PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007729-78.2024.8.05.0229 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE |
| Advogado(s): CAMILLA RIBEIRO BECKER, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, MARIANA COUTINHO MACHADO DOS SANTOS |
| APELADO: JOSE MANOEL DOURADO BASTOS CARDOSO |
| Advogado(s): SAMUEL DE JESUS BARBOSA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento do preparo constantes nos ID’s 94807962 e 94807963.
II – CORRETA MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EMERGENCIAL COMPROVADA NOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS.
Cinge-se a controvérsia no exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência.
Saliente-se, de início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE não têm natureza consumerista, como se observa a seguir:
2. A orientação deste Tribunal Superior, firmada na Súmula 608/STJ, manifesta-se no sentido de que aos contratos de planos de saúde não inclusos em sistema de autogestão aplicam-se as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.(AgInt no AREsp 1885409/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022)
Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas. Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos e das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.
Conforme detalhado no Relatório Médico anexado ao ID 94807292, o Apelado deu entrada em serviço de emergência hospitalar com quadro de encefalite límbica autoimune, apresentando sintomas neurológicos graves como desorientação, amnésia, agressividade e confusão mental.
O médico que o assistiu, Dr. Kauai Costa (CRM nº 38.592), foi categórico ao prescrever a internação imediata em UTI para "vigilância e manejo intensivo do quadro neurológico", evidenciando a gravidade e o risco iminente associados à condição.
A própria Apelante, em suas peças processuais, não contestou a veracidade do diagnóstico ou a necessidade médica da internação em UTI. Sua defesa se restringiu ao campo estritamente contratual e regulatório da carência.
Assim, não remanescem dúvidas de que o procedimento pleiteado pelo segurado não era eletivo ou programável, mas sim uma medida terapêutica de emergência, indispensável para evitar "lesões irreparáveis" ou o "risco imediato de vida", nos exatos termos definidos em lei.
Com relação à obrigatoriedade de cobertura, a Apelante fundamentou sua recusa no período de carência contratual previsto no Regulamento do Plano GEAP Saúde Vida (ID 94807925), que, em seu artigo 58, estabelece os prazos de carência, e em seu artigo 74, dispõe sobre a cobertura em situações de urgência e emergência durante esse período, limitando-a a 12 horas de atendimento.
A Operadora de Saúde ainda argumentou que tal disposição estaria em conformidade com a Resolução CONSU nº 13/1998. Todavia, essa interpretação não se sustenta diante da clareza da Lei nº 9.656/98.
O legislador, ao tratar das carências contratuais, estabeleceu uma exceção fundamental para proteger a vida e a saúde dos beneficiários em momentos de crise ao dispôr que, em situações de emergência, como o caso dos autos, o lapso temporal de carência contratual é reduzido para 24 (vinte e quatro) horas, a teor do que dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 (Legislação regente dos Planos de Saúde), a saber:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1ºdo art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
V - quando fixar períodos de carência:
a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Destacou-se)
De igual sorte, o art. 35-C da referida legislação prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, isto é, nas situações que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, in verbis:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (destacamos).
Nesta seara, o magistrado a quo corretamente pontuou que:
“O argumento da Ré de que a carência contratual e as disposições da Resolução CONSU nº 13/1998 limitariam a cobertura ambulatorial a 12 horas, cessando sua responsabilidade após esse período, não se sustenta diante do caráter emergencial da situação e da finalidade do contrato de saúde.
Ademais, prevê a Súmula n. 597 so STJ que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
A Ré, ao negar a cobertura integral, agiu em desacordo com a legislação e com a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, que é garantir o amparo ao beneficiário em momentos de grave risco à sua integridade. A argumentação sobre o mutualismo e a necessidade de equilíbrio financeiro, embora relevantes em abstrato, não pode justificar a recusa de atendimento emergencial que coloque em risco iminente a vida do segurado. A função social do contrato e o direito fundamental à saúde impõem que, em tais circunstâncias, a cobertura seja garantida”. (Excerto extraído da sentença de ID 94807959 – destacamos).
No caso dos autos, a adesão do Apelado ao plano ocorreu em 24 de julho de 2024 (ID 94807933) e o atendimento emergencial em 10 de agosto de 2024 (ID 94807292), ou seja, muito depois de decorrido o prazo legal mínimo.
A tese da Apelante, de que a cobertura se limitaria a 12 horas de atendimento ambulatorial, esvazia completamente o comando legal. Uma norma regulamentar, como a Resolução CONSU nº 13/1998, ou uma cláusula de regulamento de plano de saúde não podem se sobrepor a uma lei federal para restringir um direito por ela assegurado de forma expressa.
A lei não impõe limitação de tempo ou de complexidade para o atendimento de emergência que demande internação. Limitar a cobertura a 12 horas, quando a própria condição do paciente exige internação prolongada em UTI, equivale, na prática, a negar a cobertura, violando frontalmente o artigo 35-C.
A abusividade de tal limitação é matéria pacificada no Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 597, aplicável por analogia à situação, ainda que não se trate de relação de consumo, por consagrar a interpretação teleológica da Lei nº 9.656/98:
Súmula 597, STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.
