PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8127217-66.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: THALITA NOGUEIRA DE OLIVEIRA e outros |
| Advogado(s): DULCE BASTOS SALLES, NOELIA BRIGE ELLERY |
mk3
Os presentes recursos visam à reforma da sentença que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, julgou procedente os pedidos constantes da inicial, condenando a Ré a proceder a cobertura integral do exame discriminado na exordial; bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
Em suas razões, a Ré alega a inexistência de previsão contratual para o cobertura do exame requerido, razão pela qual não poderia ser obrigada a oferecê-lo à Autora, o que ameaçaria o próprio equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Sem razão, explico.
De início, importa destacar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores. Isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a apelante amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo.
Já os associados, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.
Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris: "Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,salvo os administrados por entidades de autogestão.".
O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores, a proteção contratual prevista em seu artigo 47, que assim dispõe: “Art. 47: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
De acordo com tal dispositivo legal, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.
Infere-se dos autos, que a parte autora é segurada do plano de saúde operado pela acionada, mantendo-se adimplente com a sua obrigação contratual e que o médico especializado que a acompanha, prescreveu o exame indicado, negado pela operadora.
Cabe, salientar, que diante da realidade do consumo de planos de saúde, as avenças pactuadas entre particulares não podem ser acolhidas de forma inexorável, principalmente quando a manifestação de vontade das partes, gênese das obrigações, não é dotada de inabalável plenitude.
Observa-se a desproporção quando, diante de um consumidor em particular ergue-se a magnitude das Seguradoras de Plano de Saúde, não restando ao indivíduo qualquer alternativa se não o aceite de todas as cláusulas presentes na avença em franca mitigação da autonomia da vontade.
Sua expectativa consiste em obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à sua saúde, sobretudo em situações de urgência e iminente risco de vida, não possuindo, todavia, o conhecimento técnico necessário para discernir se esse ou aquele procedimento incluído no plano será suficiente para o alcance de seu objetivo, que consiste, justamente, na cura, prevenção e controle de doenças.
Ora, ao meu sentir, seria um contrassenso admitir que a cura de patologia coberta pelo plano de saúde fosse impedida por cláusula limitativa que não custeia a utilização de todas as alternativas possíveis para o alcance daquele fim.
Não se pode olvidar que o contrato de plano de saúde é um contrato de trato sucessivo, cuja finalidade é proteger a vida humana, não podendo os lucros visados pelas seguradoras em seu ramo de atividades suplantarem este bem jurídico.
Conforme noticiado nos fólios, a medica da autora, diante da suspeita clínica, de Síndrome de Ehlers-Danlos, requisitou o exame “GENÉTICO PARA DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO (EHLERS-DANLOS)” com o objetivo de confirmar o diagnóstico e possibilitar melhor direcionamento terapêutico, especialmente quanto à dosagem medicamentosa, sendo necessário a realização do procedimento requerido para melhor tratamento.
Assim, os médicos entenderam que a apelada deveria ser submetida ao exame solicitado.
No entanto, o plano de saúde negou o custeio do procedimento sob o fundamento de ausência de previsão do procedimento indicado no rol da ANS.
Ora, clarividente, pelos documentos encartados aos autos, que a apelada necessita do tratamento/exame requerido pelos médicos, mostrando-se, nos termos do art. 51, I, II e IV, parágrafo primeiro do CDC, abusiva e ilegal a conduta da operadora ao recusar o atendimento solicitado, ferindo a boa-fé objetiva.
Desta forma, estreme de dúvidas que, ainda que fosse comprovada a existência de cláusula contratual afastando a previsão suscitada, o exame requerido, revelou-se o procedimento correto a ser adotado, não podendo a operadora eximir-se de sua responsabilidade.
Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o(a) paciente, consumidor(a) do plano de saúde, ser impedido(a) de receber tratamento com o método mais moderna do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
Em outra vertente, sendo o contrato de plano de saúde firmado com a finalidade de se obter amparo geral de assistência médica e hospitalar a riscos futuros à saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida, é de se reputar como abusivas e, nesse sentido nulas, as cláusulas que frustram a própria natureza do contrato.
É o que se dessume do art.51, § 1º, II, do CDC:
Art. 51 do CDC. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
Sobre a matéria, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer ministra preciosa lição anotando que:
"Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor” (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).
Na esteira desse entendimento, colaciono o seguinte julgado:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4 . É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato . Precedentes. 5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido. (AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 12/02/2020). Grifei.
Desta forma, conclui-se que o tratamento e demais procedimentos necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pela autora, bem como à sua sobrevivência, quando recusada impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pela operadora de plano de saúde, ainda que o contrato previsse expressamente a exclusão da cobertura.
Destaque-se, ainda, que foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Por fim, o dano moral restou configurado na medida em que, em decorrência da conduta do apelante, que negou o tratamento solicitado pelo médico do apelado, o paciente foi exposto a transtornos muito superiores àqueles inerentes ao cotidiano, sendo aplicável o entendimento contido no enunciado 339 da súmula deste Tribunal de Justiça, in verbis: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.
Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in ré ipsa .
Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo(a) segurado(a) é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).
No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada a urgência do tratamento, em face do quadro médico do apelado e da negativa de fornecimento dos materiais para realização do procedimento cirúrgico.
Portanto, o autor tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.
Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)
Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a Segurada/Autora, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de fornecer o exame requerido, conforme recomendação da equipe médica que até então a assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva.
O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.
Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório arbitrado na sentença, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende ao quanto acima exposto, devendo ser mantido, desde que em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos acima expostos.
Majoro o valor dos honorários advocatícios para 20%( vinte por cento) sobre o valor da condenação na forma do artigo 85, §2º, 11, do CPC.
Salvador/BA, 25 de novembro de 2025.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator