável pelo tratamento. Trata-se de medida que assegura tanto a proteção à saúde do paciente quanto o equilíbrio contratual, observadas as balizas fixadas pela regulação do setor suplementar.
Ante o exposto, tem-se que não há quaisquer alegações dentre as razões recursais apresentadas que permitam a reforma da sentença, sendo caso de improvimento da primeira apelação interposta.
Por outro lado, quanto ao recurso interposto pela autora da ação, pleiteando reforma da sentença para a majoração da indenização por dano moral e que o pagamento dos honorários médicos seja feito de forma integral, percebe-se que é caso de seu provimento parcial, apenas para majorar o quantum indenizatório.
Acerca do assunto, sabe-se que o dano moral tem previsão constitucional, nos termos do art. do art. 5º, inc. V e X, da Constituição Federal, do qual derivam as previsões infraconstitucionais delineadas nos arts. 186, 187 e 927, todos do Código Civil Brasileiro.
Ainda, segundo os ensinamentos de Wilson Melo da Silva (O dano moral e sua reparação. Forense: São Paulo, 2016, p. 20), os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“, como ele mesmo exemplifica “danos morais, pois, seriam exemplificada mente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal”.
É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Deve o magistrado levar em conta não só a gravidade da ofensa, mas principalmente a repercussão do dano. A indenização por danos morais deve ser arbitrada com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico das partes e à intensidade do sofrimento causado, de forma a evitar o enriquecimento sem causa do autor e a impunidade do réu.
A despeito do dano reconhecido na sentença impugnada, os fatores levados em conta para o cálculo de sua extensão não foram adequadamente valorados pelo juízo de origem no momento de arbitramento da indenização, de maneira que a majoração se revela como devida.
Em que pese a natureza da quantia arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), tem-se que o valor da reparação não atende de forma satisfatória ao caráter pedagógico e desestimulante da indenização por danos morais, tendo em vista o prolongado sofrimento experimentado pela autora, agravado pelo fato de se tratar de uma paciente idosa e de uma patologia que demandava atenção imediata. A negativa de cobertura não apenas prejudicou a sua saúde física, mas também resultou em um prejuízo emocional significativo, uma vez que ele se viu obrigado a aguardar por um longo período, sem a devida assistência, o que se reflete em um dano moral de considerável monta.
No caso sub occulis, sopesando os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, é possível afirmar que o importe da condenação em danos morais deve ser majorado.
Este Sodalício assim decide, em casos que guardam a mesma ratio decidendi, senão vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DO PRECEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
(TJ-BA - Apelação: 80850991720198050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 24/01/2024)
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE PORTADOR DE GRAVE ALTERAÇÃO ÓSSEA MAXILAR E MANDIBULAR. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. (...) VII - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais. VIII – Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJ-BA - Apelação: 05533477720178050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/06/2024)
Desse modo, pelas razões acima expostas, há que se reformar esse capítulo da sentença para majorar a indenização fixada para R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A segunda questão levantada no recurso adesivo refere-se à extensão do reembolso, isto é, se o pagamento dos honorários médicos deve ser feito de maneira integral ou não.
Por certo que o pagamento dos honorários médicos também está contido na condenação proferida pelo juízo de origem. Entretanto, é preciso observar que tal pagamento deverá observar os limites constantes em tabelas de reembolso do seguro, já que o profissional não faz parte da rede credenciada, não podendo se falar em pagamento integral.
A jurisprudência deste Sodalício e dos demais Tribunais pátrios assim reconhece:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADA NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA . PLANO DE SAÚDE PODE ELEGER A DOENÇA, NÃO O TRATAMENTO ADEQUADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ . DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTOS DEVEM SER REALIZADOS JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL . PRECEDENTE DO TJ/BA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO. DADO PROVIMENTO.
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80623151020238050000, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. ANÁLISE CONJUNTA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MACROADENOMA DE HIPÓFISE. NEGATIVA DE CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ATENDENTE. TÉCNICA MENOS INVASIVA E DANOSA AO PACIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO RECOMENDADO. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE URGÊNCIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE CONSULTAS MÉDICAS PARTICULARES. ESPECIALIDADE COMO COBERTURA CONTRATUAL. CONDIÇÃO EXCLUDENTE DO DIREITO AO REEMBOLSO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE ASPECTO. DANO MORAL PELA RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. (...) Em relação aos honorários do médico não credenciado ao plano de saúde, impõe-se a manutenção da sentença que determinou o reembolso nos limites da tabela, considerando que a cirurgia foi classificada como sendo de urgência, não havendo provas de que havia a possibilidade de realização do procedimento por profissional vinculado, ônus que compete ao plano de saúde.