A referida Súmula consolida o entendimento de que a proteção à vida em situações de emergência prevalece sobre as cláusulas contratuais de carência, após o prazo mínimo de 24 horas.
Adicionalmente, como já mencionado, o contrato deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). A conduta da Apelante, ao se apegar a uma interpretação restritiva e formalista de uma cláusula para negar um tratamento vital, viola o dever de lealdade e proteção que se espera de uma operadora de saúde.
A finalidade precípua de um contrato desta natureza é justamente oferecer segurança e amparo em momentos de vulnerabilidade. Negar essa proteção na situação de maior necessidade do beneficiário frustra a própria essência do contrato, configurando um comportamento contraditório e contrário à boa-fé.
Não há dúvidas de que o caso em análise se enquadra na hipótese de atendimento emergencial, sendo, portanto, obrigatório o seu custeio pelo plano de saúde. Este, inclusive, é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, a seguir ilustrado:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1832535 SP 2019/0245016-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2022 - destacamos)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019 - destacamos)
Nesse mesmo sentido, os seguintes arestos, oriundos do TJBA:
ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL. NEGATIVA. PRAZO DE CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA O CARÁTER DE URGÊNCIA. RESTRIÇÃO CONTRATUAL INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. APLICAÇÃO DO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INSOLVÊNCIA CIVIL DA DEVEDORA. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO QUE SE DARÁ EM CONCURSO DE CREDOR. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. O art. 12 da Lei nº 9.656 /1998, prescreve que, nos atendimentos de urgência/emergência, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelas operadoras de plano de saúde é de 24 horas, de modo que, havendo laudo médico atestando o caráter de urgência da internação do paciente, não há de se observar o prazo de carência contratual, mas aquele previsto no dispositivo legal mencionado. 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Inteligência da Súmula 597 do STJ. 3. A circunstância do Apelante estar em procedimento de insolvência civil não lhe serve como escusa ao cumprimento da obrigação devida, havendo apenas de se dar a execução desta por concurso universal dos seus credores, nos moldes do art. 1.052 do CPC. Recurso improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº. 0311543-26.2011.8.05.0001 em que figura como apelante UNIMED SALVADOR COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EM LIQUIDACAO EXTRA JUDICIAL e apelado E. S. N. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia pelo NEGAR PROVIMENTO ao apelo, e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.
(TJ-BA - APL: 03115432620118050001 2ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/12/2022 – destacamos).
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA, EXAMES E PROCEDIMENTOS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS. DESCABIMENTO. ENTENDIMENTO SUMULADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTEPROVIDA. 1. É obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de emergência. Por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Inteligência dos arts. 12, V, c, e 35-C, da Lei nº 9.656/98, devendo, por conseguinte, arcar o plano de saúde com todos com os custos despendidos com a internação nestas condições. 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597 do STJ. 3. A negativa de cobertura contratual em face de pessoa portadora de neoplasia maligna de mama configura dano moral indenizável, uma vez que o tratamento está intrinsecamente relacionado à dignidade da paciente. Quantum indenizatório alterado em razão da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes desta Corte de Justiça. 4. Recurso parcialmente provido, mantendo-se a declaração de abusividade da cláusula de carência, mas reduzindo-se a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIAMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8040851-63.2019.8.05.0001, em que figura como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e como Apelada ALESSANDRA ARAÚJO DE JESUS ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto da Relatora:
(TJ-BA - APL: 80408516320198050001 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ANA CONCEICAO BARBUDA SANCHES GUIMARAES FERREIRA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021 – destacamos).
EMENTA Apelação Cível. Seguro de saúde. Negativa de Internamento com urgência em UTI - Unidade de Tratamento Intensiva para tratamento de Tromboembolismo Pulmonar, Cid 126.9, sob a justificativa de ainda estar a segurada no período de carência. Sentença que julgou procedente o pedido, para determinar que o Plano de Saúde Apelante arque com todas as despesas do tratamento delineado na exordial em virtude da abusividade da aplicação interpretativa arbitrária de aplicação de cláusula contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias, para procedimento de urgência e emergência, e ainda condenou em danos morais na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais). O quadro de saúde apresentado pela Apelada quando solicitou atendimento justifica a internação médica de urgência em UTI conforme relatório médico de fl.14. E nos casos de urgência ou emergência de qualquer doença inclusive as preexistentes o atendimento deverá ser obrigatoriamente assegurado pelo seguro saúde ao paciente, mesmo durante o período de carência, como bem acentuou o Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR no julgamento do Recurso Especial nº 466667, "é lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (STJ - REsp 466667 / SP. Relator: Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR. DJ 17/12/2007 p. 174). Quanto aos danos morais, são devidos, pois, como bem ressaltou a Ministra NANCY ANDRIGH, no julgamento do Recurso Especial nº 657.171, "(...) tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica - Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp nº 657.717/RJ, rel. Min. NANCY ANDRIGHI, DJ de 12.12.2005). O quantum indenizatório foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), estando de acordo com a razoabilidade e a proporcionalidade. Sentença mantida. Apelação Cível Improvida.
(TJ-BA - APL: 05040564020198050001, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2020 – destacamos).
Em face do exposto, afigura-se correto o entendimento do magistrado a quo, não havendo o que se reformar na sentença recorrida.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Sala de Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA