PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária do PLANSERV em face de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial, negando a condenação por danos morais e fixando os honorários advocatícios por equidade, com reconhecimento de sucumbência recíproca. A autora alegou que a recusa do plano de saúde estadual em autorizar o procedimento gerou-lhe sofrimento passível de indenização, insurgindo-se também contra a forma de fixação dos honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve ilegalidade na recusa do PLANSERV em autorizar a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofacial; (ii) analisar se a recusa justifica a condenação por danos morais; (iii) definir se é cabível a fixação dos honorários advocatícios por equidade, à luz do valor da causa e do proveito econômico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O PLANSERV, embora entidade de autogestão e não sujeita diretamente ao CDC, deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e direito à saúde (CF, art. 196), o que impõe a cobertura de procedimentos essenciais à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário.

2. A cirurgia bucomaxilofacial pleiteada possui natureza médico-hospitalar e se justifica por relatórios médicos que demonstram grave comprometimento funcional da maxila e mandíbula, com impacto direto em funções vitais. A recusa parcial baseada em caráter supostamente odontológico não encontra amparo nem mesmo nas orientações administrativas do próprio plano, que preveem a cobertura do procedimento.

3. A recusa administrativa inicial, embora indevida, não configura, por si só, abalo psicológico relevante a ensejar reparação moral, ausente nos autos prova de dano concreto, nos termos da jurisprudência do STJ que exige demonstração de sofrimento relevante para configuração do dano extrapatrimonial (STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP).

4. A ausência de prova quanto a conduta dolosa ou gravemente negligente do plano, aliada à adoção de medidas para cumprimento da decisão judicial e à existência de entraves alheios à vontade do PLANSERV, impede o reconhecimento de violação aos direitos da personalidade.

5. A fixação dos honorários por equidade é incabível quando o valor da causa (R$ 87.000,00) e o proveito econômico são expressivos, conforme o Tema 1076 do STJ, devendo a verba ser arbitrada entre os percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC, observando-se a sucumbência recíproca.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. Entidade de autogestão em saúde deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da boa-fé e do direito à saúde, ainda que não sujeita diretamente ao CDC.

2. A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, com respaldo em parecer administrativo e posterior cumprimento da ordem judicial, não configura dano moral na ausência de demonstração de abalo relevante.

3. A fixação de honorários por equidade é incabível quando presentes valor da causa e proveito econômico elevados, devendo observar os percentuais legais sobre o valor a ser apurado em liquidação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 86.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.02.2025, DJEN 21.02.2025; STJ, AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.03.2020, DJe 25.03.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8007109-71.2024.8.05.0001, originária da Comarca de Salvador – BA, apelante NIVALDA LESSA OLIVEIRA e apelado ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora.

I

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento parcial ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 16 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

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  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível, interposta por NIVALDA LESSA OLIVEIRA em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada e Indenização por Danos Morais, tombada sob o nº 8007109-71.2024.8.05.0001, oriunda da 8ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA, nos seguintes termos:

“[...] julgo parcialmente procedente o pedido, para determinar que o PLANSERV autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários, em hospital credenciado, nos moldes do relatório médico acostado, indeferindo, contudo, a pretensão de indenização por danos morais, por ausência de comprovação de abalo psíquico ou lesão extrapatrimonial, bem como fixando honorários advocatícios, por equidade, no valor de R$ 3.000,00 para cada parte, em razão da sucumbência recíproca(…) Pedro Rogério Castro Godinho - Juiz de Direito” (ID.85655054).

A parte apelante alega, em síntese, que a negativa do plano de saúde para cobertura dos procedimentos indicados configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de abalo psíquico adicional, por tratar-se de recusa abusiva em situação de urgência. Sustenta, ainda, que a fixação de honorários advocatícios por equidade ofende o art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC e o Tema 1076 do STJ, pois há proveito econômico mensurável, além de inexistir sucumbência recíproca a justificar a condenação mútua.

Requer: “ (…) se digne em dar provimento à presente Apelação, de modo a reformar a sentença, nos aspectos acima apontados, por ser medida de DIREITO e JUSTIÇA! “(ID. 85655058)

Sem contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo total provimento da Apelação (ID. 86755346).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

Relatora.

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade da Apelação.

O cerne recursal versa sobre a recusa de cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial pelo PLANSERV, bem como na ausência de condenação por danos morais e fixação dos honorários advocatícios por equidade, com reconhecimento de sucumbência recíproca.

Inicialmente, registra-se que o PLANSERV, entidade de autogestão, embora excluída da incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, deve se submeter aos princípios constitucionais da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, este último com eficácia plena e aplicabilidade imediata (CF, art. 196).

In casu, tem-se que a parte apelante necessita ser submetida a procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais. Os relatórios médicos e os exames de imagem (ID’s 85653865, 85655018 e 85655019) atestam a gravidade do quadro clínico, caracterizado por atrofia alveolar severa da maxila, extrusão mandibular e outras condições que comprometem funções vitais como mastigação, deglutição e fonação, além de causar dores intensas.

Outrossim, a recusa inicial do Planserv em autorizar integralmente o tratamento, sob a alegação de que a cirurgia teria caráter odontológico e que alguns materiais não seriam cobertos (ID 85655020), não se sustenta diante do arcabouço normativo e do entendimento consolidado. O próprio Planserv, por meio da Orientação de Serviço nº 02/2018 (atualizada para OS nº 01/2022), reconhece a cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais. Acrescenta-se ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê a cobertura obrigatória de procedimentos como "Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo" (TUSS 3020-8114) e "Osteotomias Alvéolo-Palatinas" (TUSS 3020-8033) para planos com segmentação hospitalar, conforme comprovado nos autos (ID 85655021, ID 85655022).