(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0876379-05.2019.8.15 .2001, Relator.: Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2ª Câmara Cível)
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. HONORÁRIOS MÉDICOS E INSTRUMENTADO. PRESTADORES FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. OBRIGATORIEDADE SEGURO SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. LIMITE DA TABELA. COMPRVAÇÃO SOB PENA DE PAGAR INTEGRALMENTE. RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Incontroversa a cobertura obrigatória da cirurgia de catarata, restringindo-se apenas em elação ao reembolso dos honorários médicos realizado por prestador não credenciado. Ocorre que, no contrato pactuado entre as partes, há cláusula expressa sobre o direito ao reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas quando o segurado optar por não utilizar a rede referenciada, tendo sido estabelecido que, nesse caso, o pagamento será de acordo com o plano contratado e a tabela de referência. Essa previsão contratual é chancelada pela lei e pela jurisprudência, haja vista o disposto no art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e o entendimento manifestado em recentes precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Ressaltando-se ainda que o dever de demonstrar os valores tabelados pertence à operadora, sob pena de, não se desincumbindo satisfatoriamente desse encargo, ser compelida a suportar o reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela demandante. O Presente caso, trata-se de seguro saúde e segundo o STJ, “o reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada.” Recurso provido. Decisão unânime.
(TJ-PE - Apelação Cível: 00161277320238172001, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 18/07/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))
PLANO DE SAÚDE. Negativa de reembolso de honorários médicos para cirurgia bucomaxilofacial. Sentença de improcedência. Pretensão da demandante é, em verdade, ser reembolsada por despesas realizadas com médico eleito. Autora já realizava tratamento com o profissional de forma particular e pretendia que este realizasse a cirurgia. Existência de profissionais na rede credenciada não impede, contudo, o reembolso parcial dos honorários e do gasto com exame médico, em valor equivalente ao que despenderia a ré na rede conveniada. Medida que limita a cobertura ao risco assumido pelo contrato é de conhecimento de ambas as partes, e, de outro lado, evita o enriquecimento sem causa da operadora de plano de saúde, de nada desembolsar com os honorários médicos da cirurgia da segurada. Inocorrência de danos morais indenizáveis em mera negativa de reembolso de despesas já efetuadas. Ação procedente em parte. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1001044-96.2023 .8.26.0142 Colina, Relator.: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 30/01/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024)
Também não merece reparo a sentença no capítulo atinente ao custeio dos materiais, porquanto adotou a exegese correta da normatividade aplicável ao setor da saúde suplementar, especialmente a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Com efeito, o juízo a quo determinou (ID 77722380) que a operadora "cubra os gastos com os materiais necessários para a realização do procedimento, existentes na rede credenciada", e, nos casos de realização fora da rede referenciada e/ou aquisição de materiais de marca específica, condicionou o reembolso aos "valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde", o que se alinha à regulação vigente.
Ressalte-se que, quando o médico assistente indica mais de uma opção de marca, como no caso dos autos, caberá ao plano escolher entre elas, respondendo, entretanto, pelo custeio integral dos materiais, desde que a escolha do paciente recaia sobre uma das marcas previamente listadas pelo profissional habilitado. Trata-se de interpretação que confere efetividade ao art. 2º da RN nº 424/2017, o qual impõe que a indicação de marcas deve ser feita pelo prestador solicitante, e não pela operadora, resguardando-se, assim, o direito do beneficiário à continuidade e adequação terapêutica do tratamento prescrito. Por tal razão, seu provimento alcança apenas a majoração da indenização.
Acrescente-se, ainda, a obrigatoriedade de a operadora aceitar uma das marcas indicadas pelo profissional assistente, desde que observados pressupostos normativos e clínicos. O simples fato de o cirurgião indicar três alternativas de marcas para os materiais necessários ao ato operatório, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, impõe à operadora a obrigação de custear integralmente aquela que vier a ser utilizada, desde que seja uma das opções previamente apresentadas por profissional habilitado, e não se demonstre, de modo inequívoco, a sua inidoneidade técnica, incompatibilidade com a terapêutica proposta ou indisponibilidade comprovada.
A motivação da operadora, caso deseje se insurgir contra a escolha de determinado material, não pode se fundar em critérios econômicos ou administrativos internos, tampouco na mera recusa genérica e imotivada. Conforme se estrai do documento de ID 77722363, a junta médica justifica a recomendação de não custeio pelos seguintes motivos:
“Trata-se de procedimento odontológico sem cobertura obrigatória pelo plano médico. Desta forma, não somos favoráveis aos códigos TUSS e OPME solicitados. Diante da documentação encaminhada para análise não há indicação cirúrgica para realização de todos os procedimentos, desta forma, todos materiais, foram negados tendo visto a negativa dos procedimentos anteriormente citados.”
Ocorre que, como já dito anteriormente, a cobertura dos procedimentos encontra fundamento nos arts. 19 e 22 da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, bem como que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, porém não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da área médica que assiste ao paciente
É imprescindível que haja fundamentação técnico-científica clara, transparente e escrita, além da observância dos direitos de informação, participação e contraditório da parte beneficiária, para assegurar a participação do médico assistente na junta médica ou nas perícias indiretas eventualmente formadas. Ausente tal justificativa técnica e procedimentalmente válida, a negativa de cobertura caracteriza conduta abusiva.
A regulação setorial parte do princípio da confiança no juízo clínico do profissional que acompanha o paciente, juízo este que deve ser presumido legítimo e mais capacitado à indicação da alternativa material mais adequada ao caso concreto. A intervenção da operadora, para que seja juridicamente aceitável, há de ser excepcional, pontual e cientificamente embasada. Do contrário, estar-se-ia usurpando competência técnica própria da especialização bucomaxilofacial e impondo obstáculos indevidos à consecução do tratamento prescrito.
Essa linha interpretativa, aliás, é amplamente adotada pela jurisprudência pátria, reconhecendo que o poder decisório quanto à escolha de materiais médicos é prerrogativa do profissional assistente, e que a recusa imotivada da operadora caracteriza inadimplemento contratual e vulneração ao direito fundamental à saúde do beneficiário, senão vejamos:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de materiais necessários à realização de cirurgia bucomaxilofacial indicada pelo profissional assistente da beneficiária. A negativa de cobertura foi fundamentada na alegação de desnecessidade do material e ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS. 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento autorizado, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) definir se a negativa de cobertura foi abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação aplicável . 3. O plano de saúde deve garantir a cobertura dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico quando este possui expressa previsão no rol da ANS, conforme disposto no art. 12, II, e, da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art . 8º, III.3.1 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já reconheceu, em decisão administrativa, que a negativa de cobertura dos materiais indicados pelo profissional assistente foi indevida, configurando infração à legislação vigente.3 .2 O rol de procedimentos da ANS não tem caráter taxativo absoluto, nos termos da Lei nº 14.454/2022, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia, o que se verifica no caso concreto.3.3 A negativa da operadora não se baseou em justificativa técnico-científica plausível, limitando-se a alegações genéricas e sem apresentação de alternativa viável, contrariando o direito do consumidor à informação adequada e ao tratamento eficaz .3.4 O Código de Defesa do Consumidor ( CDC) veda cláusulas contratuais abusivas que restrinjam direitos essenciais do consumidor, nos termos dos arts. 6º, IV, e 51, IV, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial de que o plano de saúde não pode excluir cobertura de materiais indispensáveis ao tratamento autorizado.4 . Recurso não provido. Teses de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a materiais indispensáveis a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, salvo se houver justificativa técnico-científica plausível para sua exclusão.O rol da ANS não tem caráter taxativo absoluto, sendo possível a cobertura de procedimentos e materiais não listados quando comprovada sua eficácia e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.A negativa imotivada de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente configura prática abusiva, violando o direito à saúde e a boa-fé contratual . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art . 12, II, e; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 8º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n . 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. em 8 .6.2022; TJSC, Apelação n. 0029545-75.2011 .8.24.0038, Rel. Des . Luiz Cézar Medeiros, Quinta Câmara de Direito Civil, j. em 30.5.2023; TJSP, Apelação Cível n . 1015945-33.2023.8.26 .0348, Rel.ª Des.ª Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. em 19 .12.2024. (TJSC, Apelação n. 5018296-53 .2022.8.24.0039, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel . Erica Lourenco de Lima Ferreira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 13-02-2025).
(TJ-SC - Apelação: 50182965320228240039, Relator.: Erica Lourenco de Lima Ferreira, Data de Julgamento: 13/02/2025, Quarta Câmara de Direito Civil)
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, BEM COMO CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA, apenas para majorar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença incólume nos seus demais termos e fundamentos.
Quanto à regra do art. 85, parágrafo 11 do CPC/15, majoro os honorários advocatícios devidos pela Empresa-Requerida em 2% (dois por cento).
Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data conforme lançado no sistema.
PRESIDENTE
ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Juiz Substituto de 2º Grau - Relator