De referência ao pagamento de indenização a título de danos morais, este não encontra amparo legal.

A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e o Planserv não se equipara àquela existente entre um consumidor e uma operadora de plano de saúde comercial. Deste modo, para que se configure o dever de indenizar, é imprescindível a demonstração de que a conduta do plano de saúde extrapolou o mero descumprimento contratual ou o simples aborrecimento, causando um efetivo e grave abalo psicológico, sofrimento ou constrangimento que atinja a dignidade da pessoa humana de forma relevante.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica.

Vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO . PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO DECENAL. SÚMULA 83/STJ . CARÊNCIA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Corte Especial do STJ, no julgamento dos EREsp 1 .281.594/SP, concluiu que, nas pretensões relacionadas à responsabilidade contratual (como é o caso), aplica-se a regra geral (art. 205 do CC/2002), que prevê dez anos de prazo prescricional. 2 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019) . 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838 .679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ. 4 . Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2746657 SP 2024/0348103-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/02/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 21/02/2025)”.

Deste modo, a negativa de cobertura securitária, fundada na interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura violação aos direitos da personalidade, inserindo-se nos dissabores inerentes às relações contratuais. A caracterização de dano moral exige a comprovação de circunstância adicional apta a gerar prejuízo indenizável, o que não se verifica no caso dos autos.

Com bem consignado na sentença, a parte apelante não informa qual atitude da apelada lhe provocou lesões aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos, bem como não acostou provas a fim de corroborar o seu pedido. A negativa de realização do procedimento cirúrgico fora lastreada no parecer do Planserv (ID 85655020) que discordou tanto da cobertura para o procedimento bucomaxilofacial, quanto dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião que acompanha a apelante, sendo que a discordância quanto aos materiais também foi acompanhada pelo NATJUS, inclusive questionando o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a recorrente, in verbis:  

“[...]P.S. Sobre a pertinência técnica do caso, apesar da liminar já estar em vigor, apesar de estar a destempo essas considerações, fatos novos relacionados especificamente a técnica proposta nesse caso merecem uma atenção especial que gostaríamos de chamar a atenção do juízo numa tréplica se for possível;

1) A falta do orçamento da empresa CPMH, fornecedora da placa customizada que vai apoiar as futuras próteses sobre implantes. Novas informações de caráter informal, sugerem custos elevadíssimos para o plano de saúde num material que ainda possui fraca evidência científica suporte. Caso o juízo deseje rever a pertinência técnica, estaremos a disposição. Reiteramos que os novas informações relevantes só chegaram ao nosso conhecimento a pouquíssimo tempo, o que nos faz reavaliar posições anteriores em prol do benefício do paciente e equilíbrio financeiro do plano de saúde;

2) Existem outras alternativas com implantes osseo integrados tradicionais que podem ser indicados neste caso; […]” (ID 85655034).

Destaca-se que após a concessão da tutela de urgência, o Planserv adotou providências para cumprir a ordem judicial, com a autorização da cirurgia e o depósito dos honorários médicos (ID’s 85655043 e 85655042). Os entraves posteriores ao agendamento do procedimento, decorrentes da recusa do Hospital Português (ID 85655045) ou da própria Autora em aceitar o Hospital de Brotas (ID’s 85655059, 85655060 e 85655086), embora tenham causado atraso e frustração, não podem ser atribuídos integralmente ao Planserv como conduta dolosa ou gravemente negligente.

A condição de idosa e debilitada da Autora, embora relevante, não afasta a necessidade de comprovação do dano moral efetivo, sobretudo quando o plano de saúde, após a intervenção judicial, buscou viabilizar o tratamento. Assim, apesar da indevida recusa administrativa inicial e das dificuldades no cumprimento da tutela, não há nos autos elementos que demonstrem dano moral além dos meros aborrecimentos inerentes à controvérsia, inviabilizando a condenação do Estado da Bahia.

No tocante a insurgência contra a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência pela sentença em R$ 3.000,00, por equidade, e a condenação recíproca, assiste razão à recorrente. Mantido o indeferimento do pedido de danos morais, não há sucumbência mínima, pois houve êxito na obrigação de fazer, com proveito econômico mensurável, e insucesso no pedido indenizatório, configurando sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC.

À luz do Tema 1076 do STJ, é incabível a fixação de honorários por equidade, uma vez que o valor da causa (R$ 87.000,00 – ID 85653856) e o proveito econômico obtido são expressivos.

A sentença deve ser reformada para que os honorários advocatícios sejam fixados em percentual, nos termos dos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC, calculados sobre o valor da condenação ou do proveito econômico, a ser apurado em liquidação, observada a sucumbência recíproca, na proporção de 70% (setenta por cento) para o recorrido e 30%(trinta por cento) para a apelante, ficando suspensa a exigibilidade da verba desta última em razão da gratuidade da justiça.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto por NIVALDA LESSA OLIVEIRA, reformando a sentença apenas no tocante a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, para que sejam arbitrados com base nos §§ 2º e 3º do art. 85 do Código de Processo Civil, sobre o proveito econômico obtido por cada parte, a ser fixado em fase de liquidação de sentença, reconhecendo-se a sucumbência recíproca e a possibilidade de compensação, nos termos do art. 86 do CPC.

Transitada em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador (BA),

DESA. MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA